Взаимосвязь психологических особенностей больного с течением заболеваний сердца на примере фибрилляции предсердий

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В АРИТМОЛОГИИ (НА МОДЕЛИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ)

Усиление интеграционных процессов в науках о человеке является общепризнанной тенденцией, которая находит свое отражение как на теоретико-методологическом уровне, так и на уровне практических исследований.

Прежде всего, качество жизни, являющееся мерой благополучия человека (здорового и больного), признается сегодня профессиональным сообществом как один из основных критериев эффективности медицинских вмешательств. Такой статус качества жизни при всей проблематичности его «измерения» отражает важную тенденцию возрастания внимания к личности больного, его переживаниям, повседневным заботам, актуальным потребностям и ценностям.

Кроме того, интерес к качеству жизни, субъективной картине болезни пациента можно рассматривать как попытку преодоления возрастающего отчуждения от пациента, которое является обратной стороной расширяющихся технологических возможностей и потенциальных границ вмешательства медицины.

С другой стороны, сближению позиций соматически ориентированных врачей и специалистов в сфере психического здоровья способствует осознание пределов эффективности классических методов лечения, очевидной и эмпирически подтвержденной зависимости характера течения и исхода заболевания от психического состояния и личностных особенностей пациента.

Взаимосвязь сердечно-сосудистой системы и эмоционального реагирования

Не будет преувеличением сказать, что к настоящему времени накоплен весьма обширный эмпирический материал, характеризующий сложные психосоматические и соматопсихические соотношения практически при всех известных видах соматической патологии. Наибольший удельный вес в этих исследованиях занимают работы, посвященные заболеваниям сердца.

Это связано прежде всего с социальной значимостью, традиционно высокой распространенностью и жизнеугрожающим характером большинства кардиологических расстройств. Кроме того, заболевания сердца являются одной из наиболее иллюстративных моделей сложных психосоматических-соматопсихических взаимовлияний, что обусловлено очевидной вовлеченностью сердечно-сосудистой системы в процесс эмоционального реагирования человека.

Традиционно внимание специалистов в области психокардиологии сосредоточено на больных с ишемической болезнью сердца, относительно недавно в медицине стали оформляться новые области исследования, выдвигающие на первый план психологические особенности и трудности больных с другими формами патологии сердца. Среди них важное место занимают аритмии и, в частности, наиболее распространенная форма нарушения ритма сердца – фибрилляция предсердий (ФП).

Влияние фибрилляции предсердий как заболевания на жизненную ситуацию человека

Как известно, ФП является наджелудочковой формой тахиаритмии, характеризуется наличием некоординированности возбуждения предсердий и нарушения их механической функции.

ФП выявляется у 1% взрослого населения, предрасполагает к развитию сердечной недостаточности, является одной из наиболее частых причин инвалидизирующих церебральных тромбоэмболий и повторных госпитализаций.

Сама специфика болезни (клинические проявления, последствия, характер лечения) определяет ее существенное влияние на актуальную жизненную ситуацию и систему личностных отношений больного, что связано со следующими обстоятельствами:

• Страдает жизненно важный орган (сердце), что в значительной мере определяет личностную реакцию на болезнь.
• ФП в большинстве случаев развивается на фоне других соматических заболеваний, отягощая их течение.
• Болезнь существенно ограничивает функциональные возможности пациента.
• При пароксизмальной форме приступы аритмии для большинства пациентов труднопрогнозируемы, что приводит к развитию тревожного ожидания или чувства беспомощности.
• Постоянная (персистирующая) ФП сопровождается болезненным переживанием неестественности ритма сердца, его «чуждости».
• Существует риск инвалидизирующих осложнений заболевания.
• Ряд диагностических процедур и большинство методов немедикаментозного лечения при ФП носит стрессогенный характер.
• Лекарственная терапия доступными сегодня препаратами обладает сравнительно низкой эффективностью и снижает частоту и длительность пароксизмов аритмии только у 40% пациентов.
• Хирургическое и интервенционное лечение (катетерная аблация) ФП позволяет добиться полного устранения симптоматичных нарушений ритма не у всех пациентов (по разным данным, от 28% до 85,3% при катамнезе 1 год).
• Церебральные осложнения ФП (как острые, так и хронические) могут оказывать значимое влияние на психическую деятельность и функциональные возможности больного.

Таким образом, фибрилляция предсердий, являясь патологическим состоянием и одновременно психотравмирующим обстоятельством, может приводить к существенному снижению качества жизни пациента.

Влияние психологических особенностей на риск развития заболевания

Вместе с тем следует отметить и другой аспект взаимосвязи соматического и психического при ФП: потенциальное влияние психологических особенностей человека на риск развития, характер течения нарушения сердечного ритма и медицинский прогноз. Такое влияние может быть как непосредственным (связанным с биохимическими, нейроэндокринными изменениями при неблагоприятных эмоциональных состояниях), так и опосредованным поведением пациента.

Разграничить влияние психологических характеристик пациента на соматическое состояние и влияние соматического статуса на психическое состояние и личность чрезвычайно затруднительно, а при уже развившемся заболевании фактически невозможно.

Психосоматические-соматопсихические связи образуют «порочный круг»: психологические и психопатологические предпосылки ФП могут не только повышать риск её развития, но и неблагоприятно влиять на её течение; в свою очередь, неблагоприятное течение фибрилляции предсердий может создавать условия для развития психических расстройств и психологических трудностей, еще более ухудшающих медицинский прогноз.

Безусловно, каждый конкретный пациент с ФП обладает своими уникальными психологическими и соматическими характеристиками, имеет свою, особую, историю развития заболевания, формирования и поддержания психосоматических-соматопсихических зависимостей.

Вместе с тем знание общих тенденций и характерных сочетаний соматических и психических нарушений при ФП позволяет определить наиболее перспективные направления психологического сопровождения диагностического и лечебно-восстановительного процесса, повысить эффективность взаимодействия врачей-аритмологов и специалистов в области психического здоровья с целью улучшений качества жизни и медицинского прогноза больных.

Доступные к настоящему времени данные исследований по указанной проблеме могут быть систематизированы следующим образом:

• психологические факторы риска развития ФП;
• психологические факторы риска пароксизмов и рецидива ФП;
• психический статус (психические расстройства и нарушения психической адаптации) больных при ФП;
• отношение к заболеванию и лечению и качество жизни больных ФП.

Психологические факторы риска развития фибрилляции предсердий

Следует отметить, что поиск психологических причин и условий развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая нарушения ритма сердца, – область исследований, имеющая весьма глубокие корни, ведущей начало от работ З.Фрейда. В частности, еще Франц Александер в своем классическом труде 1950 г. «Психосоматическая медицина: принципы и практическое применение» («Psychosomatic medicine: its principles and applications»), рассматривая психогенез аритмий, писал: «Говоря о специфичности эмоциональных факторов, можно сказать, что хроническая беспредметная тревога и подавляемые агрессивные импульсы являются важными эмоциональными факторами при таких расстройствах. Агрессивность стимулирует тревогу, которая, образуя типичный невротический порочный круг, в свою очередь, усиливает агрессивность».

На подверженность больных аритмиями тревожным состояниям, гневу и депрессии указывается и в первых систематичных психосоматически ориентированных исследованиях данной категории больных.

В дальнейшем развитии данной области исследований значительную роль сыграли разработки американских кардиологов M.Friedman и R.Rosenman. В 1960-е годы ими был выделен и описан паттерн поведения, независимо от других известных фактов риска повышающий вероятность развития ишемической болезни сердца, – так называемый поведенческий тип А («коронарный тип»), характеризующийся разнообразными проявлениями:

• амбициозности,
• соревновательности,
• нетерпеливости,
• сверхвовлеченности в работу (или другую деятельность),
• агрессивности,
• стремления к доминированию.

В дальнейшем в его структуре был выделен психологический конструкт враждебности, которая рассматривается как комплекс устойчивых антагонистических установок по отношению к окружающим.

В исследованиях было показано влияние враждебности на риск развития метаболического синдрома, ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, неблагоприятного течения других форм хронической соматической патологии (бронхиальной астмы, сахарного диабета и др.), смертности в целом. В настоящее время враждебность рассматривается как один из наиболее перспективных психологических конструктов в плане выделения психосоматических зависимостей, однако воспроизводимость результатов остается несколько проблематичной.

Фактически к настоящему времени проведено лишь одно масштабное проспективное исследование психологических факторов риска ФП – в рамках известной программы «Framingham Offspring Study». Исследование включило 3800 взрослых испытуемых (от 17 до 77 лет) с 10-летним периодом наблюдения.

Было установлено, что, вне зависимости от известных факторов риска, склонность к переживанию гнева и враждебность достоверно повышают вероятность развития ФП у мужчин (но не у женщин). Также было выявлено, что в качестве фактора риска развития ФП у мужчин может рассматриваться состояние нервно-психического напряжения (tension), оцениваемое по самоотчетам о частом переживании беспокойства, нервозности, тревоги, невозможности расслабиться, нарушениях сна.

Роль эмоционального напряжения как предиктора развития ФП в раннем периоде после открытой операции на сердце была также продемонстрирована в исследовании P.Tully и соавт. Отслеживая эмоциональное состояние больных до и после кардиохирургического вмешательства, авторы установили, что переживание тревоги в постоперационный (но не дооперационный) период связано с повышенным риском развития ФП. Таким образом, согласно проведенным исследованиям, состояние эмоциональной напряженности с гневом и тревогой способствуют развитию ФП у мужчин, а при наличии предрасполагающей сердечной патологии тревога может провоцировать осложнения при кардиохирургическом вмешательстве в виде ФП как у мужчин, так и у женщин.

Следует отметить, что хотя депрессивные расстройства рассматриваются в качестве эмпирически подтвержденного фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, гипертонической болезни, инсульта), аналогичных проспективных исследований с оценкой риска ФП не проводилось.

Психологические факторы риска пароксизмов и рецидива фибрилляции предсердий

Роль стресса и негативных эмоций в провокации обострений заболеваний сердца (стенокардии, инфаркта миокарда, аритмий) известна как из практического, житейского опыта, так и по результатам исследований.

Проведя систематический обзор исследований (за 1970-2004 г.г.) поведенческих и эмоциональных триггеров острого коронарного синдрома P.C.Strike, A.Steptoe заключают, что в настоящее время есть адекватные эмпирические основания для вывода о роли:

• повышенных физических нагрузок (особенно при их нерегулярности),
• эмоционального стресса,
• переживания гнева и чрезмерного волнения

в провокации инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у лиц с неблагоприятными предрасполагающими факторами (сердечно-сосудистыми заболеваниями).

В отношении стрессовых событий, в частности, эпидемиологические данные свидетельствуют о резком возрастании госпитализаций в связи с инфарктом миокарда в дни:

• стихийных бедствий,
• террористических актов,
• в утренние часы понедельников,
• в дни значимых спортивных состязаний (обострения сердечно-сосудистых заболеваний чаще наблюдаются у болельщиков проигравшей стороны).

В нескольких исследованиях с использованием дневниковых самоотчетов об эмоциональном состоянии в течение дня и за 15 минут – 2 часа до приступа было показано, что острый коронарный синдром чаще развивается на фоне переживания гнева. Близкие результаты были получены и при изучении поведенческих и эмоциональных триггеров желудочковых аритмий.

Большая часть подобных исследований проводилась с участием пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (условие, значительно облегчающее мониторирование деятельности сердца пациентов).

Показано, что риск жизнеопасных желудочковых тахикардий увеличивается при остром стрессе и в целом при возрастании стрессовых нагрузок (в частности, в понедельник). В экспериментальных условиях умственные нагрузки (решение математических задач) и эмоциональный стресс (эмоциональная провокация критическими репликами) способствуют дестабилизации деятельности сердца у лиц с желудочковыми аритмиями в противоположность здоровым испытуемым.

По результатам мониторирования также убедительно была показана возможность провокации эпизода желудочковой аритмии (в том числе требующей разряда кардиовертера-дефибриллятора) физическими нагрузками и переживанием гнева.

К сожалению, несмотря на значительную распространенность ФП, исследования психологических триггеров пароксизмов данной формы аритмии немногочисленны. К настоящему времени известно, что риск приступа ФП зависит от:

• времени суток (чаще утром и вечером),
• дня недели (по данным масштабного израильского исследования риск существенно снижен в выходной день – субботу),
• времени года (риск возрастает в осенне-зимний сезон).

В нескольких исследованиях с использованием ретроспективных самоотчетов было продемонстрировано, что эмоциональный стресс может выступать в качестве провокатора пароксизма ФП при ее идиопатической форме. Так, целенаправленный опрос 100 пациентов, госпитализированных в связи с приступом идиопатической ФП, показал, что 54% обследованных связывают приступ с предшествующим ему переживанием эмоционального стресса. Стресс явился наиболее частым из указываемых пациентами триггеров пароксизма; за ним по частоте следовали физические нагрузки (42%) и утомление / усталость (41%).

Обследовав 400 пациентов с первым приступом идиопатической ФП, A.V.Mattioli и соавт. установили, что предшествующий приступу период (30 дней) характеризовался у большинства повышенной стрессовой нагрузкой (средний показатель по шкале самоотчета о существенных жизненных событиях превышал таковой в контрольной группе здоровых).

При этом у пациентов со стрессогенной провокацией приступа значительно чаще отмечалось спонтанное восстановление синусового ритма.

Высказываются предположения о генетической обусловленности идиопатической ФП, есть свидетельства связи ФП с чрезмерными физическими (спортивными) нагрузками. Описанными исследованиями фактически ограничивается доступная к настоящему времени информация о внебиологических факторах риска пароксизмов при ФП.

Более того, и имеющиеся исследования не лишены ограничений, связанных с особенностями организации и методики обследования. Прежде всего, искажения может вносить ретроспективный характер самоотчета пациентов, влияние их актуального эмоционального состояния и обстоятельств болезни на оценку предшествующих событий, смешение собственно тревоги/гнева и вегетативных эквивалентов приближающегося приступа.

Несколько более широкие возможности прогностической оценки представляет изучение роли эмоциональных состояний в повышении риска рецидива нарушения ритма сердца. В исследовании H.Lange, C.Herrmann-Lingen у 54 пациентов с персистирующей ФП с помощью «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» (HADS) оценивалась выраженность соответствующих симптомов до процедуры электрической кардиоверсии. В течение последующих 2 месяцев рецидив нарушения ритма был отмечен у половины пациентов. Эти больные исходно имели достоверно более высокие показатели выраженности проявлений депрессии (но не тревоги), что позволило авторам сделать вывод о прогностически неблагоприятной роли угнетенного настроения и иных симптомов депрессивного спектра с точки зрения возможности рецидива нарушений ритма сердца после немедикаментозного вмешательства.

Описанные результаты согласуются с выводами исследователей о патогенном влиянии депрессивных расстройств и субдепрессивных состояний на медицинский прогноз при ФП.

Психический статус больных при фибрилляции предсердий

Данные о распространенности психических нарушений у больных с ФП весьма противоречивы в связи с неоднородностью обследованных выборок по клиническим характеристикам и различиями в методических подходах. Общий вывод, однако, состоит в том, что наличие ФП ассоциировано с более высоким риском психических расстройств и нарушений психической адаптации (по некоторым данным, их распространенность достигает среди больных ФП 70-80%).

Характер патологии, определяемый вовлеченностью сердечно-сосудистой системы, вероятностью тромбоэмболических осложнений, психотравмирующими последствиями, обусловливает повышенное внимание исследователей к когнитивным дисфункциям и дезадаптивным личностным реакциям на заболевание и лечение (нозогенным расстройствам).

Когнитивные нарушения

К настоящему времени накоплены убедительные свидетельства повышенного риска сосудистых и нейродегенеративных деменций у больных с ФП. В частности, в длительном исследовании 2837 пациентов в возрасте 71±15 лет с впервые выявленной ФП вероятность развития деменции в последующие 4,6 года составила 22,5 на 1 тыс. человек в год (по сравнению с 6,8 на 1 тыс. человек в год в общей популяции). Аналогичные результаты были получены в недавнем американском исследовании (в рамках «Intermountain Heart Collaborative Study»), включившем 37025 пациентов в возрасте преимущественно от 40 до 80 лет с 5-летним периодом наблюдения. Было установлено, что наличие ФП связано с повышенным риском старческой и сосудистой деменции, а также деменции при болезни Альцгеймера.

Среди наиболее вероятных патофизиологических механизмов связи ФП и деменции выделяют «немые» тромбоэмболические церебральные ишемии, а также церебральную гипоперфузию вследствие колебаний сердечного выброса. Как и в других клинических группах, дополнительными факторами риска являются:

• пожилой и старческий возраст,
• сопутствующие депрессивные расстройства,
• инсульты в анамнезе,
• ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь,
• проживание в одиночестве.

Показано, что когнитивные нарушения снижают приверженность антикоагулянтной терапии, что, в свою очередь, по механизму «порочного круга», увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений и дальнейшего когнитивного снижения. В связи с этим особого внимания заслуживает отмечаемая рядом авторов проблема гиподиагностики и ФП, и деменции, и депрессивных расстройств у пожилых людей.

В научно-практическом плане остается недостаточно изученным соотношение ФП и когнитивной дисфункции, не достигающей клинически значимой степени выраженности, то есть уровня легкого когнитивного расстройства и тем более деменции. Очевидно, что у социально активных больных (в допенсионном возрасте), больных с идиопатической формой ФП вероятность деменции невысока, а последствия ФП для когнитивного функционирования могут быть неглубокими, но все же создающими определенные трудности в повседневной жизни.

Также в доступных к настоящему времени работах не учитывается влияние на успешность выполнения когнитивных проб характерных для больных неврозоподобных нарушений. Последние могут обусловливать ложный эффект когнитивного снижения и, соответственно, гипердиагностику когнитивных расстройств.

Неврозоподобные расстройства при фибрилляции предсердий

В структуре нервозоподобных расстройств при ФП (как и при большинстве соматически заболеваний) центральное место занимают астенические, тревожные и депрессивные. Повышенная утомляемость, ощущение недостатка энергии и жизненных сил, упорная слабость – весьма типичные жалобы больных с ФП, позволяющие предположить наличие расстройств астенического круга.

О тенденции к развитию астении свидетельствуют и результаты исследований качества жизни больных ФП (типичными, в частности, являются пониженные показатели по шкале витальности). Вместе с тем систематического изучения нарушений астенического круга при ФП пока не проводилось, диагнозы «неврастения» или «органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство» у этих больных чрезвычайно редки, что обусловлено, по-видимому, тенденцией к «нормализации» жалоб на повышенную утомляемость, их «объяснимостью» соматическим состоянием, трудностями разграничения соматически и личностно обусловленных изменений психического тонуса.

Значительно большее внимание специалистов привлекают тревожные и депрессивные расстройства, по данным исследований, достоверно более распространенные среди больных ФП.

Сопоставимость результатов разных исследований этой проблемы несколько затруднительна ввиду использования разных методических подходов (клинико-психопатологический метод или тест-опросники), а также неоднородности клинических групп. Согласно данным S.Suzuki, H.Kasanuki, полученным при обследовании 240 пациентов с пароксизмальной формой ФП, у 29,5% больных может быть диагностирована агорафобия – тревожное расстройство, проявляющееся навязчивым страхом определенных мест и ситуаций (толпы, открытого пространства, транспорта) и их упорным избеганием. При этом фабула страха у пациентов связана именно с приступом аритмии (страхом его начала в определенной ситуации).

О.В.Евсина, обследовав 112 госпитализированных больных с различными формами ФП, выявила клинически значимую тревогу у 26,8% и тревожно-депрессивные реакции – у 8%. Несколько более высокие показатели приводят исследователи, использовавшие тест-опросники для оценки тревожности (как актуального состояния и как личностной черты): повышенные показатели тревожности выявляются у 28-39,4% пациентов с ФП.

Расстройства депрессивного спектра менее характерны для больных c ФП: клинически значимые (преимущественно легкие) депрессии диагностируются у 13,4% больных с разными формами ФП; повышенные показатели выраженности депрессивной симптоматики (по клиническим опросникам и шкалам), согласно разным данным, – у 10-38%.

Сведения о связи характера эмоциональных нарушений с формой ФП противоречивы. Согласно одним исследованиям, форма ФП не связана с преобладающим эмоциональным фоном, согласно другим работам – такая зависимость существует. В частности, В.В.Ломакин и соавт., а также Т.В.Крятова указывают на преобладание расстройств тревожного спектра у больных с пароксизмальной формой и депрессивных – у больных с персистирующей формой. По данным О.В.Евсиной, наоборот: у пациентов с рецидивирующей формой ФП при пароксизмальной форме преобладает депрессия, а при персистирующей форме – тревога.

Среди факторов риска тревожных и депрессивных расстройств у больных ФП выделяют:

• женский пол,
• принадлежность к старшей возрастной группе,
• наличие гипертонической болезни,
• стенокардии напряжения,
• ожирения,
• низкий социально-экономический статус.

Наличие тревожных и депрессивных расстройств у больных ФП существенно ухудшает медицинский прогноз, с одной стороны, в связи со снижением приверженности к лечению, а с другой стороны – за счет сопутствующих биохимических, нейрогуморальных сдвигов.

В частности, в проспективном исследовании с участием 974 больных ФП с более чем 3-летним катамнезом было установлено, что наличие повышенных показателей по «Опроснику депрессивности Бека» вне зависимости от значимых факторов риска:

• возраст,
• семейное положение,
• наличие хронической сердечной недостаточности,
• пароксизмальную форму ФП,
• наличие / количество госпитализаций,
• электрокардиоверсии в связи с ФП в анамнезе,
• характер лекарственной терапии

связано с повышенным риском смертности – общей, вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и отдельно нарушений ритма сердца.

Фактически эмоциональные нарушения нередко оказываются главным препятствием к достижению целей лечения, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. В связи с этим особое значение приобретают патогенетические факторы этих нарушений, среди которых ведущими являются особенности личностного реагирования на заболевание.

Отношение к заболеванию и лечению и качество жизни больных фибрилляцией предсердий

В медицинской (клинической) психологии особенности реагирования личности на заболевание рассматриваются в рамках проблемы внутренней картины болезни, отношения к болезни, личностного смысла болезни и др. Эти понятия отражают, по сути, единый психологический конструкт – совокупность представлений, переживаний, поведения больного в связи с заболеванием.

Опыт специалистов и систематические исследования показывают, что многие больные ФП испытывают трудности в адаптации к болезни. При этом качество их жизни достоверно ниже, чем в среднем в популяции, а также, что закономерно, у условно здоровых людей. Среди обстоятельств, оказывающих наиболее выраженное влияние на качество жизни при ФП:

• собственно неприятные ощущения в области сердца (сердцебиения, перебои, ощущение остановки сердца и др.),
• общая слабость и быстрая утомляемость,
• невольная фиксация внимания на работе сердца,
• тревожное ожидание приступов,
• снижение настроения,
• тревога за свою жизнь и судьбу,
• необходимость постоянного лечения,
• затруднения в реализации привычного образа жизни (отдыха, работы),
• нарушения сна,
• боль в области сердца,
• изменения в отношениях с близкими.

Достоверные различия в уровне качества жизни больных с пароксизмальной, персистирующей и хронической формой ФП, как правило, не выявляются. Улучшение соматического состояния в результате фармакотерапии и/или интервенционного лечения позволяет достичь повышения качества жизни у большинства больных. При малосимптоматичном течении нарушения ритма качество жизни пациентов в целом закономерно выше, чем при симптоматичной ФП, однако собственно психологические особенности этой категории больных, специфика их личностного реагирования на заболевание и лечение пока остаются вне поля зрения исследователей.

По данным Т.В.Крятовой, у больных с фибрилляцией предсердий на фоне ИБС и гипертонической болезни дезадаптивные личностные реакции на заболевание (нозогенные расстройства) встречаются в 52% случаев – достоверно чаще, чем у пациентов без клинически значимых аритмий. Преобладающими являются реакции с выраженным тревожным компонентом (в особенности у больных с пароксизмальной формой ФП), проявляющимся постоянными опасениями за состояние своего здоровья, ожиданием неблагоприятного течения болезни, тревожной бдительностью в ожидании приступа.

Особую роль в формировании тревожной реакции на заболевание играет переживание неопределенности, неконтролируемости ситуации. Существенно, что само по себе выраженное эмоциональное отношение к болезни оказывает существенное влияние на восприятие симптоматики. Так, например, S.Sear и соавт. в рамках программы «Patient Atrial Shock Survey of Acceptance and Tolerance Study» проанализировали соотношение объективных показателей деятельности сердца, регистрируемых с помощью кардиовертера-дефибриллятора, и субъективной картины болезни (эмоциональных реакций и жалоб) у 96 больных ФП. Было установлено, что эмоциональное состояние пациентов более тесно связано с количеством предъявляемых жалоб, чем объективно регистрируемые нарушения деятельности сердца (эпизоды пароксизмов ФП).

Таким образом, психический статус и эмоциональная реакция на заболевание оказываются не менее, а в ряде случаев и более значимым фактором, определяющим субъективный физический дискомфорт в связи с болезнью, чем ее объективная тяжесть.

Этот вывод подтверждают исследования, в которых показано, что вне зависимости от объективных показателей тяжести состояния эмоциональная реакция на заболевание, а также личностные особенности, связанные с эмоциональной лабильностью (нейротизм), оказывают существенное влияние на качество жизни больных ФП. Весьма показательно, в частности, что в исследовании P.Dorian и соавт. у 152 пациентов с рецидивирующей ФП вообще не было выявлено статистически значимой корреляции между показателями качества жизни и традиционно используемыми объективными параметрами тяжести заболевания.

Дополнительным свидетельством важной роли личностных факторов в формировании субъективной картины болезни являются исследования сердцебиений в структуре тревожно-фобических и депрессивных расстройств, при которых сердечная симптоматика обусловлена психогенными причинами, неопасна, но вызывает выраженный дистресс (вплоть до панического страха) у пациентов.

Таким образом, субъективный план переживания болезни и личностные особенности пациента чрезвычайно значимы для понимания того, как формируется качество его жизни, и это имеет важные последствия, причем не только психологического свойства.

Очевидно, что представления и переживания пациента в связи с заболеванием определяют его приверженность к лечению и, следовательно, могут опосредованно влиять на медицинский прогноз. В связи с этим особого внимания заслуживают данные зарубежных исследователей о весьма низкой информированности пациентов о заболевании в целом, об антикоагулянтной терапии, немедикаментозном лечении (катетерной аблации), процедурах самоконтроля (проверка пульса) и рекомендуемом образе жизни при ФП.

Так, по данным D.Lane et al.:

• 80% больных с ФП знают, что страдают аритмией, однако лишь 49% могут назвать ее форму (ФП или мерцательная аритмия);
• только 50% пациентов считают ФП серьезным состоянием и знают, что оно повышает риск развития инсульта;
• 52% имеют определенные представления о действии антикоагулянтов, однако лишь 21% видят связь между приемом антикоагулянтов и снижением риска развития инсульта.

Аналогичные отечественные исследования пока не проводились, но можно предположить, что уровень информированности российских пациентов не будет превышать приведенные выше показатели.

P.Kneeland, M.Fang провели систематический обзор исследований, посвященных приверженности пациентов к антикоагулянтной терапии. В среднем 7- 22% пациентов прерывают антикоагулянтную терапию (варфарином) после ее назначения в краткосрочной перспективе, а спустя 2,5-3 года этот показатель составляет уже 33%. Пациенты отмечают определенные неудобства, связанные с приемом антикоагулянтов: необходимость постоянного контроля уровня МНО, риск кровотечений и других побочных эффектов, диетические ограничения и ограничения в употреблении алкоголя. Значимыми социально-демографическими факторами нарушения приверженности антикоагулянтной терапии являются молодой возраст, мужской пол, низкий социально-экономический статус и низкий уровень социальной поддержки.

Более привержены терапии лица с высшим образованием и высокой профессиональной активностью, что, по-видимому, связано с особенностями мотивации и ценностных ориентаций.

Нередко отказ от варфарина провоцируется эпизодом кровотечения. Среди психологических барьеров – субъективная значимость препятствий и неудобств, связанных с приемом антикоагулянтов, отсутствие интереса к информации о состоянии своего здоровья и активное уклонение от нее (по-видимому, имеющие характер психологической защиты).

Опыт терапевтического обучения и систематического информирования больных с ФП свидетельствует, что подобная работа необходима и должна проводиться в сотрудничестве медиков и психологов при учете известных факторов, влияющих на приверженность лечению, включая особенности личностного реагирования на заболевание.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщение результатов проведенных к настоящему времени исследований, посвященных особенностям психосоматических-соматопсихических соотношений при ФП, позволяет заключить, что в данном направлении были достигнуты определенные успехи, хотя многие аспекты проблемы остаются недостаточно изученными.

Пока лишь в одном исследовании была продемонстрирована роль личностных особенностей в формировании риска ФП, однако эта зависимость была выявлена только у мужчин и пока не получила адекватного объяснения (как и отсутствие подобной зависимости у женщин).

Кроме того, характер выделенных личностных факторов риска (нервно-психическое напряжение, враждебность и склонность к переживанию гнева) позволяет предположить их связь с общей вегетативной лабильностью, которая может иметь в своей основе снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.  Возможность такой интерпретации подтверждает выявленная связь между постоперационной тревогой и риском развития ФП.

В любом случае, сама задача корректной оценки роли личности в развитии болезни требует более подробного анализа собственно психологической составляющей и стиля поведения в соотношении с конституциональными особенностями и параметрами деятельности сердечно-сосудистой системы в привычных и в стрессовых условиях.

Исследования психологических факторов риска пароксизмов и рецидива ФП немногочисленны, носят ретроспективный характер и пока позволяют лишь предположить определенную роль стрессовых событий как триггеров и провокаторов рецидивов симптоматичной ФП. Для подтверждения этих предположений необходимы исследования, основанные на длительном мониторировании соматического и эмоционального состояния пациентов с учетом их личностных особенностей, характера стрессогенных ситуаций, а также формы ФП.

К настоящему времени получены убедительные свидетельства повышенной распространенности деменции и неврозоподобных (тревожных и депрессивных) нарушений среди больных ФП. Показано, что указанные расстройства негативно сказываются на течении ФП и ухудшают медицинский прогноз.  Вместе с тем неясно, связано ли наличие ФП с доклиническими формами когнитивных дисфункций и каково влияние на когнитивное функционирование медикаментозного и немедикаментозного лечения ФП.

Противоречивы данные относительно связи психического статуса с формой и тяжестью ФП, характером ее течения, получаемого лечения и его эффективности. В частности, вне поля зрения исследователей, как правило, оказываются малосимптоматичные больные, а также больные, у которых ФП успешно корригируется фармакотерапией.

Убедительно показано, что качество жизни больных с ФП снижено, для половины пациентов характерны дезадаптивные личностные реакции на заболевание. По данным зарубежных исследований, уровень информированности пациентов о ФП и методах ее лечения весьма низкий, приверженность антикоагулянтной терапии не превышает 70%, однако терапевтическое обучение больных может повысить как информированность о заболевании, так и уровень комплаентности. Безусловно, необходимы аналогичные исследования на отечественной выборке, проясняющие не только степень нарушения комплаентности, но и препятствия к осведомленности о ФП и выполнению врачебных рекомендаций.

Недостаточно изученными остаются вопросы, касающиеся психологический реакций пациентов с ФП на потенциально весьма стрессогенные процедуры немедикаментозного лечения (электрокардиоверсии, катетерной аблации, хирургического вмешательства) и инвазивного диагностического исследования.  Несмотря на то, что качество жизни пациентов имеет позитивную динамику в результате катетерной аблации даже при наличии рецидива, само отношение к возможности рецидива, личностные реакции на него и повторное лечение не изучены.

Наконец, учитывая то, что к настоящему времени накоплен весьма большой объем данных о психологических характеристиках больных с ФП, необходим поиск реальных путей интеграции психологического знания в практику оказания помощи пациентам и повышения качества их жизни, что, собственно, является конечной целью любых научных изысканий.

Статья опубликована с сокращениями, полную версию статьи читать в журнале:

ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ

№63 от 22.06.2011, стр. 45-54

А.Н.Алёхин, Е.А.Трифонова, Д.С.Лебедев , Е.Н.Михайлов

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В АРИТМОЛОГИИ (НА МОДЕЛИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ)

1. Российский государственный педагогический университет им. А.И.Герцена,
2. Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева,
3. ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», Санкт-Петербург

Поиск по справочнику:

Перейти в энциклопедию: