Артериальная гипертензия: суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Сокращения:

• АД – артериальное давление
• АГ – артериальная гипертензия
• ПОМ – поражение органов-мишеней

• СМАД – суточное мониторирование артериального давления
• СКАД – самостоятельный контроль артериального давления
• САС – систолическое артериальное давление
• ДАД – диастолическое артериальное давление
• ЧСС – частота сердечных сокращений

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – что это такое

СМАД – это 20–24-часовое исследование, в течение которого проводятся повторные автоматические измерения АД через строго установленные интервалы времени (обычно днем через каждые 15 мин, ночью – через 30 мин).

Необходимость суточного мониторирования обусловлена тем, что АД в условиях жизнедеятельности человека часто меняется и его разовые измерения не дают полного представления о суточных колебаниях АД. В связи с этим, могут возникать затруднения при установления диагноза, определения оптимальной дозы гипотензивных препаратов и лучшего времени их применения. Данный метод используется также для оценки результатов лечения.

Преимущества метода суточного мониторирования артериального давления

СМАД позволяет определять:

• Уровень АД в условиях дневной активности человека и в ночные часы.
• Судить о характере циркадианных колебаний и вариабельности АД.
• Диагностировать АГ «белого халата» и «изолированную амбулаторную АГ».
• Оценивать эффективность и безопасность антигипертензивного лечения.

Метод применяется как при первичной диагностике, так и в процессе лечения АГ. Возможность широкого использования СМАД в клинической практике основано на трех основных положениях, полученных в крупных одномоментных и проспективных исследованиях:

1. Среднесуточные показатели АД тесно коррелируют с гипертоническим поражением органов-мишеней (ПОМ).
2. Параметры СМАД ассоциированы с общим сердечно-сосудистым риском и, следовательно, могут использоваться для его оценки у больных АГ.
3. СМАД позволяет более точно, по сравнению с офисным АД, оценивать эффективность антигипертензивной терапии.

Длительность исследования обычно составляет 20–24–26 ч с обязательным включением периода утреннего подъема АД (с 4 до 10 ч утра).

Рекомендуемая кратность измерений АД – 15 мин днем и 30 мин ночью.

Показания к суточному мониторированию артериального давления

Диагностика артериальных гипертензий

• Выявление феномена «белого халата»
• Диагностика пограничной АГ.
• Обследование больных АГ в разной стадии заболевания.
• Значительные колебания АД, зафиксированные в течение одного или нескольких визитов к врачу или по данным самоконтроля.
• Подозрение на резистентную АГ.
• Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных.
• Обследование лиц молодого возраста, имеющих факторы риска АГ.
• Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ.

Диагностика артериальных гипотензий

• Обследование больных хронической конституциональной и ортостатической гипотонией.
• Вегетативная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.
• Синкопальные состояния или обмороки.

Подбор и контроль медикаментозного лечения

• Подбор оптимальной схемы лечения у больных АГ.
• Изучение индивидуального суточного ритма АД при медикаментозном лечении.
• Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии.

Специфические показания к СМАД

• Повышенная лабильность при повторных измерениях
• Значительные расхождения между уровнем клинического АД и данными домашнего самоконтроля АД (СКАД).
• Оценка степени ночного снижения АД.
• Подозрение на ночную гипертензию или отсутствие ночного снижения АД, как у пациентов с синдромом обструктивного апное во сне, хронической болезнью почек или сахарным диабетом.
• Оценка вариабельности АД.
• Оценка суточного ритма АД.
• Высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом факторов риска и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней.
• Эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.

В рекомендациях ESH по клиническому, амбулаторному и самостоятельному измерению АД (2005) к показаниям к СМАД отнесены также подозрение на ночную гипертензию, контроль медикаментозного лечения, пожилой возраст, наличие сахарного диабета 1-го типа и оценка суточного ритма АД. В рекомендациях Британского общества гипертензии (NICE Clinical guideline, 2011) СМАД впервые рекомендуется всем пациентам, у которых клиническое АД ≥ 140/90 мм рт. ст., для подтверждения диагноза АГ.

Противопоказания к проведению СМАД

Некоторые из перечисленных противопоказаний к СМАД являются относительными, локальными, либо носят субъективный характер.

• Кожные заболевания в области наложения манжеты.
• Васкулиты.
• Тромбоцитопатии.
• Травмы верхних конечностей.
• Нарушение проходимости, повышенная ригидность артерий верхней конечности.
• Отсутствие мотивации у пациента к исследованию.

Общие требования к суточному мониторированию АД

Оптимальные интервалы измерения АД

• Днем – через 15 мин.
• Ночью – через 30 мин.
• При необходимости имеется возможность внеочередной записи АД.

Установка прибора

При осциллометрическом исследовании можно устанавливать манжету на необнаженное плечо.

Поведение пациента

• Для уменьшения количества ошибочных измерений большое значение имеет правильное поведение пациента:
• Во время измерения АД рука с манжетой должна быть расслаблена и вытянута вдоль туловища.
• Если измерение начинается во время ходьбы, следует остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать конца измерения.
• Во время измерения не разрешается смотреть на показания прибора, так как это может вести к искажению результатов за счет эмоциональной реакции.
• Ночью пациенту следует спать, в противном случае величины ночного АД будут недостоверны.
• Пациент должен вести подробный дневник, в котором по времени отражаются его действия и самочувствие.
• В день проведения мониторирования АД интенсивные физические нагрузки исключаются.
• В целом в день исследования пациент должен вести привычный образ жизни.

Адаптация к СМАД

В первые часы мониторирования идет адаптация пациента к процедуре. По этой причине первые 2–3 часа исследования могут исключаться из анализа данных. У эмоционально настроенных пациентов монитор с показаниями АД и частоты сердечных сокращений лучше отключать.

Дневник пациента

Дневник должен отражать все физические, эмоциональные и умственные нагрузки человека на протяжении всего исследования, четко фиксировать периоды сна и бодрствования. Формальный или небрежный подход к ведению дневника существенно затрудняет оценку полученного результата мониторного наблюдения.

Возможные ошибки при проведении СМАД

• Неправильный подбор манжеты.
• Смещение манжеты в процессе исследования.
• Выраженная мерцательная аритмия или частая экстрасистолия.
• Ошибочное указание времени сна и бодрствования.
• Отсутствие подробного дневника СМАД.

Результаты суточного мониторирования АД

Результаты учитываются при наличии не менее 85% достоверных измерений АД. Достоверность исследования также зависит от качества сна, которое можно оценить не только со слов пациента, но и по степени урежения пульса не менее чем на 10% от дневного значения.

Следует также помнить, что средние значения АД, рассчитываемые при СМАД, обычно ниже, чем при разовом измерении. Поэтому критерии АГ по СМАД отличаются от офисных значений.

При анализе данных отдельно рассматриваются протоколы исследования:

• За день;
• За ночь;
• За сутки или весь период исследования.

Основные критерии оценки СМАД

• Средние значения САД, ДАД, среднее и пульсовое АД, ЧСС (за день, ночь, сутки).
• Максимальные и минимальные значения САД, ДАД (день, ночь, сутки).
• Суточный индекс – степень снижения АД в ночное время.
• Вариабельность САД, ДАД (день, ночь, сутки).
• Процент высоких гипертонических значений САД, ДАД (день, ночь, сутки).
• Утренний подъем АД – величина и скорость.

При оценке средних значений и степени ночного снижения необходимо иметь не менее 14-ти дневных и 7 ночных измерений.

Для точной оценки вариабельности нужно иметь более 50 измерений в течение дня, а при оценке эффективности гипотензивной терапии – не менее двух измерений в каждый час.

Таблица: диапазоны значений АД для оценки нормы и уровня артериальной гипертензии

	Уровни АД/Степень тяжести артериальной гипертензии, мм рт. ст.
	низкое	норма	пограничное	мягкая	умеренная	тяжелая
День
САД	<100	100-135	136-140	141-155	156-170	>170
ДАД	<65	65-85	86-90	91-100	101-110	>110
Ночь
САД	<90	91-120	121-125	126-135	136-150	>150
ДАД	<50	51-70	76-85	76-85	86-100	>100

Диагностические критерии АГ при различных вариантах измерения АД (ESH/ESC 2013)

Анализ результатов СМАД включает также оценку суточного профиля АД по суточному индексу. Суточный индекс представляет собой степень снижения АД в ночной период, выраженный в процентах к дневным значениям:

• Dippers или «Дипперы» – нормальное снижение ночного АД – суточный индекс 10–20 %, регистрируется у большинства здоровых лиц и 60-80% больных АГ.
• Non-dippers или «Нон-дипперы» – недостаточное снижение ночного АД, менее, чем на 10% – суточный индекс 0–10 %, отмечается среди 25% больных с АГ.
• Night-peakers или «Найтпикеры» – ночная гипертензия – суточный индекс меньше 0 %. Наблюдаются как у больных эссенциальной АГ, при некоторых формах симптоматической гипертензии, синдроме апное во сне, сопутствующем СД, страдают до 3-5% больных с АГ.
• Over-dippers или extreme-dippers  или «Овер-дипперы» – чрезмерное снижение ночного АД (более, чем на 22%)- суточный индекс больше 20 %, имеется потенциально высокий риск развития гипоперфузионных осложнений со стороны головного мозга и миокарда, выявляется до 20% больных с АГ.

Данные суточные профили сочетаются с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, так как часто ассоциированы с поражением органов-мишеней.

Величина суточного индекса чрезвычайно чувствительна к качеству сна, которое может ухудшаться во время работы компрессора. Поэтому для подтверждения отклонений в суточном ритме АД могут потребоваться повторные мониторирования.

Другие параметры СМАД

• индексы нагрузки давлением,
• вариабельность АД,
• величина и скорость утреннего подъема АД

в силу меньшей доказательной базы реже используются в клинической практике.