Цирроз печени: причины и этиологическая классификация

Цирроз печени (ЦП) является конечной стадией широкого перечня заболеваний печени. Разнообразие этиологических факторов, в числе прочих, определяют разнообразие клинических форм ЦП.  Определение причин и этиологическая классификация цирроза печени важны для определения перечня лечебных мероприятий и прогноза.

Вирусные гепатиты

Вирусы гепатитов B, C, D, G являются частой причиной ЦП. Удельный вес циррозов, развившихся в исходе вирусного гепатита составляет 10-40% случаев в разных странах. Вероятность исхода гепатита в цирроз в значительной степени зависит от его активности. Хронический активный вирусный гепатит эволюционирует в цирроз в 30-50% случаев по данным разных авторов.

Вирусный гепатит С. Наиболее опасным в плане циррозогенности является вирусный гепатит С, считается, что он развивается в цирроз в 25-50% (по некоторым данным до 80%) случаев. HCV-цирроз в течение длительного времени имеет бессимптомное течение и не распознается.

Вирусный гепатит D. Гепатит D трансформируется в цирроз в 10-14% случаев. Основная особенность и опасность – исход в цирроз в достаточно короткие сроки, по сравнению с другими гепатитами вирусной природы.

Считается, что циррозы печени вирусного генеза отличает быстрое прогрессирование, и уже в пятилетний срок от выявления диагноза летальность может доходить до 70%. В случае алкогольного цирроза летальность в те же сроки доходит до 30%.

Хронический алкоголизм

Считается одной из основных причин развития циррозов печени – по данным из разных стран может составлять от 20 до 95% от всех случаев ЦП. Хроническое злоупотребление алкоголем может привести к ЦП уже через 10-15 лет от начала систематического приема алкогольных напитков. Считается, что для возникновения цирроза достаточно потребления 60 г алкоголя в день для мужчин, и 20 г – для женщин. По данным других авторов, циррозогенная доза в пересчете на этанол составляет 80-160 г для мужчин и 60-110 г для женщин при условии длительного и систематического употребления. Тем не менее, количество и длительность сроков употребления имеют скорее индивидуальные пределы, которые могут значительно варьировать от индивида к индивиду.

Аутоиммунный гепатит

Отличается более тяжелым течением и высокой частотой исхода в ЦП. Прогноз неблагоприятный даже сравнительно с гепатитами вирусного происхождения.

Наследственно обусловленные обменные нарушения

Недостаток альфа-1-антитрипсина

Альфа-1-антитрипсин – это гликопротеин, синтезирующийся в печени. Он выполняет функцию ингибирования трипсина и химотрипсина, эластазы, коллагеназы, плазмина. В крови обнаруживается недостаток данного гликопротеина, но в то же время отмечаются его отложения в печени с формированием антител к альфа-1-антитрипсину, что, вероятно, является как следствием, так и причиной некроза гепатоцитов. Такая ситуация ведет к повышенной чувствительности печени к гепатотоксическим агентам: алкоголю, гепатотропным токсинам. Чаще всего при дефиците антитрипсина развивается первичный билиарный ЦП.

Галактоземия

Врожденная недостаточность фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы ведет к развитию галактоземии, с формирование раннего детского цирроза печени. Патогенетический механизм данного заболевания еще не изучен.

Гликогенозы

Врожденная недостаточность фермента амило-1,6-гликозидазы ведет к развитию заболеваний, характеризующихся накоплением гликогена в печени и циррозу.

Гемохроматоз и гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона- Коновалова)

Данная группа заболеваний относится к генетически обусловленными и ведет к возникновению цирроза печени.

Химические и растительные токсины

ЦП может сформироваться под воздействием следующих гепатотоксических веществ:

• Соли тяжелых металлов (ртути и других);
• Промышленные токсины (четыреххлористый углерод, диметилнитрозоамин, хлороформ, бензол, нитросоединения, аминосоединения, др.);
• Грибные токсины, вызывающие массивный некроз печени, в дальнейшем трансформирующимся в цирроз (фаллоидин, фаллоин, бета-аманитин);
• Афлатоксины (растительные токсины, обнаруживающиеся в рисе, кукурузе, пшенице после зимовки);

Медикаментозные средства

Определенные медикаментозные препараты при длительном приеме могут вызывать развитие ЦП. К ним относятся:

• Цитостатики (метотрексат);
• Анаболические стероиды и андрогены – могут вызывать билиарный ЦП;
• Индерал;
• Метилдофа;
• Изониазид;
• Индерал;
• Ипразид;
• Парааминосалициловая кислота (ПАСК);
• Лекарственные средства на основе мышьяка.

Гепатотоксичные лекарственные препараты могут провоцировать возникновение лекарственного гепатита с возникновением участков некроза паренхимы печени разных размеров (массивными или мелкоочаговыми) с последующей трансформацией в крупноузловой ЦП.

Обструкция внутрипеченочных желчных путей

Внутрипеченочные нарушения проходимости желчных протоков аутоиммунной природы может лежать в основе первичного билиарного ЦП. Первичный билиарный цирроз встречается преимущественно у женщин в климактерическом периоде, обусловлен наличием внутрипеченочного холестаза, первоначальная причина которого у большинства пациентов не установлена.

Нарушение проходимости внепеченочных желчных ходов

В результате длительного блокирования оттока желчи любого происхождения на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков может стать причиной вторичного билиарного цирроза печени. Факторами обструкции, ведущей к неполному рецидивирующему нарушению оттока желчи могут быть:

• Желчнокаменная болезнь;
• Послеоперационные и воспалительные стриктуры желчевыводящих протоков;
• Первичный склерозирующий холангит;
• Опухоли и кисты панкреато-дуоденальной зоны;
• Врожденные пороки развития желчных путей (врожденная билиарная атрезия);
• Синдром Кароли – кистозное расширение внутрипеченочных желчных ходов.

Возникновение ЦП возможно в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет от начала нарушения проходимости.

Застойный (сердечный) цирроз печени

Основными причинами для венозного застоя являются проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Сердечная недостаточность застойного характера (особенно при недостаточности трехстворчатого клапана);
• Констриктивный перикардит;
• Эндофлебит и окклюзия печеночных вен (болезнь Бада-Киари);
• Венозный ретроградный застой и уменьшение сердечного выброса.

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера

ЦП при наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера-Вебера) относится к проявлению этого заболевания, как следствие нарушений в сосудистой системе печени с наличием артериовенозных аневризм.

Криптогенный ЦП

К этой группе относятся циррозы неизвестной этиологии, встречаемость которых составляет по разным данным от 12% до 40% случаев. К криптогенным циррозам относятся:

• первичный билиарный ЦП;
• ЦП у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет в Индии;
• Аутоиммунный цирроз – как исход аутоиммунного гепатита с неуточненными маркерами и др.;

Другие причины циррозов

Другими причинами цирроза могут быть:

• Неалкогольный стеатогепатит;
• Алиментарный дисбаланс, развивающийся при наложении еюноилеального анастомоза, применяющегося в качестве хирургического метода лечения ожирения.

Сочетанные причины цирроза печени

Примерно в 50% случаев цирроз развивается в результате сочетанного действия нескольких этиологических факторов. Наиболее частым является сочетание вирусного гепатита и воздействия алкоголя.