
Цирроз печени (ЦП) является конечной стадией широкого перечня заболеваний печени. Разнообразие этиологических факторов, в числе прочих, определяют разнообразие клинических форм ЦП. Определение причин и этиологическая классификация цирроза печени важны для определения перечня лечебных мероприятий и прогноза.
Вирусные гепатиты
Вирусы гепатитов B, C, D, G являются частой причиной ЦП. Удельный вес циррозов, развившихся в исходе вирусного гепатита составляет 10-40% случаев в разных странах. Вероятность исхода гепатита в цирроз в значительной степени зависит от его активности. Хронический активный вирусный гепатит эволюционирует в цирроз в 30-50% случаев по данным разных авторов.
Вирусный гепатит С. Наиболее опасным в плане циррозогенности является вирусный гепатит С, считается, что он развивается в цирроз в 25-50% (по некоторым данным до 80%) случаев. HCV-цирроз в течение длительного времени имеет бессимптомное течение и не распознается.
Вирусный гепатит D. Гепатит D трансформируется в цирроз в 10-14% случаев. Основная особенность и опасность – исход в цирроз в достаточно короткие сроки, по сравнению с другими гепатитами вирусной природы.
Считается, что циррозы печени вирусного генеза отличает быстрое прогрессирование, и уже в пятилетний срок от выявления диагноза летальность может доходить до 70%. В случае алкогольного цирроза летальность в те же сроки доходит до 30%.
Хронический алкоголизм
Считается одной из основных причин развития циррозов печени – по данным из разных стран может составлять от 20 до 95% от всех случаев ЦП. Хроническое злоупотребление алкоголем может привести к ЦП уже через 10-15 лет от начала систематического приема алкогольных напитков. Считается, что для возникновения цирроза достаточно потребления 60 г алкоголя в день для мужчин, и 20 г – для женщин. По данным других авторов, циррозогенная доза в пересчете на этанол составляет 80-160 г для мужчин и 60-110 г для женщин при условии длительного и систематического употребления. Тем не менее, количество и длительность сроков употребления имеют скорее индивидуальные пределы, которые могут значительно варьировать от индивида к индивиду.
Аутоиммунный гепатит
Отличается более тяжелым течением и высокой частотой исхода в ЦП. Прогноз неблагоприятный даже сравнительно с гепатитами вирусного происхождения.
Наследственно обусловленные обменные нарушения
Недостаток альфа-1-антитрипсина
Альфа-1-антитрипсин – это гликопротеин, синтезирующийся в печени. Он выполняет функцию ингибирования трипсина и химотрипсина, эластазы, коллагеназы, плазмина. В крови обнаруживается недостаток данного гликопротеина, но в то же время отмечаются его отложения в печени с формированием антител к альфа-1-антитрипсину, что, вероятно, является как следствием, так и причиной некроза гепатоцитов. Такая ситуация ведет к повышенной чувствительности печени к гепатотоксическим агентам: алкоголю, гепатотропным токсинам. Чаще всего при дефиците антитрипсина развивается первичный билиарный ЦП.
Галактоземия
Врожденная недостаточность фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы ведет к развитию галактоземии, с формирование раннего детского цирроза печени. Патогенетический механизм данного заболевания еще не изучен.
Гликогенозы
Врожденная недостаточность фермента амило-1,6-гликозидазы ведет к развитию заболеваний, характеризующихся накоплением гликогена в печени и циррозу.
Гемохроматоз и гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона- Коновалова)
Данная группа заболеваний относится к генетически обусловленными и ведет к возникновению цирроза печени.
Химические и растительные токсины
ЦП может сформироваться под воздействием следующих гепатотоксических веществ:
- Соли тяжелых металлов (ртути и других);
- Промышленные токсины (четыреххлористый углерод, диметилнитрозоамин, хлороформ, бензол, нитросоединения, аминосоединения, др.);
- Грибные токсины, вызывающие массивный некроз печени, в дальнейшем трансформирующимся в цирроз (фаллоидин, фаллоин, бета-аманитин);
- Афлатоксины (растительные токсины, обнаруживающиеся в рисе, кукурузе, пшенице после зимовки);
Медикаментозные средства
Определенные медикаментозные препараты при длительном приеме могут вызывать развитие ЦП. К ним относятся:
- Цитостатики (метотрексат);
- Анаболические стероиды и андрогены – могут вызывать билиарный ЦП;
- Индерал;
- Метилдофа;
- Изониазид;
- Индерал;
- Ипразид;
- Парааминосалициловая кислота (ПАСК);
- Лекарственные средства на основе мышьяка.
Гепатотоксичные лекарственные препараты могут провоцировать возникновение лекарственного гепатита с возникновением участков некроза паренхимы печени разных размеров (массивными или мелкоочаговыми) с последующей трансформацией в крупноузловой ЦП.
Обструкция внутрипеченочных желчных путей
Внутрипеченочные нарушения проходимости желчных протоков аутоиммунной природы может лежать в основе первичного билиарного ЦП. Первичный билиарный цирроз встречается преимущественно у женщин в климактерическом периоде, обусловлен наличием внутрипеченочного холестаза, первоначальная причина которого у большинства пациентов не установлена.
Нарушение проходимости внепеченочных желчных ходов
В результате длительного блокирования оттока желчи любого происхождения на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков может стать причиной вторичного билиарного цирроза печени. Факторами обструкции, ведущей к неполному рецидивирующему нарушению оттока желчи могут быть:
- Желчнокаменная болезнь;
- Послеоперационные и воспалительные стриктуры желчевыводящих протоков;
- Первичный склерозирующий холангит;
- Опухоли и кисты панкреато-дуоденальной зоны;
- Врожденные пороки развития желчных путей (врожденная билиарная атрезия);
- Синдром Кароли – кистозное расширение внутрипеченочных желчных ходов.
Возникновение ЦП возможно в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет от начала нарушения проходимости.
Застойный (сердечный) цирроз печени
Основными причинами для венозного застоя являются проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы:
- Сердечная недостаточность застойного характера (особенно при недостаточности трехстворчатого клапана);
- Констриктивный перикардит;
- Эндофлебит и окклюзия печеночных вен (болезнь Бада-Киари);
- Венозный ретроградный застой и уменьшение сердечного выброса.
Болезнь Рандю-Ослера-Вебера
ЦП при наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера-Вебера) относится к проявлению этого заболевания, как следствие нарушений в сосудистой системе печени с наличием артериовенозных аневризм.
Криптогенный ЦП
К этой группе относятся циррозы неизвестной этиологии, встречаемость которых составляет по разным данным от 12% до 40% случаев. К криптогенным циррозам относятся:
- первичный билиарный ЦП;
- ЦП у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет в Индии;
- Аутоиммунный цирроз – как исход аутоиммунного гепатита с неуточненными маркерами и др.;
Другие причины циррозов
Другими причинами цирроза могут быть:
- Неалкогольный стеатогепатит;
- Алиментарный дисбаланс, развивающийся при наложении еюноилеального анастомоза, применяющегося в качестве хирургического метода лечения ожирения.
Сочетанные причины цирроза печени
Примерно в 50% случаев цирроз развивается в результате сочетанного действия нескольких этиологических факторов. Наиболее частым является сочетание вирусного гепатита и воздействия алкоголя.
Рекомендуемая литература
Инфекционная гепатология, руководство для врачей, В. Ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, А. В. Смирнов. 2012 г.
Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы, Радченко В. Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н. 2005 г.
Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, О. О. Знойко, Г. Н. Кареткина, С. Л. Максимов, И. В. Маев. 2014 г.
Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения. Окороков А. Н., 2000 г.
Хронический вирусный гепатит, под ред. В. В. Серова, З. Г. Апросиной, 2004 г