Дизентерия (шигеллез): лечение, диспансерное наблюдение

Основные принципы лечения больных острой дизентерией можно сформулировать следующим образом:

• Как можно более раннее начало терапии;
• Индивидуальный подбор лечебных и восстановительных мероприятий;
• Комплексность терапии.

Показания к госпитализации

Лечение больных с легкой и неосложненной формой дизентерии может проводиться амбулаторно при наличии необходимых для этого условий. Госпитализация в инфекционное отделение и лечение в условиях стационара осуществляется по клиническим, эпидемиологическим и социальным показаниям:

• Тяжелое и средней степени тяжести течение заболевания;
• Наличие осложнений;
• Пациенты, входящие в группу риска по развитию осложнений и тяжелых форм дизентерии (дети грудного возраста, лица старше 50 лет и др.);
• Пациенты, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
• Затяжное и хроническое течение шигеллеза в периоды обострения;
• Лица, относящиеся к декретированным группам (связанные с пищевым производством и лица, к ним приравненные);
• При невозможности проведения адекватной терапии и угрозе распространения инфекции по месту проживания больного (неблагоустроенное жилье, общежитие, закрытые коллективы).

Комплексное лечение дизентерии

В лечении больных дизентерией можно выделить этапы:

• Лечение и купирование острых проявлений заболевания;
• Долечивание остаточных явлений;
• Профилактика обострений, ближайших рецидивов и остаточных явлений;
• Профилактика отдаленных рецидивов.

Лечение должно быть комплексным и включать следующие мероприятия:

• Лечебно-охранительный режим, диетотерапия;
• Гигиенический уход за тяжелыми больными, находящимися на стационарном лечении;
• Этиотропная терапия – направленная на элиминацию возбудителя;
• Патогенетическая терапия – дезинтоксикационная терапия, восстановление гомеостаза;
• Иммунорегулирующая терапия;
• Восстановление структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта.

Лечебно-охранительный режим и лечебное питание

Принцип охранительного режима включает:

• Уменьшение воздействия раздражающих факторов;
• Постельный или полупостельный режим;
• Достаточный сон.

Принципы лечебного питания при дизентерии

Питание больным дизентерией назначается в зависимости от периода заболевания и выраженности поражения кишечника:

• В острый период дизентерии назначается стол №4 или 4б по Певзнеру. Диета №4 обеспечивает механически и химически щадящее действие пищи на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
• По мере улучшения состояния и самочувствия больного, с 3-5 суток диету можно расширять с переводом пациента на стол №4в.
• При купировании диарейного синдрома пациент переводится на стол №2.
• После выписки из стационара назначается стол №13 на 2-3 месяца.
• Полноценное расширение рациона до обычного питания осуществляется постепенно, по мере процесса восстановления слизистой прямой кишки и выздоровления больного.

Больным дизентерией не рекомендуется употребление продуктов и блюд, оказывающих раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт:

• Молоко;
• Консервы;
• Копчености и соленья;
• Острые и пряные блюда;
• Сырые овощи и фрукты.

Рекомендовано

Больным показана щадящая диета в виде дробного приема пищи небольшими порциями 4-6 раз в сутки. Рекомендованы:

• Слизистые супы;
• Протертое отварное мясо;
• Отварная рыба нежирных сортов;
• Омлет;
• Каши;
• Нежирный творог;
• Тертые сырые яблоки.

Этиотропная терапия дизентерии (шигеллеза)

Этиотропное лечение назначается после установления клинического (клинико-эпидемиологического) диагноза дизентерии (шигеллеза). Назначение антибиотиков проводят в соответствии со следующими правилами:

1. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам;
2. Выбор антимикробного препарата и схема назначения определяются клиническим вариантом дизентерии и тяжестью течения;
3. При гастроэнтеритическом варианте дизентерии антимикробная терапия не показана;
4. При гастроколитической форме дизентерии назначение антимикробной терапии необязательно, если в клинике заболевания преобладают синдромы гастрита и энтерита;
5. Комбинированная антибактериальная терапия назначается только для лечения дизентерии с тяжелым течением. Комбинируют фторхинолоны с аминогликозидами, цефалоспорины с аминогликозидами.
6. Лечение дизентерии должно быть комплексным и учитывать срок заболевания и вовлеченность других органов и систем.
7. Длительность курса антибактериальной терапии составляет 5 дней при среднетяжелом течении, 5-7 дней – при тяжелом.

Схемы антибактериальной терапии

При отсутствии рвоты препараты назначают для приема внутрь, при наличии рвоты и в тяжелых случаях – парентерально.

Схемы лечения шигеллеза рекомендованные ВОЗ:

1. Препараты первой линии:

• Ципрофлоксацин, 500 мг 2 раза/сут, 3 дня перорально.

2. Препараты второй линии:

• Цефтриаксон, 1-2 г/сут, однократно, парентерально, 2-5 дней.
• Азитромицин, 1-1,5 г/сут, однократно, 1-5 дней, перорально.

Критерии оценки эффективности антибактериальной терапии

Лечение считается неэффективным и требует смены антимикробного препарата при отсутствии эффекта в течение 48 часов от начала терапии, что проявляется следующими симптомами:

• Нет признаков улучшения общего состояния больного, появления аппетита;
• Нет уменьшения частоты дефекаций;
• Сохраняется кровь в стуле;
• Не снижается температура тела;
• Не уменьшаются симптомы интоксикации;

Патогенетическая терапия

1. Регидратация:

• При легкой форме: глюкозо-солевые растворы перорально: Декстроза+ KCl+NaCl+натрия цитрат (Регидрон) и др.
• При тяжелой и средней тяжести дизентерии: внутривенные инфузии солевых полиионных растворов, в необходимых объемах с учетом степени обезвоженности и массы тела: квартасоль, диссоль, трисоль, ацесоль, хлосоль и др. Скорость введения – в зависимости от степени обезвоживания.

2. Дезинтоксикационная терапия:

• Внутривенное введение NaCl 0,9%, декстрозы, полиионных солевых растворов;
• Энтеросорбенты: перорально полифепан по 1 ст. л. 3 раза в день, поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г 3 раза в день, уголь активированный 15-20 г 3 раза в день, Полисорб МП, Смекта, Энтеросорб и др. Энтеросорбенты связывают и выводят токсины из просвета желудочно-кишечного тракта, а также оказывают противовоспалительное действие на слизистую оболочку кишечника.

3. Спазмолитическая терапия:

• Папаверин (дротаверин) перорально по 0,04 г 3 раза в день. Спазмолитики назначаются с целью купирования спазма толстой кишки;
• Спазмолитин;

4. Восстановление микробиоценоза кишечника, рекомендуется назначение в течение 3-4 недель следующих препаратов:

• Бифидумбактерин;
• Бификол;
• Колибактерин;
• Лактобактерий ацидофильных и др.

Мероприятия по восстановлению кишечной микрофлоры начинают в ранний период реконвалесценции, с началом купирования острых воспалительных явлений. После стихания острых явлений с этой целью также рекомендованы кисломолочные бифидо- и лактосодержащие продукты.

5. Нормализация процессов пищеварения и всасывания (в период реконвалесценции):

• Панкреатин 0,5 г 2-3 раза в сутки;
• Панзинорм;
• Фестал;
• Мезим форте и др. ферментные препараты.

6. Местное лечение. При медленном стихании воспалительного процесса на уровне слизистой оболочки кишечника, с осторожностью назначается местное лечение микроклизмами. В период реконвалесценции применяют средства, способствующие регенерации слизистой оболочки толстой кишки, мягкие вяжущие, обволакивающие и противовоспалительные. С этой целью рекомендованы:

• Настой ромашки аптечной;
• Настои зверобоя и ольховых шишек;
• Настои из плодов черемухи;
• Настои из листьев и плодов черники;
• Корневище кровохлебки лекарственной;
• Корневище лапчатки прямостоячей;
• Растительные масла;
• Рыбий жир;
• Винилин (бальзам Шостаковского);

Средства вводятся в микроклизмах по 30-50 мл. Настои ромашки аптечной, зверобоя, черемухи, черники, кровохлебки, лапчатки и др. также рекомендованы для приема внутрь.

7. Витаминотерапия: способствует ускорению процессов регенерации и дезинтоксикации, покрытию дефицита витаминов, развивающемуся при дизентерии. Назначаются сбалансированные комплексы поливитаминов;
8. Физиолечение: проводится в период реконвалесценции после стихания воспалительного процесса при длительно сохраняющихся спазмах толстого кишечника. С этой целью выполняются: УВЧ, электрофорез с новокаином или хлористым кальцием, тепловые ванны, парафиновые аппликации и др.

Критерии выписки из стационара

1. При отсутствии бактериологического подтверждения шигеллеза, больные выписываются из стационара через три дня после клинического выздоровления, нормализации температуры и стула;
2. При бактериологически подтвержденном шигеллезе, выписка при условии клинического выздоровления, нормализации температуры и стула, отрицательного результата контрольного бактериологического обследования кала на шигеллы, выполненного на вторые сутки после окончания этиотропной терапии.
3. Работники общественного питания и приравненные к ним лица выписываются из стационара после клинического выздоровления, нормализации температуры и стула, после двукратного отрицательного результата исследования кала на шигеллы. При положительном результате курс лечения повторяется;
4. В случае затяжной формы дизентерии, длительного бактериовыделения и хронической форме дизентерии, выписку осуществляют после купирования обострения, исчезновения явлений интоксикации, стойкой нормализации стула в течение 10 дней, отрицательного результата бактериологического исследования кала на шигеллы.

Реабилитация и диспансерное наблюдение переболевших дизентерией

Принципы реабилитации

1. Реабилитационные мероприятия должны начинаться как можно раньше, начина с периода ранней реконвалесценции;
2. Реабилитация должна быть последовательная на всех этапах ведения больного;
3. Комплексный характер восстановительных мероприятий обеспечивается за счет применения разнообразных методов воздействия и привлечения необходимых специалистов других профилей;
4. Постепенное наращивание степеней воздействия и нагрузок с учетом резервных возможностей пациента;
5. Контроль эффективности, скорости и степени восстановления общего состояния и трудоспособности.

Диспансерное наблюдение

1. При подтвержденном бактериологически диагнозом шигеллеза диспансерное наблюдение в течение 4-6 недель;
2. Работникам, связанным с питанием и приравненным к ним лицам с подтвержденным диагнозом, военнослужащим, бактерионосителям показано диспансерное наблюдение в течение 3-х месяцев;
3. Работникам питания и приравненным к ним с хронической подтвержденной дизентерией, длительно сохраняющимся неустойчивым стулом, показано диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев.

Контрольные обследования при диспансерном наблюдении

Частота обязательных контрольных обследований врачом-инфекционистом – 1 раз в месяц.

Перечень методов исследований:

• Осмотр кала, 1 р/мес;
• Микроскопия кала на яйца и личинки гельминтов, 1р/мес;
• Бактериологическое исследование кала, 1 р/мес

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный, летальность составляет <0,1%, чаще отмечается у лиц:

• с неблагоприятным преморбидным фоном: алкоголизм, неполноценное питание;
• при неблагоприятной социальной ситуации: беженцы, лица без определенного места жительства и др.