Феохромоцитома: эпидемиология и патогенез

Феохромоцитомой называется опухоль из хромаффинных клеток, продуцирующая катехоламины (КА) – адреналин, норадреналин и дофамин, локализующаяся в мозговом слое надпочечников или симпатических ганглиях и параганглиях. Основным симптоматическим признаком феохромоцитомы является приступообразное повышение артериального давления.

Другие названия опухоли:

• Хромаффинома (доброкачественная и злокачественная);
• Феохромобластома;
• Параганглиома (надпочечниковая и вненадпочечниковая).

Нефункционирующие опухоли из хромаффинных клеток называют хемодектомами.

Эпидемиология

По данным литературы феохромоцитомы обнаруживаются примерно у 0,3-0,7% больных артериальной гипертензией (заболеваемость АГ выявляется в популяции у 25%). Заболеваемость считается невысокой, по разным источникам: от 1 наблюдения на 2 млн человек в год до 20 больных на 1 млн населения. Хромаффиномы встречаются в равной пропорции как у мужчин, так и у женщин, могут возникнуть в любом возрасте, в том числе у детей, но наиболее часто выявляется в возрасте 25-50 лет.

В 90% случаев опухоль локализуется в одном из надпочечников, в 10% случаев она бывает двусторонняя, в 8% – множественные (вне- и надпочечниковые).

У детей двусторонняя феохромоцитома встречается в 20-25% случаев и 25% приходится на вненадпочечниковую локализацию, множественные вне- и надпочечниковые и опухоли обнаруживаются в 35% случаев. Злокачественные опухоли из хромаффинной ткани у детей встречаются в 6-15% случаях, они составляют менее 10% от всех феохромоцитом и локализуются чаще всего вне надпочечников.

В большинстве случаев феохромоцитома является инкапсулированной опухолью размерами от 1 до 14 см и весом от 1 до 60 грамм, возможны и более крупные новообразования – более 3 кг. Четкой взаимосвязи между интенсивностью секреции катехоламинов и размерами опухоли не прослеживается.

Этиология

Около 10% всех случаев заболеваний приходится на семейную форму с наследованием по аутосомно-доминантному типу. Генетически детерминированная феохромоцитома может являться одним из проявлений синдрома семейной множественной эндокринной неоплазии – МЭН 2-го типа или синдрома Сипла: сочетание феохромоцитомы с медуллярным раком щитовидной железы и аденомами околощитовидных желез. Описан синдром МЭН 3-го типа, включающий феохромоцитому, нейромы слизистой оболочки рта и глаз и медуллярный рак щитовидной железы. Хромаффиномы часто сочетаются с нейрофиброматозом (болезнь фон Реклингхаузена) и с гемангиомами (болезнь фон Хиппеля-Ландау).

Этиология феохромоцитомы, как и других новообразований, в настоящее время не известна.

Патогенез

Патогенез заболевания определяется следующими механизмами:

• Повышенный синтез катехоламинов (КА) и их действие на организм;
• Образование депо КА в окончаниях симпатических нервов и их периодический выброс в кровеносное русло;
• Разные эффекты адреналина и норадреналина: последние вырабатываются двумя видами хромаффинных клеток и взаимодействуют с разными видами адренорецепторов, что приводит к отличающимся эффектам и клиническими проявлениям;
• Взаимодействие катехоламинов с альфа- и бета-адренергическими рецепторами в миокарде и стенках сосудов артериального русла от аорты до артериол скелетной мускулатуры и внутренних органов;
• Изменение функциональной активности других органов и систем в ответ на стимуляцию адренорецепторов;
• Исходное функциональное состояние почек, поджелудочной железы, щитовидной железы и др. органов-мишеней катехоламинов;
• Способность хромаффинных клеток секретировать помимо катехоламинов другие амины и пептиды, например, серотонин.

Все вышеперечисленные особенности обусловливают разнообразие патогенетических механизмов, вариативность клинической картины, трудности создания моделей клинического течения заболевания и сложность диагностики при феохромоцитоме.

Влияние катехоламинов на гемодинамику и работу сердца

Изменения в функционировании сердца и сосудов определяется эффектами катехоламинов:

1. Воздействие норадреналина на бета-1-рецепторы дает положительный хронотропный эффект (увеличение частоты сердечных сокращений); бета-1-рецепторы практически нечувствительны к адреналину;
2. Воздействие на альфа-1-рецепторы:

• Адреналин: на рецепторы сосудов кожи, слизистых оболочек, внутренних органов;
• Норадреналин: оказывает вазоконстрикторное действие на альфа-1-рецепторы сосудов поперечнополосатой мускулатуры, за счет чего формируется эффект периферического сосудистого сопротивления.

3. Воздействие адреналина на бета-2-адренорецепторы дает вазодилатирующий эффект

Массивный выброс катехоламинов опухолью или из депо, активирует адренорецепторы сердца и сосудов. В результате развивается тахикардия, увеличивается сердечный выброс, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление и значительно повышается артериальное давление – до 250/130 мм рт. ст. и выше. Развивается перегрузка сердца давлением, способная повлечь за собой острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких, тяжелую ишемию миокарда и острого инфаркта миокарда, геморрагического инсульта и др. Более тяжелые последствия отмечаются при уже имеющихся ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, на фоне которых возник катехоламиновый криз.

Действие катехоламинов также может спровоцировать любые нарушения сердечного ритма и проводимости: от частой экстрасистолии до пароксизмальных тахикардий, фибрилляции желудочков и асистолии.

Адренергический дисбаланс может усилиться назначением бета-адреноблокаторов: блокада бета-адренорецепторов при сохраненной активности альфа-адренорецепторов ведет к усилению артериального спазма, периферического сосудистого сопротивления и парадоксальному повышению артериального давления.

Катехоламины быстро метаболизируются, длительность КА кризиса в обычных случаях составляет от нескольких минут до одного часа, но возможно длительное течение кризиса – от 2-3 дней до одной недели.

При затяжном течении криза происходит накопление метаболитов КА, повышается риск развития феномена неуправляемой гемодинамики со скачкообразными изменениями артериального давления, нечувствительными к медикаментозному регулированию. Основным признаком состояния «неуправляемой гемодинамики» считается прогрессирование гипотонии.

Главной опасностью при состоянии неуправляемой гемодинамики является катехоламиновый шок. Состояние катехоламинового шока характеризуется стойкой неуправляемой гипотонией на фоне нарушений ритма сердца и неэффективного сердечного выброса

Изменения в работе почек

В почках при воздействии КА на бета-рецепторы юкстагломерулярного аппарата происходит высвобождение ренина и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Таким образом усиливаются проявления артериальной гипертензии. У некоторых пациентов отмечается повышение уровня альдостерона.

Изменения функционирования кишечника

В кишечнике стимуляция адренорецепторов вызывает подавление моторной функции и повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта – что объясняет возникновение хронических запоров у больных феохромоцитомой. Хронические запоры в свою очередь вызывают интоксикацию, усугубляют гиповолемию и гипокалиемию и являются серьезной клинической проблемой при феохромоцитоме.

Реакция поджелудочной железы

Реакция поджелудочной железы зависит от вида задействованных адренорецепторов (АР): стимуляция бета-АР усиливает освобождение инсулина и глюкагона, стимуляция альфа-АР нивелирует этот эффект. Считается, что при феохромоцитоме возникает декомпенсация ранее не выявленного сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе.

Реакция кожи на стимуляцию адренорецепторов

Воздействие катехоламинов на кожу: стимуляция альфа-рецепторов потовых желез вызывает усиленное потоотделение, стимуляция рецепторов липоцитов способствует липолизу и к уменьшению подкожно-жировой клетчатки.

Другие эффекты

При стимуляции бета-2-рецепторов отмечаются эффект расширения бронхов и расслабления мышц матки.

Синдром гиповолемии при феохромоцитоме

Гиповолемия является одним их синдромов, определяющих тяжесть течения заболевания.

Механизмы развития гиповолемии при феохромоцитоме:

• Централизация кровообращения из-за повышения периферического сосудистого сопротивления и эффекта шунтирования;
• Выход жидкости из сосудистого русла в результате повышения проницаемости сосудистой стенки на фоне спазма сосудов;
• Потери жидкости за счет повышенной потливости;
• Потери жидкости в просвет кишечника из-за хронических нарушений его моторики и спазма сфинктеров.

Уменьшение объема циркулирующей жидкости затрудняет оценку состояния гемодинамики по цифрам артериального давления, что приводит к диагностическим ошибкам. Также синдром гиповолемии ведет к микроциркуляторным нарушениям в жизненно важных органах.