
Поскольку феохромоцитома это опухоль, образованная из хромаффинных клеток осуществляющих продукцию катехоламинов, клиническая картина заболевания определяется воздействием последних на организм. Основное и наиболее частое клиническое проявление феохромоцитомы – гемодинамический криз с внезапным повышением систолического артериального давления до высоких цифр –250-300 мм рт. ст.
Феохромоцитома отличается непостоянством гормональной активности, периоды функционального покоя опухоли, которые могут иметь продолжительность до нескольких месяцев, чередуются с эпизодами выброса катехоламинов.
Факторы, провоцирующие криз
В период функционального покоя феохромоцитомы больной может не предъявлять каких-либо жалоб. Но под воздействием провоцирующих факторов или спонтанно, без видимых причин, происходит массивный выброс КА с соответствующей клинической картиной.
Среди провоцирующих факторов могут быть следующие:
- Физическое перенапряжение;
- Испуг, перевозбуждение, стресс;
- Продолжительное голодание;
- Переедание, непривычный обильный прием пищи;
- Как реакция на определенные продукты питания: цитрусовые, сыр, шоколад, горчица, красные вина;
- Прием алкоголя;
- Переохлаждение;
- Интенсивная пальпация опухоли, резкое изменение положения тела;
- Определенные лекарственные средства: инсулин, сердечные гликозиды, симпатомиметики, гистамин, морфин, фентанил и др.
- Мочеиспускание – при локализации опухоли в стенке мочевого пузыря.
Клинические синдромы при феохромоцитоме
По клиническому течению заболевания всех больных с хромаффиномой можно разделить две группы:
- С «немыми» опухолями, которые обнаруживаются случайно во время операции или обследования, и отсутствием указаний на гипертонические кризы в анамнезе.
- С функционирующими опухолями и развернутой клинической картиной.
Клинически выраженные формы заболевания подразделяются на следующие:
- Пароксизмальная форма (с гипертоническими кризами на фоне нормального АД) – по разным источникам, встречается в 42-87% случаев;
- Смешанная форма (периодические подъемы АД на фоне его стойкого повышения) – до 30% случаев.;
- Персистирующая форма (стойкая гипертензия) – в 10-50% случаев.
При обследовании больного могут быть выделены следующие клинические синдромы:
Синдром катехоламиновой артериальной гипертензии
У большинства пациентов с феохромоцитомой артериальная гипертензия имеет кризовое течение, более редкие варианты:
- стойкая гипертензия без кризов;
- нормальное АД;
- гипотензивная реакция (с понижением артериального давления) на выброс катехоламинов.
Катехоламиновые кризы возникают на фоне нормального или повышенного АД и отличаются внезапным подъемом артериального давления до 200-250-300 мм рт. ст. Повышение АД сопровождается появлением чувства страха, ощущением внутренней дрожи, парестезиями, судорогами. Кожные покровы на высоте криза как правило бледные, реже отмечается покраснение лица. Характерным симптомом является «мраморность» кожи, более выраженная при частых кризах. Криз практически всегда сопровождается профузной потливостью, но при этом отсутствуют упоминания о «липком» или холодном поте.
Частым симптомом во время приступа является снижение остроты зрения, двоение в глазах. Описаны случаи полной потери зрения на фоне острых нарушений мозгового кровообращения. При осмотре глазного дна определяется спастическая ангиопатия. Изменения глазного дна, как правило, не коррелируют с тяжестью заболевания.
Частота гипертензивных кризов отличается вариативностью, которые могут возникать от 1-2 раз в месяц или даже в несколько месяцев, до 12-13 раз в сутки. Частота кризов имеет тенденцию к увеличению с продолжительностью заболевания. Длительность криза также может варьировать в широких пределах от нескольких минут до 1-2 суток. Обычный катехоламиновый приступ длится в среднем 10-30 минут, с превышением артериального давления показателей в 180-200/100-110 мм рт. ст.
Характерной особенностью гипертонических кризов при феохромоцитоме является их кратковременное течение и так называемая «самокупируемость» – быстрая нормализация показателей АД к исходному уровню, иногда длительность одиночного приступа может иметь длительность 5-15 минут.
Синдром катехоламинового повреждения сердца
Хроническая гипертония и высокий уровень КА приводят к морфологическим изменениям в миокарде, которые не являясь специфичными не дают возможность отличить их от других коронарных проблем: тахикардия, нарушения ритма, ишемические и метаболические изменения, включая некоронарогенные некрозы –проявления так называемой токсической катехоламиновой миокардиодистрофии.
У отдельных пациентов основным симптомом при кризе являются боли в области сердца (сжимающие боли, возможно с иррадиацией в плечо, руку, между лопаток). Учащенное сердцебиение с ЧСС до 140-180 уд/мин – одно из постоянных проявлений КА криза.
На ЭКГ могут определяться:
- Снижение сегмента ST;
- Сниженный или отрицательный зубец T;
- Высокий зубец T;
Изменения на ЭКГ не являются специфическими и не имеют существенного значения в диагностике заболевания.
Кризы могут сопровождаться нарушениями ритма сердца, что является серьезным фактором риска. Аритмии выявляются при суточном мониторировании:
- Пароксизм синусовой тахикардии;
- Желудочковая и/или предсердная экстрасистолия;
- Пароксизм мерцательной аритмии;
У одного и того же пациента могут регистрироваться разные формы нарушения ритма.
При длительном анамнезе феохромоцитомы и прогрессирующем кардиосклерозе, развивается дилатационная кардиомиопатия, неизбежно приводящая к хронической сердечной недостаточности.
Синдром возможных кардиоваскулярных осложнений
- Отек легких;
- Кардиогенный шок;
- Острый инфаркт миокарда;
- Острые нарушения мозгового кровообращения и др.
- Грозным симптомом феохромоцитомы является одышка на фоне криза. Одышка может быть признаком развития острой левожелудочковой недостаточности с проявлениями разной степени выраженности вплоть до развития отека легких.
Абдоминальный синдром
Несмотря на то, что проявления данного синдрома описаны достаточно давно, он по-прежнему с трудом поддается диагностике. Абдоминальный синдром часто проявляется под маской хронического заболевания желудочно-кишечного тракта. Симптоматика может варьировать от легких проявлений: снижение аппетита, легкая диспепсия, нерегулярный стул, до симптомов «острого живота»: интенсивные боли в животе, не связанные с приемом пищи и без четкой локализации, тошнота, рвота. Абдоминальный синдром развивается на фоне гипертонического криза и сопровождается бледностью кожных покровов и потливостью.
Синдром вторичного нарушения углеводного обмена
Адреналин и норадреналин участвуют в активации механизма гликогенолиза в печени и мышцах, угнетают секрецию инсулина и тормозят его гликемический эффект, таким образом обусловливая состояние гипергликемии и глюкозурии. Гипергликемия считается одним из характерных признаков катехоламинового криза. Примерно у 50% больных нарушается толерантность к глюкозе, которая не требует специального лечения и нормализуется при удалении опухоли. У 10% больных выявляется сахарный диабет, требующий соответствующей терапии.
Синдром гиперактивности автономной нервной системы
- Выраженная потливость;
- Мелкоразмашистый тремор;
- Расширение зрачков;
- Тревога, чувство страха, психомоторное возбуждение.
Синдром гиперметаболизма
- Похудание без видимых причин в недавнем анамнезе, несмотря на обычный режим питания и физической активности;
- Субфебрильная температура тела.
Гематологический синдром
Синдром включает:
- Лейкоцитоз;
- Лимфоцитоз;
- Эозинофилию;
Синдром дисфункции почек
Проявления:
- Протеинурия;
- Цилиндрурия;
- Полиурия, проходящая после купирования криза.
Межприступный период
Одним из наиболее постоянных симптомов в период между приступами является головокружение при подъеме из горизонтального положения, данный симптом отмечают до 65% пациентов. Симптом постуральной гипотонии выражен тем сильнее, чем выше амплитуда подъемов АД во время кризов. Данный признак является признаком гиповолемии и может служить для ее выявления, с этой целью проводится ортостатическая проба.
В целом, характерные симптомы феохромоцитомы (высокое АД, тахикардия, потливость, слабость, головная боль, тошнота, запоры и др.) отличаются многообразием и сами по себе не являются специфичными. Самым сложным в первичной диагностике опухоли становится ее заподозрить.
Феохромоцитома и беременность
Хромаффинома у беременных и роды естественным путем являются серьезной опасностью как для матери, так и для ребенка. Опухоль является серьезной проблемой, от успешного решения которой зависит здоровье и жизнь матери и новорожденного.
Заболевание, как правило, протекает под маской токсикоза беременных, преэклампсии, атипической токсемии. Во время родов клинические проявления феохромоцитомы могут быть приняты за симптомы внутреннего кровотечения, а после родов – за проявления разрыва матки или воздушной эмболии. По мере приближения родов гипертонические кризы имеют тенденцию к учащению. Наступление смерти возможно как во время беременности, так и в процессе родов, когда вследствие сдавливания опухоли нарастают выбросы катехоламинов и возрастает их концентрация в крови.
Обнаружение феохромоцитомы в первой половине беременности является показанием для ее прерывания, поскольку ребенок часто погибает до рождения из-за спазмов кровеносных сосудов плаценты. При обнаружении опухоли во второй половине беременности проводится терапия адреноблокаторами, при ее неэффективности показано кесарево сечение.
При возникновении состояния неуправляемой гемодинамики и катехоламинового шока, роженицы представляют особую проблему, поскольку матка с плодом являются препятствием для обнаружения опухоли и ее срочного удаления. Поэтому сначала рекомендуется произвести кесарево сечение, и после сокращения матки выполнить поиск и удаление опухоли.
Феохромоцитома у детей
Первое описание хромаффиномы у детей относится к 1904 году. С того момента описаны случаи опухоли у новорожденных и грудных детей, но чаще она встречается в возрасте старше 8 лет, мальчики страдают чаще, чем девочки. В детском возрасте чаще встречаются злокачественные опухоли из хромаффинной ткани (феохромобластомы), они составляют примерно 6-15% случаев от общего количества.
Симптомы феохромоцитомы у детей, как и у взрослых, также имеют неспецифический характер: быстрая утомляемость, слабость, повышенная потливость, головные боли разной интенсивности с тошнотой и рвотой их сопровождающими, снижение аппетита, потеря веса, бледность и мраморность кожных покровов.
Течение кризовое: на фоне относительно удовлетворительного состояния развивается гипертонический криз с резкой головной болью, бледностью, профузным потоотделением, тахикардией. Возможны потери сознания, менингеальные симптомы, судороги, пена изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Наряду с общей бледностью кожных покровов может наблюдаться феномен Рейно: на коже тыльной поверхности рук, стоп, в области локтевых и коленных суставов фиолетово-пятнистая окраска кожного покрова. Продолжительность приступа от 10-15 мин до 1-2 часов, редко – от 1-2 мин до 1-2 суток. Подъем артериального давления может достигать 170-270/100-160 мм рт. ст. В межприступный период может отмечаться стойкая умеренная гипертензия, тахикардия и потливость. При повторных кризах, которые могут возникнуть как через несколько суток, так и через 1-6 месяцев, подъем артериального давления усиливается до 300-260 мм рт. ст. и тахикардия до 200 уд/мин. У некоторых детей подобные состояния могут возникать по несколько раз в сутки.
На ЭКГ: синусовая тахикардия, возможен отрицательный зубец T в грудных отведениях, экстрасистолия, нарушение внутрижелудочковой или внутрипредсердной проводимости, признаки перегрузки левого желудочка, ишемически-метаболические изменения миокарда.
Глазное дно: у большинства детей изменения имеют тяжелый характер в виде ангиоретинопатии, у некоторых (не более 15%) – легкая ангиопатия.
Нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе отмечается у всех больных, сахарный диабет обнаруживается у трети пациентов.
Катехоламиновый шок
Катехоламиновый шок является наиболее тяжелым осложнением феохромоцитомы, которое возникает примерно у 10% больных, у детей чаще, чем у взрослых.
С течением заболевания увеличение продукции КА и учащение эпизодов выбросов в кровеносное русло могут привести к состоянию неуправляемой гемодинамики. Признаки:
- Частая и беспорядочная смена высокого и низкого артериального давления;
- АД не реагирует на медикаментозную терапию или отмечается парадоксальная реакция;
- Наличие тенденции к прогрессирующей гипотонии.
Некоторыми авторами катехоламиновый шок рассматривается как крайнее проявление состояния неуправляемой гемодинамики со своими принципиальными отличиями:
- Стойкая неуправляемая гипотония, рефрактерная к терапии вазопрессорами;
- Нарушения сердечного ритма, в сочетании с гипотонией приводящие к неэффективному сердечному выбросу.
- Парадоксальная реакция гемодинамики, когда центральные артерии резко сужены и систолическое давление на уровне аорты может доходить до уровня 300 мм рт. ст. и выше, а на уровне периферического артериального русла отмечается гипотония.
В условиях катехоламинового шока проведение лечебных мероприятий требует четкой последовательности действий при назначении адреноблокаторов, коррекции объема циркулирующей крови под контролем гемодинамики, включая центральное венозное давление.
Литература
Феохромоцитома, Д. Г. Бельцевич, Е. А. Трошина, М. Ю. Юкина, Эндокринологический научный центр, Москва. «Проблемы эндокринологии», 1, 2010г.
Неотложная эндокринология: Учебное пособие. Л. А. Жукова, С. А. Сумин, Т. Ю. Лебедев и др. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006г.
Клиническая эндокринология, руководство (3-е изд.). Под ред. заслуженного деятеля науки РФ, профессора Н. Т. Старковой, – СПб: Питер. 2002 г. (Серия «Спутник врача»).
Болезни органов эндокринной системы. Руководство для врачей. И. И. Дедов, М. И. Балаболкин, Е. И. Марова. Под ред. акад. РАМН И. И. Дедова, – М.: Медицина, 2000г.