Геморрагический васкулит: симптомы, диагностика

Диагноз болезни Шенлейн-Геноха (БШГ, геморрагический васкулит, аллергическая пурпура, пурпура Геноха) устанавливается на основании:

1. Клинических симптомов и синдромов;
2. Данных лабораторной диагностики;
3. Данных, полученных при инструментальных исследованиях.

Клиническая картина геморрагического васкулита

Клиника в значительной степени определяется формой (синдромом), в которой протекает геморрагическая пурпура. Основные синдромы:

• Кожный;
• Суставной;
• Абдоминальный;
• Нефротический;
• Злокачественный с молниеносным течением.

Большинство из клинических форма могут сочетаться между собой, в случае рецидивирующего течения рецидивы могут проявляться либо начинаться с разного синдрома.

Геморрагический васкулит в большинстве случаев характеризуется острым началом. Субъективные проявления имеют разную степень интенсивности и определяются формой васкулита.

Жалобы:

• Общая слабость;
• Повышение температуры тела;
• Боли в крупных суставах;
• Тошнота, рвота, снижение аппетита;
• Появление на коже геморрагической сыпи.

Кожный синдром

Встречается наиболее часто, отмечается практически у всех больных в том или ином периоде заболевания.

Проявляется кожный синдром в виде:

• Пальпируемой, симметрично расположенной геморрагической петехиальной сыпи, определяемой на ощупь как уплотнения или возвышения, в начальном периоде элементы сыпи имеют воспалительную основу;
• пятнисто-папулезной сыпи;
• эритематозных пятен;
• папул;
• пузырьков;
• в тяжелых случаях в виде некротических изменений кожи – образуются центральные некрозы, которые покрываются корочками.

Пурпура сопровождается кожным зудом, элементы сыпи не исчезают при надавливании.

Первоначально сыпь появляется в области голеней, с последующим распространением на бедра, ягодицы, сгибательные поверхности верхних конечностей. Элементы сыпи никогда не появляются на коже лица.

Через несколько дней пурпура подвергается обратному развитию: сначала бледнеет, затем становится багровой, коричневатой, постепенно исчезает, оставляя после себя длительно сохраняющуюся, до 2-3 месяцев, пигментацию — гемосидероз, что говорит о разрушении эритроцитов.

При заживлении участков некроза и отторжении корочек могут оставаться мелкие рубчики и пигментные пятна, практически не оставляющие следов после заживления.

В некоторых случаях, появление геморрагических высыпаний сопровождается отеками волосистой части головы, век, тыльной поверхности кистей и стоп, промежности.

Суставной синдром

Поражение суставов типично для геморрагического васкулита. Суставной синдром чаще отмечается у взрослых. Характерно вовлечение крупных суставов (коленных, голеностопных), реже вовлекаются суставы верхних конечностей – локтевые и лучезапястные. Могут поражаться одновременно несколько суставов, часто симметрично.

Симптомы:

• Артралгии;
• Полиартралгии;
• Артрит (полиартрит).

При этом выражены воспалительные явления в виде припухлости, отечности, гиперемией кожи в области сустава, ограничение функции. В полости сустава возможно обнаружение выпота. Появление артралгий может происходить одновременно с появлением сыпи, либо предшествовать ее появлению.

Поражение костно-мышечной системы при геморрагическом васкулите может сопровождаться миалгиями – болями в мышцах, разной локализации.

Продолжительность ярко выраженной симптоматики суставного синдрома как правило составляет 7-10 дней, все проявления проходят без последствий.

Абдоминальный синдром

Поражение желудочно-кишечного тракта отмечается в 60-65% случаев геморрагического васкулита.

Симптомы:

1. Острые боли в животе спастического характера. Возникают в результате:

• отека стенок желудка и кишечника;
• воспалительных процессов;
• отложения иммунных комплексов в капиллярах;
• кровоизлияний в стенки органов, брыжейку, брюшину.

2. Желудочно-кишечное кровотечение. Обусловлено кровотечением из острых язв или эрозий желудка, 12-перстной кишки, других отделов кишечника. Проявляется рвотой с примесью крови или «кофейной гущей», меленой, стулом с примесью крови в каловых массах.

Массивная потеря крови отмечается редко, не более 5% случаев, сопровождается изменениями гемодинамики: снижение артериального давления, тахикардия, нитевидный пульс и холодный пот.

Редкие осложнения (2-3%) при абдоминальной форме болезни Шенлейн-Геноха:

• Инвагинация кишечника;
• Кишечная непроходимость;
• Инфаркт кишечника;
• Язвенная перфорация стенки кишки.

При обычном течении абдоминальный синдром сочетается с кожными проявлениями васкулита, что позволяет проводить клиническую диагностику. При отсутствии кожных высыпаний и наличии признаков раздражения брюшины возможны ошибки в диагностике и необоснованные оперативные вмешательства. По этой причине абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• Острый аппендицит;
• Острая кишечная непроходимость;
• Болезнь Крона;
• Перфоративная язва 12-персной кишки и желудка;
• Дивертикулит.

В сложных случаях, рекомендовано проведение диагностической лапароскопии.

Нефротический синдром

Вовлечение почек в патологический процесс при геморрагическом васкулите является наиболее серьезным осложнением, поскольку высока вероятность развития острой или хронической почечной недостаточности.

Поражение почек при болезни Шенлейн-Геноха отмечается по данным разных авторов от 30 до 60% всех случаев. Клиническая симптоматика нефротического синдрома начинает проявляться спустя 1-3 недели от дебюта заболевания в виде кожной пурпуры. В некоторых случаях почечный синдром может предшествовать кожным проявлениям, либо возникать в момент рецидива заболевания.

Морфология поражения почек соответствует гломерулонефриту. Различают четыре основных вида гломерулонефрита, характерных для геморрагического васкулита (Е. Л. Насонов, А. А. Баранов, Н. П. Шилкина, 1999):

• Мезангиальный (очаговый, сегментарный);
• Диффузный пролиферативный эндокапиллярный;
• Эндокапиллярный;
• Экстракапиллярный.

В клубочках почек при гломерулонефрите при исследовании выявляются IgA, C3-компонент комплимента, фибрин.

Клиническое течение гломерулонефрита может быть:

• Острым;
• Подострым;
• Хроническим.

Симптомы

Основным проявлением поражения почек является микро- и макрогематурия — обнаружение в моче эритроцитов при микроскопии или визуально определяемое кровянистое окрашивание мочи. Гематурии сопутствует протеинурия и цилиндрурия.

Из других симптомов могут отмечаться:

• Отеки;
• Повышение артериального давления;
• В тяжелых случаях возможно развитие нефротического синдрома.

Развитие острой почечной недостаточности сопровождается следующими проявлениями:

• Олигоанурия;
• Азотемия (повышение содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина);

Геморрагический васкулит, осложненный хронической формой гломерулонефрита ведет к развитию хронической почечной недостаточности во взрослом возрасте.

Поражение других органов и систем при геморрагическом васкулите

Органы дыхания

Вовлечение легких наблюдается достаточно редко, проявляется кровохарканьем либо легочным кровотечением. Причиной геморрагий является поражение иммунными комплексами легочных капилляров.

Сердечно-сосудистая система

Поражения сердечно-сосудистой системы нехарактерны для болезни Шенлейна-Геноха. У больных могут отмечаться неспецифические и преходящие изменения в работе сердца:

• Экстрасистолия;
• Приглушение сердечных тонов;
• Признаки диффузных изменений на ЭКГ;

Нервная система

Со стороны нервной системы больных может беспокоить головная боль, раздражительность, которая у детей проявляется в виде плаксивости. В тяжелых случаях при поражении сосудов головного мозга могут отмечаться:

• Менингоэнцефалит;
• Судорожный синдром;
• Полинейропатия;
• Внутрицеребральные кровоизлияния;
• Субдуральные гематомы.

Клиническое течение геморрагического васкулита

Степени тяжести

По степени тяжести различают:

• Легкая степень тяжести. Общее состояние ближе к удовлетворительному, могут быть умеренно выраженные кожные высыпания, боли в суставах и мышцах;
• Средняя степень тяжести. Общее состояние оценивается как средней тяжести, обильная кожная сыпь, часто отмечаются артралгии, явления полиартрита, боли в животе, микрогематурия, в моче – следы белка;
• Тяжелое течение. Общее состояние тяжелое, геморрагические высыпания носят сливной характер, отмечаются множественные очаги некроза, отеки, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения, может развиться нефротический синдром, осложненный почечной недостаточностью.

Характер течения

По характеру течения геморрагической пурпуры различают:

• Острое течение (менее 2 мес.)4
• Затяжное (до 6 мес.);
• Хроническое (рецидивирующее) течение;
• Молниеносное течение – описано, но встречается редко.

Клинические формы геморрагического васкулита

В клинической практике выделяют следующие формы геморрагического васкулита:

1. Простая: изолированная кожная форма (изолированная кожная пурпура, purpura simplex), включая некротическую;
2. Суставная и кожно-суставная;
3. Абдоминальная и кожно-абдоминальная;
4. Почечная и кожно-почечная (включая с нефротическим синдромом);
5. Смешанные формы:

• Кожно-суставно-абдоминальная;
• Кожно-абдоминально-почечная;
• Кожно-суставно-почечная;

6. Форма с криоглобулинемией, синдромом Рейно, холодовыми отеками, крапивницей;
7. С поражением других органов.

Изолированная кожная форма (кожная пурпура)

Наиболее часто встречающаяся форма Болезни Шенлейн-Геноха. Осложненная кожная форма – некротическая, когда геморрагическая сыпь сопровождается некрозами и покрывается корочками.

Суставная форма

Проявляется суставным синдромом, часто в сочетании с кожными проявлениями (кожно-суставная форма).

Почечная форма

В клинической картине заболевания на первый план выходит поражение почек – гломерулонефрит, возможно развитие осложнений: нефротического синдрома и почечной недостаточности. Часто сочетается с кожными проявлениями – кожно-почечная форма. На фоне гломерулонефрита кожная пурпура может иметь рецидивирующее течение.

Абдоминальная форма

Характеризуется проявлениями абдоминального синдрома: боли в животе, эрозии, язвы, желудочно-кишечные кровотечения. Сочетается с поражением кожи (абдоминально-кожная форма).

Смешанная форма

Протекает в виде сочетания разных клинических форм.

Форма с криоглобулинемией, холодовыми отеками и крапивницей

Данная клиническая форма геморрагического васкулита связана с появлением Холодовых антител. Манифестация симптомов происходит под воздействием низких температур, при переохлаждении.

Степени активности

Выделяют три степени активности (А. В. Папаян, 1998 г.):

I степень (минимальная). Состояние удовлетворительное, может отмечаться подъем температуры до субфебрильных значений, слабо выраженный кожный синдром и артралгии, нет явлений поражения внутренних органов. Изменения в анализах отсутствуют.

II степень (умеренная). Умеренной степени активности патологического процесса соответствует состояние средней тяжести, субфебрильная температура тела, на коже обильная сыпь, выражен суставной синдром, могут быть симптомы абдоминального синдрома. В анализе крови: лейкоцитоз 10х 109/л и более, имеется палочкоядерный сдвиг, повышен уровень эозинофилов, СОЭ — до 20-40 мм/ч.

III степень активности (выраженная). Характеризуется тяжелым общим состоянием, высыпания на коже имеют сливной характер, могут сопровождаться явлениями некроза. Абдоминальный, суставной, почечный синдромы носят выраженный характер.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови

• В анализе периферической крови определяются следующие изменения:
• Лейкоцитоз за счет нейтрофильных лейкоцитов;
• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• Повышение СОЭ;
• Увеличение количества эозинофилов;
• Анемия – при массивной кровопотере и поражении почек.

Общий анализ мочи

При протекании заболевания в почечной форме в анализе мочи обнаруживается протеинурия, цилиндрурия, макро- и микрогематурия. При прогрессировании почечной недостаточности уменьшается плотность мочи, в пробе по Земницкому отмечается гипо- и изостенурия.

Биохимический анализ крови

В биохимическом анализе отмечаются следующие изменения:

• Повышение сиаловых кислот;
• Повышенное содержание фибриногена;
• Повышение гаптоглобина.4
• Повышение альфа- и гаммаглобулинов;
• Повышение содержания мочевины и креатинина при почечной форме заболевания;
• Снижение содержания железа – при геморрагиях.

Иммунологический анализ крови

Лимфоциты. Умеренно выраженная лимфоцитопения за счет Т-супрессоров;

Иммуноглобулины. Для геморрагического васкулита характерно повышение выработки IgA и IgM, в редких случаях – IgG, значительное количество циркулирующих иммунных комплексов;

Ревматоидный фактор. Определяется у 30-40% пациентов с болезнью Шенлейн-Геноха;

Криоглобулины. Определяются в сыворотке крови у больных с криоглобулинемической формой геморрагического васкулита;

Антифосфолипидные антитела. Определяются в 40% случаев заболевания, чаще при абдоминальной и почечной формах заболевания;

Антиэндотелиальные антитела. По данным литературы – могут определяться у 15% заболевших;

Маркеры повреждения эндотелия

Маркеры повреждения эндотелия определяются в сыворотке крови.

Антиген фактора фон Виллебранда (ФВ:Аг). Повышение содержания ФВ:Аг свидетельствует о повреждении эндотелия сосудов, определяется у 46-50% больных геморрагическим васкулитом, чаще при почечной и абдоминальной форме;

Тромбомодулин. Увеличение содержания мембранно-связанной формы тромбомодулина также свидетельствует о повреждении клеток эндотелия;

Ангиотензин-превращающий фермент. Уровень фермента снижается в активной фазе заболевания и повышается в фазе ремиссии. Повышение содержания говорит о повреждении клеток эндотелия, в которых он синтезируется.

Протеины C и S. Протеин S синтезируется эндотелиоцитами, протеин C – активируется на поверхности эндотелиоцитов. Данные белки являются первичными антикоагулянтами. При геморрагическом васкулите отмечается снижение протеинов C и S как результат повреждения эндотелия.

Анализ системы гемостаза

Состояние системы гемостаза и изменения на коагулограмме зависит от фазы заболевания и ДВС-синдрома, развивающегося при геморрагическом васкулите.

Для разгара заболевания и гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома характерны признаки повышения свертываемости крови:

• Укорочение времени свертываемости;
• Уменьшение длительности кровотечения;
• Уменьшение времени рекальцификации плазмы и толерантности плазмы к гепарину;
• Увеличение уровня фибриногена в плазме крови;
• Повышение количества тромбоцитов и их адгезии и агрегации;
• Снижение фибринолитической активности;
• Снижение антитромбина III;
• Выявление продуктов деградации фибриногена.

По мере развития заболевания и наступления гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома определяются признаки коагулопатии потребления и снижения свертываемости крови:

• Тромбоцитопения потребления;
• Повышение фибринолитической активности;
• Понижение других показателей свертывающей активности крови;
• Развитие геморрагического синдрома.

Инструментальные методы диагностики

В диагностике геморрагического васкулита инструментальные методы обследования имеют вспомогательное значение, чаще всего они применяются при наличии признаков поражения желудочно-кишечного тракта.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС)

В зависимости от выраженности проявлений могут наблюдаться:

• Отек и гиперемия слизистой пищевода;
• Отек, гиперемия, разной степени выраженности геморрагии слизистой желудка и 12-перстной кишки – от точечных до сливающихся;
• Острые эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки.

Колоноскопия

При осмотре слизистой толстого кишечника могут определяться: гиперемия слизистой оболочки, точечные кровоизлияния, эрозии.

ЭКГ

В некоторых случаях возможно снижение зубца T в грудных отведениях, умеренно выраженная экстрасистолия. Изменения на ЭКГ быстро купируются после начала лечения.

Диагностические критерии геморрагического васкулита

Классификационные критерии геморрагического васкулита, Американская коллегия ревматологов, Mills, Michel, Bloch (1990 г.)

№ п/п	Критерий	Определение
1.	Пальпируемая пурпура	Слегка возвышающаяся над кожей геморрагическая сыпь (петехиальная, мелкопятнистая, не связана с тромбоцитопенией)
2.	Возраст	Возраст начала заболевания менее 20 лет
3.	Боли в животе	Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, может быть желудочное или кишечное кровотечение.
4.	Обнаружение гранулоцитов в биоптатах	В биоптатах кожи, почек, в стенке артериол, венул выявляются гранулоциты

Диагноз геморрагического васкулита устанавливается при наличии более 2-х критериев из перечисленных, диагноз геморрагического васкулита считается достоверным. Чувствительность двух и более критериев составляет 87,1%, специфичность 87,7%.

Диагностические критерии геморрагического васкулита Н. П. Шилкина, А. С. Полтырев, Е. В. Кауфман (1994 г.)

№ п/п	Критерий	Определение
1.	Пальпируемая пурпура	Слегка возвышающаяся над кожей геморрагическая сыпь (петехиальная, мелкопятнистая, не связана с тромбоцитопенией)
2.	Возраст	Возраст начала заболевания менее 20 лет
3.	Боли в животе	Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, может быть желудочное или кишечное кровотечение.
4.	Обнаружение гранулоцитов в биоптатах	В биоптатах кожи, почек, в стенке артериол, венул выявляются гранулоциты

• 7 баллов и более – достоверный геморрагический васкулит;
• 5-6 баллов – вероятный геморрагический васкулит при наличии пурпуры.

Дифференциальная диагностика

Геморрагический васкулит в первую очередь дифференцируют с другими системными гранулематозными васкулитами, для которых типично поражение артерий мелкого калибра:

	Геморрагический васкулит	Узелковый периартериит	Гранулематоз Вегенера
Кожные проявления	Пальпируемая симметричная геморрагическая петехиальная или мелкопятнистая  сыпь	Пальпируемая папуло-петехиальная сыпь в 25% случаев (реже). Сетчатое ливедо. Значительные некрозы. Ишемическая гангрена мягких тканей дистальных фаланг пальцев.	Пальпируемая геморрагическая пурпура с формированием некротических элементов
Нервная система	Головная боль,  менингоэнцефалит, судорожный синдром, субдуральные гематомы и кровоизлияния	Полинейропатии — самый частый и ранний признак заболевания. Асимметричные двигательные расстройства, нарушения чувствительности , боли, парестезии
Сердечно-сосудистая система	Неспецифические	Аритмии сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка, коронариты, стенокардия, инфаркт миокарда
Дыхательная система	Редкие случаи вовлечения легких в виде кровохарканья и легочного кровотечения		Поражение верхних дыхательных путей в 90%, легких в 75% случаев. Гнойно-геморрагический ринит . Изъязвления слизистой, перфорация носовой перегородки. Некрозы в гортани, придаточных пазухах носа. В легких — инфильтраты с распадом и образованием полостей.

 

Другие заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика геморрагического васкулита:

• Сывороточная болезнь;
• Лекарственная аллергия;
• Саркома Капоши.