Инфаркт миокарда: причины, патогенез, факторы риска

Инфаркт миокарда (ИМ) – это клиническая форма ишемической болезни сердца, представляющий собой локальный некроз сердечной мышцы вследствие недостаточного кровоснабжения данного участка, в результате которого возникает резкое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его поступлении.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ИНФАРКТА МИОКАРДА В РОССИИ

Причины развития ИМ

Патологические изменения в сосудах сердца, которые могут явиться непосредственной причиной инфаркта можно объединить в две большие группы:

1. Атеросклеротические изменения в коронарных артериях, ведущие к ИМ;
2. ИМ как осложнение других заболеваний, сопровождающихся поражением артерий сердца неатеросклеротической природы.

В результате поражения коронарных артерий указанными патологическими процессами, развивается процесс тромбообразования, ведущий к полной окклюзии просвета артерии и некрозу участка сердечной мышцы.

Если на момент окклюзии отсутствуют развитое и эффективное коллатеральное кровообращение (обходная сосудистая сеть) и не начаты лечебные мероприятия, в случае полной закупорки крупной коронарной артерии, происходит гибель клеток миокарда:

• Через 30 минут – начало некроза кардиомиоцитов;
• Через 1 час – отмечается гибель до 50% клеток в зоне ишемии;
• Через 3 часа – погибает до 80% кардиомиоцитов (на участке ишемии);
• Через 6 часов – наступает практически полная, до 100%, гибель клеток миокарда.

Процесс некроза распространяется от субэндокардиального слоя, как наиболее чувствительного и распространяется в субэпикардиальном направлении.

Из числа всех летальных исходов при инфаркте миокарда, в 85 – 95% случаев именно атеросклероз послужил причиной заболевания. На осложнение других заболеваний приходится порядка 1,5 – 7% случаев ИМ.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС): МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА

Патогенез инфаркта миокарда

Механизм обтурации коронарной артерии включает три этапа, так называемую триаду:

1. Эрозия поверхности атеросклеротической бляшки в просвете сосуда или ее разрыв. Особенную опасность представляют собой нестабильные атеросклеротические бляшки. Основные признаки нестабильных бляшек: на небольшом основании, подвижная, мягкая, с тонкой покрышкой, содержит большое количество клеток-макрофагов. Макрофаги, распадаясь выделяют большое количество протеолитических ферментов, что увеличивает ее предрасположенность к повреждению. Воздействие повреждающих факторов, таких как повышенное артериальное давление, физическая нагрузка, курение, накопление в бляшке липопротеидов низкой плотности в совокупности приводят к ее разрыву.
2. Образование тромба в коронарной артерии. На поверхности эрозии или в глубине разрыва бляшки происходит адгезия («приклеивание») тромбоцитов, которые при этом выделяют активные медиаторы, усиливающие их агрегацию. Далее активируются тромбоцитарные факторы свертывания и формируется тромб, постепенно заполняющий просвет сосуда, вплоть до ее полной окклюзии.
3. Коронароспазм. В процессе формирования тромба, тромбоцитами выделяются так называемые вазоактивные вещества или вазоконстрикторы – вызывающие сужение сосудов. Действие вазоконстрикторов приводит к спазму коронарных артерий. Спазм может локализоваться на участке артерии с тромбом, либо распространиться на всю длину сосуда. Коронароспазм, в сочетании с уже сформировавшимся в просвете тромбом, и приводит к полной обструкции просвета артерии.

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ АРТЕРИИ

Факторы риска ИМ

Поскольку инфаркт миокарда является клинической формой ишемической болезни сердца, то все факторы риска, свойственные для ИБС, относятся и к ИМ.

По степени возрастания вероятности развития ИБС и инфаркта миокарда, соответственно, среди факторов риска выделяют 4 категории, на первые три из них можно оказывать воздействие, тем самым снижая риск заболевания, на факторы из четвертой категории оказать воздействие не представляется возможным:

1. Достоверно повышающие риск развития ИБС

К ним относятся:

• Курение
• Высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности крови;
• Артериальная гипертензия.

2. Повышающие риск развития ИБС с большой вероятностью:

• Наличие сахарного диабета;
• Недостаточное количество липопротеинов высокой плотности;
• Малоподвижный образ жизни, недостаточная физическая активность;
• Ожирение;
• Менопауза и постменопауза.

3. Факторы, повышающие риск развития ИБС при наличии других неблагоприятных условий

• Злоупотребление алкоголем;
• Психологические особенности (импульсивный, тревожный или стрессовый тип личности).
• Нерациональное питание: с преобладанием жирной, высококалорийной пищи, преимущественно животного происхождения.

4. Факторы риска, устранить которые не представляется возможным:

• Мужской пол;
• Пожилой возраст;
• Неблагоприятная наследственность;

Воздействие нескольких факторов риска одновременно значительно повышает риск возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда.

СТАТИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ДРУГИМИ БОЛЕЗНЯМИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ В РОССИИ

Оценка факторов риска для возникновения инфаркта миокарда

Для некоторых из факторов выведены повышающие коэффициенты (Результаты Денверского исследования), что позволяет с большей степенью вероятности выделять группы пациентов с высоким риском возникновения ИМ и осуществлять целенаправленную профилактику.

	Факторы риска	Повышающий коэффициент
1	Наличие кровных родственников, у которых ИБС возникла в возрасте:
	до 55 лет	10.4
	до 60 лет	7.1
2	Наличие у кровных родственников сахарного диабета I типа	4.7
3	Уровень холестерина в крови выше 7 ммоль/л	4.3
4	Курение 0.5 пачки в день и более	4.0
5	Гиподинамия	3.4
6	Наличие у обследуемого сахарного диабета	2.7
7	Артериальное давление 160/100 мм. рт. ст. или выше	1.8
8	Наличие артериальной гипертензии у кровных родственников	1.8
9	Уровень холестерина в крови выше 5.6 ммоль/л	1.6