
Инфаркт миокарда (ИМ) – это клиническая форма ишемической болезни сердца, представляющий собой локальный некроз сердечной мышцы вследствие недостаточного кровоснабжения данного участка, в результате которого возникает резкое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его поступлении.
Причины развития ИМ
Патологические изменения в сосудах сердца, которые могут явиться непосредственной причиной инфаркта можно объединить в две большие группы:
- Атеросклеротические изменения в коронарных артериях, ведущие к ИМ;
- ИМ как осложнение других заболеваний, сопровождающихся поражением артерий сердца неатеросклеротической природы.
В результате поражения коронарных артерий указанными патологическими процессами, развивается процесс тромбообразования, ведущий к полной окклюзии просвета артерии и некрозу участка сердечной мышцы.
Если на момент окклюзии отсутствуют развитое и эффективное коллатеральное кровообращение (обходная сосудистая сеть) и не начаты лечебные мероприятия, в случае полной закупорки крупной коронарной артерии, происходит гибель клеток миокарда:
- Через 30 минут – начало некроза кардиомиоцитов;
- Через 1 час – отмечается гибель до 50% клеток в зоне ишемии;
- Через 3 часа – погибает до 80% кардиомиоцитов (на участке ишемии);
- Через 6 часов – наступает практически полная, до 100%, гибель клеток миокарда.
Процесс некроза распространяется от субэндокардиального слоя, как наиболее чувствительного и распространяется в субэпикардиальном направлении.
Из числа всех летальных исходов при инфаркте миокарда, в 85 – 95% случаев именно атеросклероз послужил причиной заболевания. На осложнение других заболеваний приходится порядка 1,5 – 7% случаев ИМ.
Патогенез инфаркта миокарда
Механизм обтурации коронарной артерии включает три этапа, так называемую триаду:
- Эрозия поверхности атеросклеротической бляшки в просвете сосуда или ее разрыв. Особенную опасность представляют собой нестабильные атеросклеротические бляшки. Основные признаки нестабильных бляшек: на небольшом основании, подвижная, мягкая, с тонкой покрышкой, содержит большое количество клеток-макрофагов. Макрофаги, распадаясь выделяют большое количество протеолитических ферментов, что увеличивает ее предрасположенность к повреждению. Воздействие повреждающих факторов, таких как повышенное артериальное давление, физическая нагрузка, курение, накопление в бляшке липопротеидов низкой плотности в совокупности приводят к ее разрыву.
- Образование тромба в коронарной артерии. На поверхности эрозии или в глубине разрыва бляшки происходит адгезия («приклеивание») тромбоцитов, которые при этом выделяют активные медиаторы, усиливающие их агрегацию. Далее активируются тромбоцитарные факторы свертывания и формируется тромб, постепенно заполняющий просвет сосуда, вплоть до ее полной окклюзии.
- Коронароспазм. В процессе формирования тромба, тромбоцитами выделяются так называемые вазоактивные вещества или вазоконстрикторы – вызывающие сужение сосудов. Действие вазоконстрикторов приводит к спазму коронарных артерий. Спазм может локализоваться на участке артерии с тромбом, либо распространиться на всю длину сосуда. Коронароспазм, в сочетании с уже сформировавшимся в просвете тромбом, и приводит к полной обструкции просвета артерии.
Факторы риска ИМ
Поскольку инфаркт миокарда является клинической формой ишемической болезни сердца, то все факторы риска, свойственные для ИБС, относятся и к ИМ.
По степени возрастания вероятности развития ИБС и инфаркта миокарда, соответственно, среди факторов риска выделяют 4 категории, на первые три из них можно оказывать воздействие, тем самым снижая риск заболевания, на факторы из четвертой категории оказать воздействие не представляется возможным:
-
Достоверно повышающие риск развития ИБС
К ним относятся:
- Курение
- Высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности крови;
- Артериальная гипертензия.
-
Повышающие риск развития ИБС с большой вероятностью:
- Наличие сахарного диабета;
- Недостаточное количество липопротеинов высокой плотности;
- Малоподвижный образ жизни, недостаточная физическая активность;
- Ожирение;
- Менопауза и постменопауза.
-
Факторы, повышающие риск развития ИБС при наличии других неблагоприятных условий
- Злоупотребление алкоголем;
- Психологические особенности (импульсивный, тревожный или стрессовый тип личности).
- Нерациональное питание: с преобладанием жирной, высококалорийной пищи, преимущественно животного происхождения.
-
Факторы риска, устранить которые не представляется возможным:
- Мужской пол;
- Пожилой возраст;
- Неблагоприятная наследственность;
Воздействие нескольких факторов риска одновременно значительно повышает риск возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда.
Оценка факторов риска для возникновения инфаркта миокарда
Для некоторых из факторов выведены повышающие коэффициенты (Результаты Денверского исследования), что позволяет с большей степенью вероятности выделять группы пациентов с высоким риском возникновения ИМ и осуществлять целенаправленную профилактику.
Факторы риска | Повышающий коэффициент | |
1 | Наличие кровных родственников, у которых ИБС возникла в возрасте: | |
до 55 лет | 10.4 | |
до 60 лет | 7.1 | |
2 | Наличие у кровных родственников сахарного диабета I типа | 4.7 |
3 | Уровень холестерина в крови выше 7 ммоль/л | 4.3 |
4 | Курение 0.5 пачки в день и более | 4.0 |
5 | Гиподинамия | 3.4 |
6 | Наличие у обследуемого сахарного диабета | 2.7 |
7 | Артериальное давление 160/100 мм. рт. ст. или выше | 1.8 |
8 | Наличие артериальной гипертензии у кровных родственников | 1.8 |
9 | Уровень холестерина в крови выше 5.6 ммоль/л | 1.6 |
Список литературы
Кардиология, национальное руководство, краткое издание, под ред. акад. РАМН Ю. Н. Беленкова, акад. РАМН Р. Г. Оганова, 2012 г.
Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях, Формулировка, классификация, под редакцией академика РАМН И. Н. Денисова, профессора С. Г. Гороховой, 2008 г.
А. Н. Окороков, Диагностика болезней внутренних органов, Том 6, диагностика болезней сердца и сосудов, 2002 г.