Язвенная болезнь, клиника: болевой синдром

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки относится к хроническим заболеваниям, для которых характерны периоды ремиссии и рецидива или обострения, частым проявлением которого является болевой синдром.

Частота встречаемости болей при язвенной болезни

Основной жалобой больного язвенной болезнью в период обострения, являются боли, источником которых служит собственно язва. Боли встречаются в 75-90% случаев заболевания, безболевое течение язвенной болезни, соответственно имеет место в 10-25% случаев, по данным разных авторов. Считается, что при локализации язвы в желудке безболевые формы ЯБ встречаются чаще, чем при язве в 12-перстной кишке.

Характер болевого синдрома зависит от следующих факторов:

• Размера язвенного дефекта;
• Глубины язвы;
• Наличия пенетрации в соседние органы;
• Тяжести и длительности заболевания;
• Локализации язвы;

Локализация и иррадиация боли в зависимости от локализации язвы

Область болей, их иррадиация, ритмичность, связь со временем приема пищи не являются строго специфичными и патогномоничными ни для локализации язвы, ни для язвенной болезни в целом, за исключением голодных болей, встречающихся только при этом заболевании.

Локализация

Характер болей при язвенной болезни лучше всего изучен относительно локализации язвенного дефекта.

Таблица: влияние локализации язвы на проявления болевого синдрома

	Локализация язвы	Локализация боли	Иррадиация боли	По времени после еды
1.	Кардиальный и субкардиальный отделы желудка	Характерны боли в области мечевидного отростка, иногда в левой половине грудной клетки.	Перикардиальная область и левая лопатка (псевдокоронарные боли, усиливающиеся в положении лежа), грудной отдел позвоночника	Ранние боли (в течение первых 30 мин после еды)
2.	Тело желудка	Чаще беспокоят боли в эпигастральной (подложечной) области слева от срединной линии (но возможны и в области левого подреберья).	За грудину, в левую половину грудной клетки, левую лопатку.	Ранние боли (в течение 30 мин – 1,5 часов после еды)
3.	Пилорический и антральный отделы желудка, луковица 12-перстной кишки, сочетанные язвы	Обычно боли в эпигастральной области справа от срединной линии (иногда возможны боли с локализацией в левом подреберье).	Поясничная область, под правую лопатку, межлопаточное пространство.	Поздние, голодные и ночные боли
4.	Постбульбарные язвы	Боли в области спины и лопаточной области	Правая подлопаточная область.	Голодные и ночные боли, стихают через 15-20 мин после приема пищи

 

Таблица в инфографике

Иррадиация болей при язвенной болезни

Иррадиация болей считается более свойственной осложненному течению язвенной болезни:

• при пенетрации в поджелудочную железу язвы задней стенки луковицы 12-перстной кишки отмечается иррадиация в спину;
• пенетрация в печеночно-двенадцатиперстную связку сопровождается иррадиацией боли в правую половину грудной клетки и под лопатку;
• пенетрация в желудочно-селезеночную связку отмечается иррадиация болей в левую половину грудной клетки.

Боли при пенентрирующей язве отличаются постоянным и упорным характером и не купируются антацидами.

Нетипичная локализация или иррадиация боли при ЯБ заставляет проводить дифференциальную диагностику:

• При локализации боли в правом подреберье: с заболеваниями желчных путей;
• При болях в левом подреберье: дифференцировать с ишемической болезнью сердца;
• При болях в поясничной области – с соответствующими проявлениями нервных заболеваний и позвоночника.

Закономерности с приемом пищи

Закономерности возникновения болей при язвенной болезни зависят не только от локализации язвы, но и отмечаются по отношению ко времени, прошедшему после приема пищи.

Ранние боли

Возникают через 30 мин – 1 час после еды. Их интенсивность постепенно нарастает, боли сохраняются примерно около 2-х часов, потом затихают, что совпадает по времени эвакуации содержимого желудка. Ранние боли типичны для язв средней и нижней трети желудка.

Поздние боли

Характеризуются возникновением через 1,5-3 часа после приема пищи и усиливаются при эвакуации желудочного содержимого. Поздние боли могут сопровождаться чувством дискомфорта в области эпигастрия. Поздние боли характерны для локализации язвы в антральном и пилорическом отделе желудка и луковице 12-перстной кишки.

Голодные боли

Начинаются через 6-7 часов после еды и проходят после приема пищи. Голодные боли типичны для локализации язвы в пилорическом канале и двенадцатиперстной кишке.

Характер и локализация болей, время их возникновения не являются патогномоничными для язвенной болезни и определенной локализации язв. Проявления болевого синдрома могут варьироваться в зависимости от различных факторов, в том числе при развитии осложнений.

По данным литературы:

• В 10-45% случаев возникновение болей не имеет закономерностей с приемом пищи;
• В 50-80% случаев язвенной болезни 12-перстной кишки и 32-50% случаев язвенной болезни желудка отмечаются ночные боли;
• Боли могут зависеть от свойств пищи: слишком раздражающая (пряная, острая) или грубая пища может провоцировать возникновение болей.

Периодичность возникновения

Типичным признаком язвенной болезни является периодичность возникновения болей, что связано с периодами обострения (рецидива) заболевания. Длительность обострение ЯБ обычно составляет в среднем 3-4 недели, может доходить и до 8 недель, в тяжелых случаях до 3-4 месяцев. Периоды обострений сменяются ремиссией различной продолжительности: от нескольких месяцев до нескольких лет. Особенно такая периодичность свойственна ЯБ с локализацией язвы в ДПК – до 85% случаев.

Обострение (рецидив) ЯБ часто имеет сезонную зависимость и развивается весной или осенью. По данным литературы сезонность обострений язвенной болезни отмечается в 35-65% случаев.

Характер болей

Характер многообразный, боли могут описываться как:

• Ноющие;
• Тупые;
• Жгучие;
• Схваткообразные;
• Режущие;
• Грызущие;
• Сверлящие и др.

Интенсивность развивается по нарастающей, заставляя больного принять вынужденное положение. Наибольшей интенсивностью характеризуются кардиальные и пилородуоденальные язвы желудка, больших размеров, глубокие язвы, осложненные язвы.

Купирование боли

• Уменьшению интенсивности болей при ЯБ способствуют:
• Антацидные препараты;
• Холинолитики;
• Спазмолитики;
• Частое и дробное питание;
• Механически щадящая пища (жидкая и полужидкая);
• Уменьшение физической активности, покой, постельный режим.

Безболевая форма ЯБ

Безболевая форма язвенной болезни или так называемые «молчащие язвы» могут наблюдаться при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, у пациентов пожилого возраста. «Молчащие язвы» опасны несвоевременной диагностикой и развитием осложнений, особенно высок риск кровотечений.

Механизм развития боли при обострении язвенной болезни

Механизм возникновения болей при обострении язвенной болезни определяется имеет сложную природу и определяется сочетанием факторов:

• Секреторные: местное раздражение язвенной поверхности соляной кислотой;
• Гипогликемические и механические: раздражающее действие пищи;
• Моторно-эвакуаторные: усиленные сокращения и спазм гастродуоденальной мускулатуры в области язвы;
• Сосудистые: ишемия, отек и воспаление тканей в области язвенного эффекта;
• Раздражение спинномозговых нервов и снижение порога болевой чувствительности.

Болевой синдром тесно связан с этиологическими и патогенетическими факторами, по этой причине каждый конкретный случай имеет свои особенности механизма развития боли.

У одних пациентов ведущим фактором в возникновении боли является кислотный фактор, у других – ишемический, у третьих – гипогликемическое состояние и т. д.

Изменения в характере болей могут являться признаком развития осложнений. Например, постоянный характер боли, не купирующийся антацидами, с иррадиацией в спину может иметь место при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Возникновение резких – «кинжальных» болей бывает при перфорации язвы. Внезапное исчезновение болей, не связанное с приемом пищи, антацидных или противоязвенных препаратов, наблюдается при язвенных кровотечениях.

Особенности болевого синдрома при постбульбарных язвах

Внелуковичные или постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки имеют более тяжелое течение, имеют склонность к более частым и продолжительным обострениям и атипичную симптоматику. Внелуковичные язвы часто осложняются кровотечениями, склонны к стенозированию и плохо поддаются противоязвенной терапии. Болевой синдром при постбульбарных язвах также характеризуется периодичностью, но могут иметь атипичную локализацию и проявляться, к примеру, только лишь болями в спине или правом подреберье. Боли могут носить приступообразный характер, напоминая печеночную или почечную колику. Нетипичная локализация и характер болей заставляет предполагать наличие заболеваний позвоночника, нервных стволов или желчевыводящих путей.

Постбульбарные язвы могут проявляться желтухой, обусловленной спазмом сфинктера Одди или отеком тканей вокруг язвы, достигающим сфинктера.