Болезнь Лайма: эпидемиология, стадии, симптомы, диагностика, лечение

Болезнь Лайма или клещевой боррелиоз – группа природно-очаговых бактериальных трансмиссивных инфекционных заболеваний, относящиеся к зоонозам, передающиеся иксодовыми клещами и вызывающие поражения кожи, нервной и сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, способные принимать хроническое и латентное течение.

Другие названия:

• Системный клещевой боррелиоз;
• Иксодовый клещевой боррелиоз;
• Болезнь Лайма;
• Лайм-боррелиоз;
• Лаймоборрелиоз;
• Лаймская болезнь;
• Лаймский артрит.

Код по МКБ-10: A69.2

A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни;

 — A65-A69 Другие болезни, вызываемые спирохетами;

 — — A69 Другие инфекции, вызываемые спирохетами;

 — — — A69.2 Болезнь Лайма.

Описание возбудителя

Возбудитель иксодового клещевого боррелиоза – относится к спирохетам:

Спирохета Вorrelia burgdorferi;

Патогенные геновиды:

• burgdorferi s. s. (Северная Америка, Европа),
• garinii (Евразия),
• afzelii (Евразия),
• miyamotoi (Япония)
• lusitaniae (Европа,
• Северная Африка, Азия),
• valaisiana (Евразия, Англия, Швеция),
• yaponica, B. tanukii, B. turdae (Япония),
• sinica, B. andersonii (Китай).

Семейство: Spirochaetaceae,

Род: Borrelia.

По чувствительности к красителю – грамотрицательная бактерия;

Подвижная;

Спиральной формы, 3-10 завитков;

Относится к анаэробам;

Размеры: 10-30 мкм х 0,20-0,25 мкм

Условия культивирования: обогащенные жидкие среды с аминокислотами, витаминами и др., при 30-33 градусах С.

В организме человека боррелия является внутриклеточным паразитом.

Чувствительность к дезинфицирующим средствам: формалин, этиловый спирт, УФ, фенол и др.

Эпидемиология

Болезнь Лайма относится к природно-очаговым заболеваниям, природными носителями и источниками боррелий являются более 200 видов диких животных (грызуны, олени, лоси и др.) и птиц. Переносчиками выступают клещи, в том числе иксодовые, процент зараженных боррелиями клещей в очагах может доходить до 70%, есть данные что по Московской области этот уровень составляет до 23-25%. Очаги распространения связаны с ареалом обитания источника инфекции и переносчика – это лесные массивы и парки в регионах с умеренным климатом, там же чаще всего и происходит заражение при укусах клеща.

Заражаемость населения наиболее высокая в весенне-летние месяцы, восприимчивость – высокая, от человека к человеку заболевание не передается. Инфицирование происходит при укусе зараженным клещом, сам укус часто остается незамеченным. Считается, что передача боррелий происходит через 1-2 суток после присасывания клеща. Таким образом, при регулярном осмотре кожных покровов и волосистой части головы, можно своевременно обнаружить клеща и избежать заболевания. Также при беременности возможна передача возбудителя плоду через плаценту.

Патогенез

Возбудитель проникает в организм со слюной клеща при укусе. Патогенез боррелиоза до конца пока не изучен.

В цикле инфекционного процесса выделяют три последовательные стадии:

• Локализованная;
• Диссеминированная;
• Персистирующая (хроническая).

Первая или локализованная стадия: первичный аффект – в месте укуса развивается воспалительно-аллергическая реакция с локальной персистенцией возбудителя, развивается ползучая эритема. Эритема может сопровождаться регионарным лимфаденитом.

Вторая или диссеминированная стадия: диссеминация возбудителя с кровью или лимфой в другие органы и ткани, инфекция принимает генерализованный характер с поражением нервной системы, сердца, суставов. Клинические проявления определяются преимущественным поражением органов и систем:

• Неврологические;
• Со стороны сердца – миокардит с АВ-блокадой, перикардит, в тяжелых случаях – панкардит
• Множественные эритемы;
• Со стороны опорно-двигательной системы: миалгии, миозиты, артралгии;
• Воспалительные процессы со стороны глаз: конъюнктивиты, ириты, панофтальмит, отек соска зрительного нерва;
• Явления гепатита с увеличением печени;
• Лимфаденопатия;
• Протеинурия и гематурия.

Третья или персистирующая стадия хронической инфекции: поздние, в срок до нескольких месяцев и лет, проявления болезни в виде хронического атрофического дерматита, артритов, неврологических синдромов (нейроборрелиоз, энцефалит, полинейропатии и др.)

Классификация

Данная клиническая классификация разработана кафедрой инфекционных болезней Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербург, в 1996 году, Лобзиным Ю. В. и Антоновым В. С.

На основе клинических проявлений течения заболевания, болезнь Лайма классифицируется ими следующим образом.

По форме:

• Латентная;
• Манифестная.

По течению:

• Острая (до 3-х месяцев);
• Подострая (от 3 до 6 месяцев);
• Хроническая (более 6 месяцев).

По клиническим признакам:

1. Острое и подострое течение:

• Эритемная форма;
• Безэритемная форма с преимущественным поражением нервной системы, сердца, суставов;

2. Хроническое течение:

• Непрерывное;
• Рецидивирующее с преимущественным поражением нервной системы, суставов, кожи, сердца.

По тяжести:

• Тяжелая;
• Средней тяжести;
• Легкая.

По признакам инфицированности:

• Серонегативная;
• Серопозитивная.

Клиническая картина боррелиоза по стадиям

Клиника заболевания разнообразная и зависит от формы заболевания и наличия органных поражений.

Инкубационный период

Период от заражения до появления первых симптомов заболевания может составлять от 3 до 32 дней.

Первая стадия

Продолжительность в среднем 4-5 недель, характеризуется общим недомоганием, лихорадкой, болями в мышцах.

Местные проявления. В области укуса клеща появляется красное пятно, сначала небольшое – до 3 см, но затем, постепенно увеличиваясь, может достигать 50 см и более. Красное пятно, окруженное валиком и постепенно увеличивающееся, называется мигрирующей или «ползучей» эритемой. Мигрирующая кольцевидная эритема отмечается у большинства заболевших (до 70% случаев), она является патогномоничным симптомом для болезни Лайма и иногда ее единственным проявлением. Со временем центр эритемы бледнеет, приобретая синюшную окраску, края становятся четкие, яркие, приподнятые над уровнем здоровой кожи. Отмечаются жалобы на неприятные болезненные ощущения и зуд. Характерен регионарный лимфаденит, увеличенные лимфоузлы умеренно болезненные при пальпации, лимфангит не характерен.

Уже в первой стадии заболевания у некоторых пациентов может отмечаться увеличение печени и повышение значений печеночных проб: АлТ и АсТ.

Эритема может сохраняться в течение 2-3 недель, затем произвольно, либо в результате лечения исчезает. После ее исчезновения может оставаться слабое шелушение, пигментация, атрофические изменения кожи по типу «папиросной бумаги».

Общее состояние. Имеются явления общей интоксикации: недомогание, головная боль, общая слабость, лихорадка, чаще субфебрильная, но иногда с подъемами температуры до 39-40 градусов, тошнота, рвота. Длительность симптомов интоксикации — до 15 дней.

У части больных на данной стадии происходит элиминация возбудителя из организма, исчезновение эритемы и выздоровление.

Вторая стадия

При недостаточности иммунного ответа и высокой патогенности возбудителя, либо при отсутствии полноценной антибиотикотерапии, на 4-5 неделе наступает вторая стадия клещевого боррелиоза в виде генерализации инфекционного процесса – диссеминации возбудителя в другие органы и ткани. Длительность второй стадии от одного до нескольких месяцев.

Для второй стадии также характерна общая интоксикация организма, к которой присоединяются проявления поражений органов и систем: головного мозга, сердца, мышц, суставов, печени и почек, селезенки, лимфоузлов. В результате клиническая картина отмечается значительно полиморфностью проявлений, в зависимости от преимущественной локализации боррелий. Чаще всего преобладают кардиальный, невритический и менингеальный синдромы.

Неврологические проявления

Наиболее характерные и часто встречающиеся:

• Серозный менингит;
• Энцефалит и энцефаломиелит, сопровождающиеся парапарезами или тетрапарезами;
• Парезы черепных нервов (лицевой, глазодвигательный и др.);
• Невралгии

Менингеальный синдром

Симптомы:

• Головная боль;
• Тошнота, рвота;
• Светобоязнь;
• Повышенная чувствительность к звукам;
• Болевые ощущения при движении глазных яблок;
• Ригидность затылочных мышц;
• Невриты черепных нервов, чаще всего V-VII пары, глазодвигательные, зрительные, слуховые, языкоглоточные и блуждающий нервы. Проявления:
• Неполный парез лицевых мышц;
• Онемение половины лица;
• Боли в области уха;
• Нарушения зрения и слуха.

Поражение периферических нервов

Проявления корешковых расстройств по чувствительному, двигательному или смешанному типу шейного, грудного, поясничного отдела позвоночника: радикулоневриты, плекситы и др. Проявляется слабостью соответствующих групп мышц вплоть до развития мышечной атрофии и снижением рефлексов.

Поражения сердечно-сосудистой системы

Возникают на 5-7 неделе от начала заболевания. Характеризуются жалобами на неприятные ощущения или боли в области сердца, сердцебиение, головокружение, одышку. При обследовании со стороны сердца выявляется брадикардия, признаки увеличения размеров сердца, приглушенность сердечных тонов, на ЭКГ – признаки дистрорфии, А-В-блокады, нарушения проводимости ножек пучка Гиса, экстрасистолия, в тяжелых случаях – миоперикардит.

Опорно-двигательная система

Поражения со стороны опорно-двигательной системы проявляются болями в мышцах, костях, суставах, сначала без признаков воспаления. Обнаружение воспалительных изменений суставов становится возможным спустя достаточно длительный промежуток времени – от нескольких недель до нескольких лет, чаще – в первые 3 месяца. Суставные проявления обнаруживаются в крупных суставах: коленных, голеностопных, плечевых, локтевых.

Третья стадия

Проявления третьей, поздней стадии лаймоборрелиоза возникают от нескольких месяцев до нескольких лет от начала. Она имеет рецидивирующий характер с ремиссиями, либо непрерывное течение. Характеризуется воспалительными изменениями с атрофическими изменениями в пораженных тканях:

• Суставах и мышцах;
• Коже;
• Нервной системе и др.

Суставной синдром

Чаще в воспалительный процесс вовлекаются крупные суставы (коленные, локтевые), реже мелкие (межфаланговые, челюстные). Суставные поражения могут протекать в разных формах:

• Мигрирующие артралгии с болями разной степени выраженности;
• Рецидивирующие артриты с гиперемией кожи, отечностью, болями при движении;
• Хронические артриты с выраженными изменениями суставов.

Неврологические проявления

Могут длиться до нескольких лет в виде следующих проявлений:

• Энцефалит.
• Энцефалопатии – как исход боррелиозного энцефалита;
• Полинейропатии;
• Астено-вегетативный синдром;
• Психические нарушения;

Симптомы

Астено-вегетативный синдром: повышенная утомляемость, ухудшение памяти, стойкие головные боли, нарушение сна; симптомы энцефаломиелита, рассеянного склероза, приступы по типу эпилептических, глотательные, зрительные и слуховые нарушения.

Энцефалит: неустановленный боррелиозный энцефалит при прогрессировании развивается в энцефаломиелит с множественными очаговыми поражениями НС.

Энцефалопатия: расстройства сознания, интеллектуальные нарушения, астенические проявления, депрессия и раздражительность.

Со стороны периферической нервной системы: полинейропатии, радикулоневриты (шейный, грудной, поясничный отдел) с мышечной атрофией и болевым синдромом, нарушения чувствительности конечностей по типу носков или перчаток.

Поражения сердца

Проявляются в виде панкардита и миокардита.

Поражения кожи

Могут проявляться в виде склеродермии, лимфаденоза (лимфоцитомы), атрофического акродерматита. Лимфоцитомы часто располагаются на лице в виде синюшных узелков, болезненных при пальпации с регионарным лимфаденитом.

Диагностика клещевого боррелиоза

Клинико-эпидемическая

• Анамнез: прогулки по лесу или парку в весенне-летний период, в зонах, относящихся к природным очагам инфекции;
• Укус и присасывание клеща;

Локальные проявления на коже

• Гиперемия в области укуса;
• Появлением эритемы, размерами 4-6 см с тенденцией к увеличению;
• Кольцевидная форма эритемы;
• Увеличение эритемы сопровождается симптомами общей интоксикации и нарушениями со стороны других органов.

При наличии перечисленных симптомов диагноз болезни Лайма может быть установлен еще до лабораторной верификации.

Клиника поражений нервной системы при лаймоборрелиозе

• Корешковые боли в ночное время;
• Последовательное прогрессирование патологических проявлений: боль – нарушение чувствительности – парезы;
• Полиморфность и многоочаговость неврологической симптоматики;

Симптомы со стороны костно-суставной системы

• Боли в суставах – артралгии;
• Артриты крупных суставов (чаще всего – коленный).

Кардиальные проявления

• Жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, одышка;
• Изменения на ЭКГ;

Лабораторная

1. Прямая микроскопия

Материал: синовиальная жидкость (суставная); спинно-мозговая жидкость, кровь, при биопсии кожи в области эритемы. Содержание возбудителя в указанных материалах может оказаться недостаточным для его обнаружения, диагностическая ценность метода невысока.

2. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР): чувствительный метод, позволяет точно определить геновид боррелий;
3. Серологическая диагностика: проводится РНГА, ИФА, иммунный блоттинг.

Лечение болезни Лайма

Терапия комплексная, направленная на элиминацию возбудителя, устранения явлений общей интоксикации, восстановление и поддержание работы пораженных органов и систем.

Этиотропная терапия

Проводится антибиотиками следующих групп:

• Тетрациклиновый ряд;
• Полусинтетические пенициллины;
• Цефалоспорины.

Симптоматическое и патогенетическое лечение

• Купирование болевого синдрома: нестероидные противовоспалительные препараты (баралгин, анальгин, максиган). При необходимости дополнительно назначаются глюкокортикостероиды.
• Дезинтоксикационная терапия: внутривенно глюкозо-солевые р-ры, при необходимости инфузии сопровождаются диуретиками, другие методы экстракорпоральной детоксикации.
• Улучшение микроциркуляции в тканях нервной системы: сосудистые средства, антиоксиданты, НПВС, ГКС, физиотерапевтические методы стимуляции обменных процессов в нервной системе.
• Поддержание функционирования сердца: рибоксин, препараты калия.

Диспансерное наблюдение

Проводится в течение двух лет после перенесенного заболевания в поликлинике.

Профилактика

Специфической профилактики и вакцинации не проводится, в виду неспецифичности иммунитета к возбудителю. Рекомендуется в качестве личных мер использование защитной одежды, репеллентов, осмотры кожных покровов и волосистой части головы. В случае укусов в зонах очагов инфекции целесообразно проведение антибиотикопрофилактики (антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, амоксициллин).

Прогноз

При своевременно установленном диагнозе и этиотропном лечении прогноз при клещевом иксоидном боррелиозе благоприятный. Иммунитет: нестерильный, возможно повторное инфицирование. Прогноз отягощенный при возникновении необратимых процессов в суставах и органах и тканях нервной системы.