Сальмонеллез: клинические формы, симптомы, лечение

Сальмонеллез – острая кишечная зоонозная инфекция, возбудителем которой являются бактерии рода сальмонеллы, поражается преимущественно желудочно-кишечный тракт – гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, в более редких случаях встречаются генерализованные формы сальмонеллеза.

Код по МКБ-10, сальмонеллез

– (А00-В99) Некоторые инфекционные и паразитарные болезни;

– – (А00-А09) Кишечные инфекции;

– – – (А02.0) Сальмонеллезный энтерит;

– – – (А02.1) Сальмонеллезная септицемия;

– – – (А02.2) Локализ. сальмонеллезная инфекция;

– – – (А02.8) Другая уточненная сальмонеллезная инфекция;

– – – (А02.9) Сальмонеллезная инфекция неуточненная.

Клиническая классификация сальмонеллеза

III. Гастроинтестинальный сальмонеллез:

1. Гастритический;
2. Гастроэнтерический;
3. Гастроэнтероколитический.

III. Генерализованный сальмонеллез:

1. Тифоподобная форма;
2. Септикопиемическая форма.

III. Бактериовыделение

1. Острое;
2. Хроническое;
3. Транзиторное.

Этиология, описание возбудителя

Классификация

Сероварианты сальмонелл, наиболее часто встречающиеся у человека:

• S. typhimurium;
• Heidelberg;
• enteritidis;
• anatum,
• derby;
• London;
• panama;
• newport.

Род: Salmonella.

Семейство: кишечные бактерии Enterobacteriaceae.

Морфологические свойства сальмонелл

• Форма бактерий: палочки с закругленными концами;
• Подвижны;
• Имеют жгутики (перитрихии) по всей поверхности;
• Спор и капсул не образуют;
• Грамотрицательные;
• Культивируются на обычных питательных средах.

Токсины

Сальмонеллы продуцируют следующие виды токсинов:

1. Экзотоксины:

Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный). Энтеротоксины усиливают выделение солей и жидкости в просвет кишечника.

Цитотоксин. Нарушает процессы синтеза белка в клетках слизистой оболочки кишечника.

2. Эндотоксин: выделяется при разрушении сальмонелл, обусловливая развитие синдрома интоксикации.

Антигенная структура

Антигенная структура сложная, на ее основе создана Международная классификация сальмонелл, Описано более 2200 серовариантов, из них около 700 – у человека. Антигены сальмонелл включают O-, H-, Vi-антигены, на основе различий в их строении выделяются серологические группы сальмонелл: A, B, C, D, E и др.

Устойчивость во внешней среде

Сальмонеллы относятся к бактериям, устойчивым к воздействию факторов внешней среды:

• Устойчивы к замораживанию до минус 40 -80 градусов;
• Хорошо переносят высушивание, могут сохраняться до 3-4 лет в сухом помете животных;
• При комнатной температуре на предметах сохраняются 45 – 90 дней;
• В воде сохраняются 40- 60 дней;
• В молочных и мясных продуктах сохраняются и размножаются, не меняя вкус и внешний вид. Для нейтрализации бактерий требуется длительная термическая обработка: кусок мяса в 500 грамм требует варки в течение 2,5 часов.
• Устойчивы к солению, копчению, воздействию кислот.

Эпидемиология

Источники инфекции

Животные

Источниками бактерий являются больные животные бактерионосители. Внешне здоровые животные могут быть бактериовыделителями и выделять возбудителя с мочой, калом, молоком, носовой слизью, слюной. Длительность бактериовыделительства продолжительная, может составлять до нескольких лет. Выделителями сальмонелл могут быть:

Птицы и водоплавающие

Птицы являются значимым природным резервуаром сальмонеллеза. Возбудители содержатся как в мясе, так и в яйцах, которые будучи инфицированными по органолептическим свойствам не отличаются от нормальных. Особую опасность представляет употребление в пищу сырых яиц и продуктов из них приготовленных (яичный порошок).

Человек

Роль человека в эпидемиологии сальмонеллеза второстепенная, источником возбудителя могут быть заболевшие либо бактериовыделители.

Механизмы передачи

1. Фекально-оральный. Основной путь передачи пищевой: через мясо животных, птиц, яйца. Инфицирование продуктов происходит либо при жизни животного во время болезни, либо при транспортировке, хранении или обработке.
2. Контактно-бытовой. При нарушении элементарных правил гигиены.
3. Пылевой. Редкий путь передачи инфекции, имеет место при заглатывании инфицированной пыли.

Группы риска

• Наибольшей восприимчивости к сальмонеллезу подвержены:
• маленькие (до 1 года) дети;
• пациенты с иммунодефицитом;
• пациенты, страдающие хроническими или тяжелыми соматическими заболеваниями.

Патогенез

Бактерии попадают в пищеварительный тракт, проникают в стенки тонкого кишечника, где захватываются макрофагами.

Роль эндотоксина. В макрофагах часть сальмонелл погибает с выделением эндотоксина, запускающий следующие патогенетические механизмы:

• Вызывает развитие симптомов общей интоксикации организма;
• Повышает проницаемость клеточных мембран, что обеспечивает миграцию возбудителя по лимфатическим путям вплоть до мезентериальных лимфоузлов;
• Повышенная проницаемость клеточных мембран делает возможным проникновение возбудителя в кровь, вызывая кратковременную бактериемию либо генерализацию инфекционного процесса.

Длительная бактериемия и генерализация заболевания ведет к распространению сальмонелл во внутренние органы, в которых образуются локальные гнойные очаги или дистрофические изменения.

Роль экзотоксинов, сальмонеллезный энтеротоксин. Энтеротоксин стимулирует выработку аденилатциклазы и гуанилатциклазы, что влечет выделение в просвет кишечника ионов калия, натрия, хлора и воды в значительных количествах. Клинически это проявляется в возникновении поноса и рвоты. Потеря жидкости и электролитов с рвотой и диареей ведет к дегидратации и деминерализации организма, нарушению процессов микроциркуляции, развитию тканевой гипоксии и ацидоза. В тяжелых случаях развивается шок:

• Инфекционно-токсический;
• Дегидратационный;
• Смешанный.

Инкубационный период

Инкубационный период при сальмонеллезе в среднем длится 12-24 часа. В некоторых случаях (в зависимости от вирулентности и состояния иммунитета заболевшего) длительность периода инкубации может находиться в интервале от 6 до 48 часов.

Гастроинтестинальные формы сальмонеллеза

Общие симптомы

Заболевание имеет клиническую картину гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита с явлениями общей интоксикации и лихорадки. Какой-либо закономерности со стороны температурной кривой при лихорадке не выявляется, последняя чаще носит постоянный характер, иногда болезнь может протекать на фоне нормальной температуры.

Поджелудочная железа. Поскольку в воспалительный процесс вовлекается поджелудочная железа, могут определяться симптомы панкреатита, с повышением активности амилазы при анализах мочи и крови.

Печень. Токсинемия, особенно тяжелая, вызывает токсическое поражение печени, что проявляется ее увеличением, иктеричностью склер.

Нервная система. Под воздействием гистаминов и эндотоксина, выделяемого сальмонеллой, возможно поражение нервной системы, что проявляется головными болями, головокружением, обмороками. Со стороны вегетативной нервной системы, поражение проявляется симптомами спастической дискинезии пищеварительного тракта.

Сердечно-сосудистая система. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются в большинстве случаев. Выраженность проявлений зависит от тяжести интоксикации. Проявления:

• Тахикардия, изменение наполнения и напряжения пульса;
• Снижение артериального давления, вплоть до наступления коллапса;
• Дистрофические изменения в миокарде: приглушенность сердечных тонов, систолическая аритмия, экстрасистолия, систолический шум.

Почки. Почечная паренхима подвергается токсическому поражению. В анализах мочи определяются белок, цилиндры, эритроциты. В тяжелых случаях токсемии, сопровождающихся коллапсом, может развиться острая почечная недостаточность.

Анализ крови. При обезвоживании определяется сгущение, повышенное содержание эритроцитов, возможна тромбоцитопения. Лейкоцитоз умеренный, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ в норме или незначительное повышение.

Сальмонеллезный гастрит

В изолированном виде встречается крайне редко, клиническая картина ограничивается умеренно выраженными симптомами общей интоксикации, болями в эпигастрии, тошнотой, многократной рвотой. Диареи при гастритическом варианте сальмонеллеза не бывает.

Гастроэнтеритический сальмонеллез

Наиболее часто встречающаяся форма, она характеризуется следующими симптомами:

• Острое начало заболевания;
• Тошнота и рвота: рвота чаще повторная, иногда неукротимая, обильная;
• Стул: жидкий, обильный, зловонный, пенистый, цвет коричневый, темнозеленый или желтый. Иногда теряет каловый характер и приобретает слизисто-водянистый вид рисового отвара.
• Живот: умеренное вздутие, болезненность при пальпации около пупка и в правой подвздошной области.
• Кишечник: при пальпации урчащий, слышно «переливающуюся» жидкость.

Степени тяжести

Легкая

Легкая форма сальмонеллеза характеризуется умеренной интоксикацией, недомоганием, небольшой слабостью. Лихорадка умеренная, подъем температуры до субфебрильных значений. Тошнота умеренная, может быть однократная рвота. Стул жидкий, до 3-х раз в сутки. Купирование клинических проявлений достаточно быстрое.

Средняя

Выраженная интоксикация, высокая лихорадка с подъемом температуры до 39-40 градусов. Многократная мучительная рвота съеденной пищей, желчью. Боли в животе, обильный жидкий со слизью стул, до 10 раз в сутки. Острые симптомы купируются в течение 2-4 суток, состояние быстро нормализуется.

Тяжелая

• Тяжелая интоксикация в первые часы заболевания, температура до 40 градусов и выше, с ознобом, носит постоянный характер. При очень тяжелом течении может перейти в постоянную гипо- или гипертермию, что говорит о развитии нейротоксикоза и острой сосудистой недостаточности.
• Боли в животе выраженные, сильные, режущие по характеру. Тошнота постоянная, рвота многократная, изнурительная.
• Стул до 20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи и крови, если в воспалительный процесс вовлечена толстая кишка.
• В результате потери жидкости и электролитов со стулом и рвотными массами развивается обезвоживание, деминерализация, ацидоз.
• При осмотре кожные покровы бледные, сухие, лицо осунувшееся, больной выглядит обессилевшим. Возможны судороги, олигурия.

Тифоподобный сальмонеллез

Сальмонеллез тифоподобной формы может протекать как с желудочно-кишечными проявлениями, так и без них. Отмечается выраженные симптомы общей интоксикации. Жалобы на головную боль, дневную сонливость, общую слабость. В тяжелых случаях – спутанное сознание, возможны галлюцинации. Лихорадка высокая, до 39-40 градусов, постоянная, продолжительностью 1-4 недели.

Кожные покровы бледные, может появляться бледно-розовая малозаметная сыпь. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, снижение артериального давления. Дыхательная система: возможен кашель, развитие бронхита или пневмонии. Через неделю от начала заболевания отмечается умеренная гепатоспленомегалия. В анализе крови: лейкопения, отсутствие эозинофилов, нейтрофильный сдвиг влево.

Септикопиемическая форма

Заболевание может с самого начала принять генерализованный характер, либо развиться на фоне гастроинтестинального сальмонеллеза. Лихорадка протекает с ознобом, носит ремиттирующий характер, сопровождается профузным потом – что характерно для септического варианта течения. Метастатические гнойные очаги могут образовываться в разных органах. В зависимости от их локализации проявляется соответствующая симптоматика. Течение, как правило, длительное, возможен неблагоприятный исход.

Бактериовыделение

После перенесенного сальмонеллеза возбудитель может продолжать выделяться. Бессимптомное выделение возбудителя может быть хроническим, но чаще встречается острое, в первые три месяца после заболевания.

Осложнения сальмонеллеза

Осложнения разнообразные, зависят от клинического варианта течения заболевания. Чаще встречаются следующие:

• Сосудистый коллапс;
• Гиповолемический шок;
• Острая сердечная недостаточность;
• Острая почечная недостаточность;
• Гнойные артриты;
• Остеомиелиты;
• Эндокардиты;
• Абсцессы внутренних органов и мозга различной локализации;
• Менингиты;
• Перитониты;
• Аппендицит;
• Пневмония;
• Инфекции мочевыводящих путей;
• Инфекционно-токсический шок.

Прогноз

Прогноз благоприятный при гастроинтестинальной и тифоподобной форме сальмонеллеза. Септикопиемический вариант – прогноз серьезный, летальность составляет 0,2 – 0,3 %.

Диагностика

1. На основании эпидемических данных;
2. На основании клинической картины заболевания;
3. Лабораторная диагностика.

Лабораторные исследования позволяют подтвердить диагноз сальмонеллеза путем идентификации сальмонеллы. Основной способ – бактериоскопический. Материалы для исследования: рвотные массы, каловые массы, кровь, моча. Материал необходимо брать на исследование в ранние сроки, желательно до начала лечения.

Дифференциальная диагностика

В зависимости от клинической формы, сальмонеллез необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

• Другие кишечные инфекции (дизентерия, холера, пищевые токсикоинфекции);
• Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, панкреатит, острый холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов);
• Гинекологические заболевания (внематочная беременность, острый сальпингит);
• Терапевтическая патология (инфаркт миокарда, язвенной болезни, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта);
• Отравления (ядами, грибами, ядохимикатами, ядовитыми растениями);
• Сепсис различного происхождения;
• Грипп;
• Пневмония;
• Острый пиелонефрит;
• Туберкулез;
• Лимфогранулематоз;
• Малярия.

Лечение сальмонеллеза

Патогенетическая терапия сальмонеллеза

1. Дезинтоксикация;
2. Нормализация водно-солевого обмена;
3. Купирование ацидоза, гипоксии;
4. Нормализация гемодинамики, функции сердечно-сосудистой системы и почек.

Основные назначения

1. Сразу при поступлении назначается промывание желудка.
2. Купирование диареи: лоперамид и инфузионное введение препаратов кальция.
3. Нестероидные противовоспалительные средства;
4. Внутривенные инфузии глюкозо-солевых растворов;
5. После купирования тошноты и рвоты – обильное питье;
6. Антибактериальная терапия антибиотиками;
7. Сальмонеллезный бактериофаг.

Профилактика

1. Ветеринарно-санитарные мероприятия: предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних и сельскохозяйственных животных и птиц; организация санитарного контроля при производстве, транспортировке, обработке, продаже пищевых продуктов.
2. Противоэпидемические мероприятия в коллективах.
3. При эпидемических вспышках: выявление источника и путей передачи возбудителя, дезинфекция в очагах.
4. При внутрибольничном сальмонеллезе устанавливается особый режим работы.