Саркома Юинга: симптомы, диагностика, принципы лечения, прогноз

Саркома Юинга (СЮ) относится к одним из самых злокачественных новообразований костного скелета. Как самостоятельное заболевание впервые была выделена и описана J. Ewing в 1921 году, и впоследствии, с 1925 года стала обозначаться его именем.

Эпидемиология

Опухоль достаточно часто встречается, она составляет порядка 10% всех костных сарком, и находится на третьем месте по встречаемости среди всех злокачественных опухолей костного скелета.

Саркомой Юинга страдают преимущественно в детском и подростковом возрасте, крайне редко наблюдается у людей старше 50 лет и детей первого года жизни. Считается, что в 97% случаев она выявляется у лиц молодого возраста (до 30 лет), и в 90 % случаев — пик заболеваемости – приходится на возраст 10-15 лет, чаще заболевают мальчики. Опухоль является второй по частоте среди злокачественных опухолей у детей. Этиологические факторы достоверно неизвестны, но по данным в литературы, в возникновении заболевания существенную роль играет наследственный фактор, отмечена связь саркомы с наличием аномалий скелета (костная киста и др.) и аномалиями мочеполовой системы (гипоспадия, редупликация почечной системы).

Опухоль представляет собой солитарное образование, способна поражать любые отделы скелета.

Первоначально саркома возникает в костномозговом канале, в процессе прогрессирования разрушает кортикальный слой и поражает окружающие мягкие ткани. Излюбленное место локализации в кости – диафизы трубчатых костей.

Симптомы саркомы Юинга

Местом локализации новообразования может быть практически любая кость, а также мягкие ткани конечностей, головы и туловища. Частота поражаемости:

• Длинные трубчатые кости нижних конечностей – до 45- 50% случаев;
• В области тазового пояса – 18-20%;
• Длинные трубчатые кости верхних конечностей– в 12-16 % случаев;
• Ребра, позвонки, ключицы, лопатки, кости черепа, кистей рук и стоп – редкие локализации.

Болевой синдром

Является наиболее частым, в значительном количестве случаев – первым симптомом при саркоме Юинга. Боль локализуется в области опухоли с нарушением функции пораженной конечности. Периодически возникающая, непостоянная (волнообразная) боль может иметь разнообразный характер: острая, ноющая, режущая, тупая, сильно либо умеренно выраженная по интенсивности. От момента появления болей до установления диагноза в среднем проходит от 6 до 12 мес.

Первоначально боль имеет слабую интенсивность и может периодически самопроизвольно затихать, по мере прогрессирования опухоли боли становятся постоянными, интенсивными, нарушающими обычную активность и сон больного.

Воспалительная реакция

В ткани опухоли часто образуются участки геморрагий и некрозов, вызывающих местное повышение температуры, отечность, гиперемию – т. е.  проявляет себя как неспецифический острый воспалительный процесс, сходный с таковым при остеомиелите. Большинство пациентов имеют симптомы интоксикации с подъемом температуры тела до 38-39 градусов, слабости, потери массы тела.

Внешний вид

Для саркомы Юинга характерна ранняя инвазия в окружающие мягкие ткани, мягкотканная часть новообразования более объемная, чем костная. При осмотре опухоль может определяться в виде деформации пораженного участка, болезненная при пальпации и быстро увеличивающаяся в размерах. Кожа над опухолью гиперемирована, отечна, с выраженным сосудистым рисунком.

Цикличность течения

Течение заболевания может быть цикличным: периодически полное затухание всех симптомов и их последующее возобновление. По мере прогрессирования опухолевого процесса продолжительность ремиссии сокращается. Такие проявления цикличности более характерны для сарком, локализованных в плоских костях. Длительность заболевания при этом может составлять несколько лет, — такое клиническое течение обозначается как торпидное.

Цикличность в течении заболевания, особенно если положительная динамика имеет место на фоне проводимой противовоспалительной терапии, может быть расценено как положительный результат лечения и повлечь за собой диагностическую ошибку.

Другие проявления

В целом симптомы варьируют в зависимости от локализации первичной опухоли, и могут иметь другие проявления:

• Хромота — при поражении костей нижних конечностей;
• Радикулопатия, компрессионный синдром с параплегией, нарушение функции тазовых органов – при поражении позвонков;
• Плевральный выпот, кровохарканье, симптомы дыхательной недостаточности – при поражении костей и мягких тканей грудной клетки с распространением в грудную полость и вовлечением в опухолевый процесс легких, плевры и средостения.

Экстраоссальная саркома Юинга

Описаны случаи мягкотканной локализации саркомы Юинга без видимых изменений на рентгенограммах костей. Но как правило, последующее микроскопическое исследование новообразования, что первичная опухоль возникла в костномозговом канале и распространилась на мягкие ткани по гаверсовым каналам. Такую особенность СЮ необходимо учитывать при постановке диагноза внескелетной саркомы Юинга.

Метастазирование

СЮ является одной из самых агрессивных злокачественных опухолей, характеризуется ранним метастазированием и генерализацией процесса. Очаги поражения, часто определяемые в костях и возникающие последовательно, могут быть расценены как метастатические, но могут быть и проявлением первичной множественности опухоли.

Для опухоли Юинга характерно гематогенное метастазирование с преимущественной локализацией в легких, костях, костном мозге. В среднем, порядка 14-50% пациентов на этапе установления диагноза уже имеют метастазы, выявляемые стандартными методами диагностики. Часто обращение пациентов вызвано симптомами метастатического поражения тех или иных органов.

Регионарные лимфоузлы поражаются в 5-15% случаев, как правило, при близком к ним расположении первичной опухоли. Лимфогенное метастазирование встречается достаточно редко и относится к неблагоприятным прогностическим признакам.

Помимо этого, отдаленные метастазы саркомы Юинга обнаруживаются в средостении, забрюшинном пространстве (надпочечники), печени, центральной нервной системе (менингеальные оболочки головного и спинного мозга).

Микроскопическое строение метастазов соответствует таковому первичной опухоли.

Диагностика саркомы Юинга

Целью при обследовании пациентов является решение следующих задач:

• Верифицировать диагноз;
• Определить степень распространения опухолевого процесса;
• Определить факторы риска;
• На основании полученных данных – определить тактику ведения пациента.

Диагностика саркомы Юинга, особенно на ранних стадиях, является сложной проблемой, диагноз может быть установлен только по совокупности клинической картины, данных рентгенологических исследований, сцинтиграфии, морфологической диагностики.

Обязательные методы диагностики:

Рентгенография опухоли

Ранний признак саркомы Юинга – сужение костномозгового канала, происходящее за счет распространения опухоли. По мере развития опухолевого процесса при рентгендиагностике выявляются следующие признаки:

1. Очаг деструкции. Остеолитический характер опухоли обусловливает типичный вид мелкоочаговой деструкции без четких границ, в виде округлых дефектов сливного характера, наслаивающихся друг на друга, чередующихся с зонами склероза и остеолиза, формируя мелкоячеистый рисунок – рассеянный пятнистый остеопороз с тенденцией к распространению по костномозговому каналу.
2. Деструкция коркового слоя в виде его разволокнения, расслоения, секвестрирования.
3. Эндостальные и периостальные склеротические изменения при распространении процесса под надкостницу: резко выраженные костные разрастания, выглядят как многослойные костные образования, окружающие опухоль по типу «луковой шелухи» или луковицеподобный рисунок — так называемый многослойный линейный (пластинчатый) или луковичный периостит. Костные разрастания могут иметь игольчатую «спикулообразную» форму и располагаться поперечно по отношению к длиннику кости. Могут обнаруживаться сочетания разных по форме разрастаний.
4. Сужение костномозгового канала.
5. Возникновение патологических переломов отмечается в 5% случаев. Если опухоль локализована в бедренной кости, встречаемость патологических переломов намного выше – до 70% случаев.
6. На рентгенограмме отчетливо определяется мягкотканный компонент опухоли, имеющий однородную структуру.
7. Поражению ребер часто сопутствует плеврит.

Рентгенография и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

Проводится для диагностики метастазирования и вовлечения в процесс плевры, легких, органов средостения.

Остеосцинтиграфия с Te99

Проводится для оценки распространения опухолевого процесс в области первичного поражения и выявления метастазов.

Компьютерная томография (ЯМР-томография очага с контрастированием)

Необходима для точного определения размеров опухоли, наличия ее связи с окружающими тканями, вовлечения в опухолевый инфильтрат сосудов и нервов, распространение опухоли по костномозговому каналу.

Ангиография

Ультразвуковое исследование области локализации первичной опухоли

Исследование позволяет определить размеры и характер мягкотканного компонента саркомы Юинга и с целью дифференциальной диагностики с остеомиелитом.

Биопсия саркомы Юинга

1. Проводится трепанобиопсия. Иногда достаточный для диагностики материал можно получить из мягкотканной части саркомы, если это не представляется возможным, для исследования берется материал из участка кости, граничащего с костномозговым каналом. Места биопсии в последующем включаются в зону облучения.
2. Аспирационная биопсия или трепанобиопсия костного мозга из нескольких мест с целью выявления метастазирования в костный мозг.

Взятый при биопсии материал исследуется, проводятся цитогенетический и молекулярно-биологический анализ.

Макроскопическая характеристика

Опухолевые массы заполняют костномозговой канал, сама опухоль имеет вид мягких тканей белесого цвета, с участками кровоизлияний и некрозов. Опухоль часто прорастает кортикальный слой и распространяется на окружающие мягкие ткани. Могут формироваться подобия кист, стенки которых представлены опухолевой ткань. В редких случаях костномозговой канал не изменен, а опухоль распространяется по гаверсовым каналам кортикального слоя. В мягких тканях границы саркомы иногда сложно определить по причине инфильтративного характера роста.

Микроскопическая характеристика

Опухолевые клетки овальной формы, мелкие, близко расположенные друг к другу, контуры нечеткие. Ядра клеток крупные, округлой или полигональной формы, занимают практически весь объем, при этом слабо выраженная цитоплазма имеет вид узкого ободка вокруг ядер. Важным микроскопическим критерием в диагностике саркомы Юинга являются наличие включений гликогена в цитоплазме.

В особый микроскопический вариант выделена крупноклеточная (атипическая) саркома Юинга. Она характерна для старшей возрастной группы пациентов и характеризуется агрессивным ростом.

Дифференциальная диагностика

Опухоль Юинга необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• С остеомиелитом (в первую очередь): при ультразвуковом исследовании мягкотканного компонента, последний выглядит как гипоэхогенное образование, прилежащее широким краем к опухоли. При остеомиелите анэхогенные затеки гноя в мягкие ткани имеют неправильную форму;
• С травмами и посттравматическим периоститом;
• Остеосаркомой;
• Синовиальной саркомой;
• Лимфомой кости;
• Нейробластомой;
• Метастатическим поражением костей.

Лечение саркомы Юинга

С началом применения современных цитостатиков в комплексном лечении саркомы Юинга, достигнуты серьезные успехи в повышении выживаемости. Для опухоли Юинга сроки выживаемости определяются в 7-8 лет ремиссии, этот показатель в настоящее время составляет более 50%, а по некоторым данным и более 80%.

Лечение СЮ обязательно комплексное, включает следующие методы:

• Полихимиотерапия: в современных курсах и программах химиотерапии саркомы Юинга применяется предоперационная и послеоперационная химиотерапия с учетом реакции опухоли на проводимое лечение (с гистологическим контролем).
• Лучевая терапия: саркома обладает высокой чувствительностью ко всем методам лучевого воздействия, проводится облучение очага, и в случае выявления метастазов в легких — лучевая терапия на легкие;
• Хирургическое лечение: выполняется в ситуациях, когда возможно выполнить радикальное удаление костной и мягкотканной части опухоли. Проведение радикального вмешательства возможно при локализации очага в малоберцовой кости, костях предплечья, ребрах, ключице, лопатке. При комбинированной химио- и лучевой терапии удаление опухоли снижает вероятность местного рецидива, что наблюдается даже в случаях нерадикальной резекции. Современные возможности хирургии позволяют проводить операции в том числе при поражениях бедренной, плечевой и тазовых костей.
• При метастазах в кости и костный мозг и негативном прогнозе, применяется интенсивное лечение высокими дозами цитостатиков и лучевого воздействия, пересадка костного мозга или стволовых клеток. Такие методики позволила добиться высоких результатов 7-летней выживаемости — до 30% — для пациентов с распространенным опухолевым процессом.

Прогноз

Саркома Юинга относится к наиболее злокачественным первичным опухолям, имеет агрессивное течение и имеет неблагоприятный прогноз. Агрессивность опухоли проявляется в быстром нарастании симптомов заболевания и ранним метастазированием: средняя длительность симптомов до момента обращения к врачу может составлять от 2 недель до 2 лет, в среднем — порядка 25 недель. Выживаемость больных в значительной степени зависит от локализации первичной опухоли: при поражении длинных трубчатых костей она выше, чем при поражении плоских.

Прогностически неблагоприятные признаки

• Метастазы в кости, включая кости таза и костный мозг;
• Метастазы в лимфатические узлы;
• Значительный размер опухоли – от 8 см в диаметре и объем от 100 мл и более. По данным статистики, выживаемость 7-8 лет без рецидивов при объеме опухоли менее 100 мл составляет более 63%, при объеме 200 мл и более – 34%.
• Неблагоприятные локализации: кости таза, мягкие ткани забрюшинного пространства, полость малого таза.
• Ранний детский возраст: у пациентов старше 10 лет выживаемость достоверно выше.

Благоприятные прогностические признаки

• Отсутствие клинически определяемого метастазирования;
• Небольшой размер опухоли: менее 8 см в диаметре и объем менее 100 мл;
• Подтвержденный рентгенологически и гистологически регресс опухоли в результате цитостатической терапии. Регресс всей или большей части опухоли по данным некоторых авторов дает 85-95% 5-летней выживаемости пациентов.