
Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз, ТЭН) — редкие, чаще лекарственно обусловленные, остро развивающиеся заболевания кожи и слизистых оболочек, развивающиеся в результате массовой гибели кератиноцитов, которая приводит к отслойке участков кожи на значительном протяжении. Кожный покров при этом приобретает так называемый вид ошпаренной кожи.
Синдром описан в 1922г. американскими врачами А.М. Стивенсом и Ф.Ч. Джонсоном, и в 1956г. А. Лайеллом., который назвал его токсическим эпидермальным некролизом и отметил присущую данному синдрому, в отличие от других пузырных заболеваний, слабую воспалительную реакцию в дерме. Данный признак позднее получил название «дермальное безмолвие».
Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла относятся к угрожающим жизни состояниям. Синдромы являются тяжелыми эпидермолитическими кожными лекарственными реакциями и отличаются друг от друга степенью отслойки кожи.
Распространенность
Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла относятся к редким заболеваниям, встречаемость составляет от 1-го до 6-ти и от 0,4 до 1,2 случая на 1 млн населения в год соответственно. Группа риска – иммунокомпрометированные пациенты, к которым относятся больные лимфомой, опухолями мозга на фоне противоопухолевой терапии, больные ВИЧ, для которых риск заболевания в 1000 раз выше, чем в среднем по популяции. Синдром Лайелла может возникнуть в любом возрасте, в том числе и у грудных детей.
Источник: Дерматовенерология: учебник для студентов высших учебных заведений, В. В. Чеботарев, О. Б. Тамразова, Н. В. Чеботарева, А. В. Одинец, 2013 г.
Этиология
В развитии заболевания можно выделить четыре основные группы причин:
- Аллергическая реакция на инфекционный процесс, который может быть обусловлен:
- Золотистым стафилококком – наиболее частый вариант;
- Сальмонеллой;
- Возбудителями туберкулеза;
- Возбудителями туляремии;
- Возбудителями бруцеллеза;
- Вирусами герпеса;
- Вирусами гепатитов A и B;
- Вирусами паротита и гриппа;
- Грибами;
- Простейшими и др.
Данный вариант аллергической реакции имеет тяжелое течение, он часто встречается в грудном и раннем детском возрасте, а также у пациентов с почечной недостаточностью. В настоящее время данная форма заболевания получила название синдрома стафилококковой обожженной кожи – SSSS.
- Синдром медикаментозно-аллергического характера, ассоциируется с приемом лекарственных препаратов, причем степень риска его развития повышается при приеме нескольких препаратов одновременно — лекарственного коктейля. Описано развитие синдрома токсического эпидермального некролиза на фоне приема более 100 лекарственных препаратов, в числе которых:
- Антибиотики (аминопенициллины, хинолоны, цефалоспорины, тетрациклины);
- Нестероидные противовоспалительные средства;
- Барбитураты;
- Противогрибковые препараты и др.
Наиболее тяжелые лекарственные реакции развиваются при применении длительно циркулирующих в организме препаратов. Наиболее часто реакция возникает при одновременном приеме нескольких средств.
- Смешанная форма синдрома – при сочетании лекарственной и инфекционной причины возникновения реакции;
- Идиопатические случаи развития заболевания — видимые причины которых установить не удается.
Патогенез
Механизмы патогенеза синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона изучены недостаточно. Большое значение имеет генетическая предрасположенность к различным аллергическим реакциям, в которых важную роль играют иммунные механизмы, такие как цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки эпидермиса, в результате которого запускается апоптоз кератиноцитов. Эпидермис инфильтрируется активированными лимфоцитами и макрофагами, выделяющими цитокины. Последние вызывают повреждение и гибель кератиноцитов. Клетки прогрессивно некротизируются, развивается картина послойного эпидермального некролиза.
Клиническая картина заболевания
Симптомы общей интоксикации
Симптомы могут появиться через 4-30 дней от начала приема лекарственного препарата. Течение заболевания непредсказуемо: доброкачественный на первый взгляд дерматоз может быстро прогрессировать. Первоначальные симптомы неспецифичны: острое начало, высокая лихорадка с подъемом температуры до 39 градусов, нарастающая слабость, боли в суставах и пояснице, жжение и болезненность кожи, явления конъюнктивита, боли в горле при глотании – эти симптомы могут предшествовать появлению кожных высыпаний за 1-3 дня.
Кожные проявления
В местах трения возникают эритематозные, слегка отечные сливающиеся пятна в виде симметричных высыпаний. Часть пятен приобретает синюшно-буровато-пепельную окраску. При надавливании на кожу, трении бельем и других механических воздействий эпидермис отслаивается сплошным пластом. На других участках кожи. Первоначально высыпания появляются на туловище, затем распространяются на шею, лицо, верхние и нижние конечности. У большинства больных кожные проявления сопровождаются поражениями слизистых оболочек ротовой полости, глаз, половых органов. Также
Кожные элементы: воспалительные пятна в виде розеол, обширных эритем, папул, везикул, петехий. Элементы сыпи постепенно сливаются в сплошные эритемы геморрагического окрашивания. Могут отмечаться очаги с темной центральной частью по типу мишени.
Кожные высыпания болезненные при пальпации, при потирании визуально здоровой кожи также отмечается резкая болезненность. Болезненность неизмененных участков кожи предшествует гибели и отслойки эпидермиса, которая может развиться через несколько часов.
При прогрессировании процесса развивается синдром Стивенса-Джонсона и/или Лайелла (ТЭН): на фоне эритемы появляются крупные уплощенные пузыри разного размера с дряблой покрышкой, наполненные серозным, иногда серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри быстро сливаются, создавая эффект обожженной кожи или симптом «мокрого белья». На ладонях и подошвах пузыри обычно напряженные. Возможно отторжение ногтевых пластин на кистях и стопах, токсическое облысение. Пациенты отмечают светобоязнь и болезненное мочеиспускание.
При потягивании пинцетом за обрывки отслоившегося эпидермиса отмечается выраженный симптом отслойки в границах эритемы. Любое механическое воздействие приводит к разрыву покрышек пузырей и обширной отслойке эпидермиса. На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии ярко-красного цвета, окаймленные обрывками эпидермиса. Эрозии могут занимать от 20 до 90% всей поверхности тела. Они отделяют обильный серозно-геморрагический экссудат, что приводит больного к потере жидкости и электролитов.
Внешние проявления сходны с термическим ожогом 2-й степени. Полная клиническая картина заболевания развивается в течение 12-36 часов, иногда – нескольких суток, отслойка эпидермиса прогрессирует в течение 5-7 дней.
Реакция со стороны других органов и систем
Развитие ТЭН может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, развитием пневмонии, также происходит отслойка эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, явлениями миокардита, панкреатита и др. Тяжелое течение заболевания характеризуется крайней степенью тяжести пациента в виде высокой температуры, головных болей, состоянием прострации и сонливости. Явлений обезвоживания приводят к расстройствам кровообращения и функции почек. Возможно развитие полиорганного поражения (печени, легких, почек). Тяжелое состояние помимо дегидратации и нарушений электролитного равновесия проявляется также синдромом эндогенной интоксикации и нарушениями белкового обмена.
При прогрессировании процесса возможно развитие отека легких, острого канальцевого некроза почек, септицемии за счет присоединения вторичной инфекции и септического шока. Осложнения чаще развиваются на 2-3 неделе заболевания.
Непосредственными причинами смерти являются сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, водно-электролитные нарушения.
Прогноз и критерии неблагоприятного исхода
Прогноз в целом тяжелый, исход зависит от своевременности постановки диагноза и начала лечения. Основным прогностическим фактором является протяженность некролиза, для оценки которого используется принцип определения площади ожогов.
По этому признаку пациентов относят к одной из трех групп:
- Отслойка эпидермиса на площади менее 10% поверхности тела — синдром Стивенса-Джонсона;
- Отслойка эпидермиса на 10-30% поверхности тела – сочетание признаков синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла;
- Отслойка эпидермиса на площади более 30% поверхности тела – синдром Лайелла или ТЭН.
Для прогноза клинического исхода используется шкала оценки тяжести токсического эпидермального некролиза – SCORTEN (SCORe of Toxie Epidermal Necrosis).
Летальность при синдроме Лайелла достигает 30% (в основном среди пожилых пациентов), при синдроме Стивенса-Джонсона – до 5%. Опасность летального исхода возрастает при поздней диагностике, нерациональной терапии, протяженного некролиза – более 70% — кожного покрова.
Критерии неблагоприятного исхода:
- Возраст (старше 40 лет);
- ЧСС (более 120 уд/мин);
- Протяженность эпидермальной отслойки в 1-й день (более 10%);
- Уровень сывороточной мочевины (более 10 ммоль/л);
- Уровень бикарбоната (ниже 20 ммоль/л);
- Уровень глюкозы крови (свыше 14 ммоль/л);
- Наличие сопутствующих онкологических заболеваний.
При наличии 5 признаков показатель летальности составляет 90%. Прогноз не зависит от вида или дозы препарата, спровоцировавшего заболевание. У перенесших синдром Лайелла повторное назначение препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, часто вызывает рецидив, который развивается быстрее и по тяжести значительно превышает первый эпизод заболевания.
Благоприятный исход заболевания
При благоприятном течении, на фоне проводимой терапии в течение 1,5-2 месяцев происходит эпителизация пораженных участков кожи и слизистых оболочек, нормализуются функции внутренних органов. Процесс реэпителизации осуществляется за счет пролиферации кератиноцитов сохранившихся островков кожи здорового эпидермиса и эпидермиса из устьев волосяных фолликулов, таким образом, необходимости в пересадке кожи нет.
Последствия
В результате процессов рубцевания возможны следующие последствия:
- Симблефарон (сращение конъюнктивальной оболочки века и глазного яблока);
- Конъюнктивальные синехии;
- Эктропион;
- Врастание ресниц;
- Грубые рубцы на коже;
- Нарушение пигментации кожных покровов;
- Возникновение эруптивных меланоцитарных невусов;
- Длительно незаживающие эрозии слизистых оболочек;
- Фимоз;
- Вагинальные синехии;
- Дистрофия ногтей;
- Диффузная алопеция.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра, оценки клинической картины заболевания в целом, патоморфологического исследования и лабораторных анализов. Кожные пробы и провокационные тесты при синдроме Лайелла и Стивенса-Джонсона не проводятся.
Лабораторная диагностика
- Клинический и биохимический анализы крови: лейкоцитоз, появление молодых и незрелых форм, повышение СОЭ, отсутствие эозинофилов, лимфоцитопения, тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня билирубина и трансаминаз (при нарушениях функции печени), повышение мочевины и азота (при нарушении функции почек), гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
- В анализе мочи: протеинурия и гематурия.
- Методы иммунодиагностики
- Радиоиммунный аллергосорбентный тест для выявления специфических IgE-антител в сыворотке крови пациента;
- ИФА для оценки IgE- и IgG-антител к пенициллину, инсулину, нестероидным противовоспалительным средствам, анестетикам, сульфаниламидам и другим лекарственным препаратам;
- Реакция торможения лейкоцитов и реакция бласттрансформации лимфоцитов к лекарственным антигенам;
- Определение гистамина и триптазы в плазме крови: базофильный тест Шелли и его модификации;
- Метод хемолюминесценции;
- Выявление компонентов комплимента, цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты.
Дифференциальная диагностика
С другими заболеваниями
- Синдром Стивенса-Джонсона на ранних стадиях процесса (до начала отслойки эпидермиса) дифференцпруют со следующими заболеваниями:
- Токсикодермия;
- Фиксированная лекарственная эритема;
- Многоформная экссудативная эритема;
- Синдром стафилококковой ошпаренной кожи.
Таблица: Сравнительная характеристика форм многоформной экссудативной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона

Таблица: Отличия синдрома Лайелла (токсического эпидермального некролиза) и синдрома Стивенса-Джонсона

Лечение
Больные с данным диагнозом подлежат обязательной ранней госпитализации в отделение реанимации или интенсивной терапии.
Общие принципы лечения синдрома Лайелла и Стивенса-Джонсона
Ведение таких пациентов требует специальных условий как для ожоговых больных: согревающий каркас или теплая палата с бактерицидными лампами — для создания максимально стерильных условий, чтобы избежать присоединения вторичной инфекции. Рекомендуется использование терморегулируемых с управляемым давлением кроватей. Для ухода за кожей используется стерильное или одноразовое белье.
Задачами интенсивной терапии являются борьба с интоксикацией и нарушениями гомеостаза, нормализации водного, электролитного и белкового баланса.
Лечение включает:
- Антибактериальная терапия антибиотиками резерва;
- Кортикостероидная терапия, большие дозы системных ГКС парентерально;
- Детоксикация: реополиглюкин, свежезамороженная плазма крови, гемосорбция, плазмаферез;
- Коррекция водно-солевого, белкового, кислотно-щелочного баланса организма, гиповолемии – введение глюкозо-солевых растворов, белковых препаратов, растворов аминокислот. Суточный объем переливаемых жидкостей должен составлять не менее 2-х литров;
- Симптоматическая терапия.
Уход за кожей и слизистыми оболочками
Очаги поражения обрабатываются ежедневно, один раз в день. Для наружной терапии назначают аэрозоли с кортикостероидами и эпителизирующими препаратами (полькортолон, оксикорт), водные растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, эозин). Особо тщательно обрабатывается кожа лица, область глаз, носа, рта, ушей, подмышечных складок, между пальцами, в аногенитальной области.
Веки обрабатывают стерильным изотоническим раствором NaCl, накладывают антибактериальные глазные мази, глазные капли с антибиотиком – до 3-х раз в сутки для профилактики развития бактериальной флоры и рубцевания.
Вокруг ушей, рта, носа также наносятся антибактериальные кремы и мази. Ноздри ежедневно очищают стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным физраствором. Рот прополаскивают физраствором несколько раз в день.
Кожу аногенитальной области и межпальцевых складок обрабатывают раствором нитрата серебра 0,5% или 0,05% раствором хлоргексидина.
На крупные эрозированные участки кожи для профилактики рубцевания накладываются силиконовые повязки.
Исключительно важно для благоприятного исхода заболевания — как можно раньше выяснить и отменить препарат, явившейся причиной синдрома Стивенса-Джонсона и ТЭН.
Рекомендуемая литература
Дерматовенерология, учебник, под редакцией Е. В. Соколовского, 2017 г.
Дерматовенерология: учебник для студентов высших учебных заведений, В. В. Чеботарев, О. Б. Тамразова, Н. В. Чеботарева, А. В. Одинец, 2013 г.
Детская дерматовенерология. Под редакцией И. А. Горланова, 2012 г.