Уретриты: классификация, симптомы, принципы диагностики и лечения

Уретрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки мочеиспускательного канала инфекционной и неинфекционной природы.

Код по МКБ-10. Уретриты

(N00-N99) Болезни мочеполовой системы:

– (N34) Уретрит и уретральный синдром:

– – (N34.0) Уретральный абсцесс;

– – (N34.1) Неспецифический уретрит;

– – (N34.2) Другие уретриты;

– – (N34.3) Уретральный синдром неуточненный.

– (N36) Другие болезни уретры:

– – (N36.8) Другие уточненные болезни уретры;

– – (N36.9) Болезнь уретры неуточненная;

– (N37) Поражения уретры при болезнях, классифицированных в других рубриках:

– – (N37.0) Уретрит при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Статистика заболеваемости

Статистика заболеваемости населения болезнями, предаваемыми преимущественно половым путем по полу и возрастным группам, без выделения отдельных нозологий, в том числе уретритов.

Данные по России из статистического отчета Росстата за 2019 год

	2005	2010	2015	2016	2017	2018
Зарегистрировано пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни:
сифилис
всего, тыс. человек	97,9	63,7	34,4	31,1	28,6	24,6
на 100 000 человек населения	68,8	44,6	23,5	21,2	19,5	16,7
гонококковая инфекция
всего, тыс. человек	101,8	60,6	27,1	21,1	16,3	12,8
на 100 000 человек	71,5	42,4	18,5	14,4	11,1	8,7
населения
трихомоноз
всего, тыс. человек	305,9	179,9	92,1	81,3	70,5	62,8
на 100 000 человек	214,8	125,9	62,9	55,4	48	42,8
населения
хламидиоз
всего, тыс. человек	136,5	100,8	60,5	51,8	44,6	40,6
на 100 000 человек	95,9	70,5	41,3	35,3	30,4	27,7
населения
Численность пациентов с сифилисом, состоящих на учете в лечебно-профилактических организациях (на конец года):
всего, тыс. человек	409,3	278,5	158,8	147,1	140,4	133,1
на 100 000 человек населения	288,1	194,9	108,4	100,2	95,6	90,7
Численность пациентов, источники заражения которых не выявлены и не привлечены к лечению, в процентах от числа пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни:
сифилис	79,6	80,9	88,3	89,2	90	91
гонококковая инфекция	88,3	87,7	88,1	89,1	89,6	89,9

 

	2005	2010	2015	2016	2017	2018
Зарегистрировано пациентов с диагнозом сифилис, установленным впервые в жизни:
всего, человек
мужчины	48160	32206	19417	17940	16718	14421
женщины	49733	31501	15009	13203	11921	10142
в том числе в возрасте, лет:
0 – 14
мужчины	486	265	102	77	72	51
женщины	529	284	126	74	69	61
15 – 17
мужчины	1104	311	107	93	92	55
женщины	3167	993	284	197	160	80
18 – 29
мужчины	22072	13172	5063	4261	3497	2565
женщины	27452	16125	5033	3879	2993	2103
30 – 39
мужчины	12233	9052	5965	5442	5134	4372
женщины	9878	7948	4630	4127	3657	3136
40 и более
мужчины	12265	9406	8180	8067	7923	7378
женщины	8707	6151	4936	4926	5042	4762
на 100 000 человек населения
мужчины	73	48,8	28,6	26,4	24,6	21,2
женщины	65,1	41	19,1	16,8	15,1	12,9
Зарегистрировано пациентов с диагнозом гонококковая инфекция, установленным впервые в жизни:
всего, человек
мужчины	76648	46965	20661	16170	12319	9680
женщины	25150	13606	6395	4910	3993	3153
в том числе в возрасте, лет:
0 – 14
мужчины	72	26	16	8	5	1
женщины	432	192	87	61	43	28
15 – 17
мужчины	3054	948	411	300	227	215
женщины	2064	703	312	223	157	137
18 – 29
мужчины	55197	34466	13453	10352	7447	5896
женщины	16465	9118	3842	2847	2196	1674
30 – 39
мужчины	12570	8253	4926	4064	3346	2610
женщины	3463	2094	1311	1036	944	792
40 и более
мужчины	5755	3272	1855	1446	1294	958
женщины	2726	1499	843	743	653	522
на 100 000 человек населения
мужчины	116,2	71,1	30,5	23,8	18,1	14,2
женщины	32,9	17,7	8,1	6,2	5,1	4

Клиническая классификация уретритов

Инфекционные:

1. Специфические:

Туберкулезные

Гонорейные

Трихомонадные;

2. Неспецифические:

Бактериальные:

• Микоплазменные;
• Уреаплазменные;
• Гарднереллезные;
• Гонококковые – негонококковые;
• Нозокомиальные (при инфицировании в процессе медицинских манипуляций: уретроскопии, цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря, инстилляции

Вирусные (кандиломатоз мочеиспускательного канала);

Хламидийные;

Микотические (кандидозные и др.);

Вызванные смешанной инфекцией;

Транзиторный: молниеносный уретрит после незащищенного контакта с инфицированным партнером, возникающий в момент прохождения возбудителя по мочеиспускательному каналу (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, герпес).

Неинфекционные:

• Уретриты аллергического происхождения;
• Обменные: возникшие в результате обменных нарушений, в результате которых повышено выделение с мочой различных солей: оксалатов, фосфатов и т. д.;
• Травматического происхождения, в том числе ятрогенные травмы;
• Конгестивные;
• Вызванные заболеваниями мочеиспускательного канала;
• Резидуальные;
• Психогенные;
• Ятрогенные.

По клиническому течению:

• Острые;
• Торпидные;
• Хронические.

Этиология

Большая часть уретритов имеет инфекционную природу. Возникновение заболевания вызывает микрофлора:

• Находящаяся в половых путях;
• При попадании в половые пути контактно;
• В процессе изменения состава микрофлоры нижних мочеполовых путей с преобладанием патогенной.

Факторы риска неспецифического уретрита:

• Ослабленное состояние неспецифического иммунитета и всего организма;
• Злоупотребление алкоголем;
• Явления венозного застоя в мочеиспускательном канале и в тканях вокруг него (возникают при чрезмерной половой активности);
• Недостаток физической активности.

Бактериальные (нехламидийные негонококковые) уретриты

В этих случаях бактериальных уретритов обнаруживаются как монокультуры, так и микробные ассоциации с преобладанием каких-либо культуры бактерий, изначально присутствующих в организме:

• Esherichia coli
• Klebsiella spp.
• Enterobacteriacea
• Proteus mirabilis, Proteus spp.,
• Providence
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus, Staphylococcus saprophyticus aureus и др.

Присутствие в микробной ассоциации золотистого стафилококка часто ведет к более упорному течению уретрита и снижает эффективность лечения. Также ухудшают течение заболевания и эффективность антибактериальной терапии имеющиеся аутоиммунные процессы.

Гонорейный и хламидийный уретриты

Это наиболее часто выявляемые виды уретритов у мужчин, возбудителями являются Neisseria gonorrheae и Chlamydia trachomatis. Заболевание относится к инфекциям передаваемым половым путем (ИППП).

Обнаружить хламидии и гонококк и удается не более чем в половине случаев установленных уретритов, поэтому их относят к нехламидийным негонококковым уретритам. Соответственно, в случаях подтвержденного уретрита гонорейной этиологии, профилактически рекомендуется назначать противохламидийные препараты, даже если хламидии обнаружить не удалось.

Микоплазменный уретрит

Микоплазма часто обнаруживается у больных с симптомами уретрита, по литературным данным, в 25% случаев нехламидийного негонококкового уретрита выявляется Mycoplasma genitalium. Данный вид микоплазмы обнаруживается в 14% случаев гонококкового уретрита и в 35% случаев хламидийного уретрита. Микоплазменная инфекция опасна тем, что может стать причиной воспаления почек и мочевыводящих путей.

Трихомонадные уретриты

По частоте встречаемости находятся после гонорейных и хламидийных уретритов. Течение заболевания типичное и не имеет принципиальных отличий от клиники других бактериальных уретритов. Возбудитель Trichomonas vaginalis относится к роду трихомонад. У женщин трихомонада локализуется во влагалище и уретре, у мужчин – в мочеиспускательном канале, простате, семенных пузырьках. В значительном проценте случаев (до 30%) инфекционный процесс протекает в виде бессимптомного носительства, в остальных – со слабовыраженной симптоматикой.

Вирусные уретриты

По статистике, отмечается тенденция к более широкому распространению вирусных уретритов. Возбудителями являются:

• Вирус герпеса II типа;
• Вирус остроконечных кондилом.

Пути инфицирования: при половом контакте.

Грибковые уретриты

Кандидозные воспаления уретры вызываются дрожжеподобным грибком Candida. Выделяется из мочеиспускательного канала с плотной слизью в виде нитевидных образований псевдомицелия. Грибковые уретриты часто возникают в следующих случаях:

• Иммунные нарушения;
• На фоне антибактериальной терапии;
• Эндокринные расстройства (сахарный диабет).
• Для мужчин – заражение половым путем.

Гарднереллезный уретрит

Возбудитель Gardnerella vaginalis, палочка, неподвижная, грамотрицательная. Пути передачи инфекции – половой. Часто обнаруживается при смешанных инфекциях мочеполовых путей вместе с хламидиями, простейшими, кандидами, анаэробами, уреаплазмами.

Общие симптомы уретритов

Инкубационный период

Установлен для специфических уретритов, например, для гонореи он составляет в среднем 5-7 дней, может достигать от одной до 2-3 недель и более.

Для неспецифических уретритов скрытый период зависит от этиологии: для аллергического это несколько часов, при вирусном поражении инкубационный период может составлять несколько месяцев.

Острый уретрит

Начало заболевания характеризуется обильными выделениями из уретры с образованием желтых корок на головке полового члена. Губки наружного отверстия уретры отечные, красного цвета. Отечная слизистая может выворачиваться наружу. При пальпации отмечается болезненность, парауретральные железы определяются в виде мелких крупинчатых образований. Жалобы на учащенное мочеиспускание, сопровождающееся интенсивным жжением и болью в начале. Первая порция мочи мутная, может содержать нитевидные образования.

При распространении инфекционно-воспалительного процесса на задний отдел мочеиспускательного канала резко увеличивается частота и позывы на мочеиспускание с уменьшением выделений, в конце – отмечается резкая боль и примесь крови.

Хронический и торпидный уретрит

Отмечается стертость клинической картины по сравнению с острым процессом. Жалобы на дискомфорт, зуд в мочеиспускательном канале, явные патологические выделения отсутствуют, в первой порции мочи могут отмечаться мелкие оседающие нити.

Принципы диагностики

Диагноз уретрита устанавливается на основании:

• Оценки клинической картины заболевания;
• Данных бактериоскопии;
• Бактериологического исследования;
• Иммунологического исследования: иммунофлюоресцентные, иммунохимические, серологические тесты;
• ПЦР-диагностики;
• Данных уретроскопии.

Взятие материала для бактериологического анализа

У женщин

• Сбор материала не ранее чем через час после мочеиспускания;
• Отделяемое из уретры собирается тонким стерильным уретральным тампоном: введение на глубину 2-4 см, аккуратное вращение, затем тампон помещается в специальную среду для транспортировки.

У мужчин

• Сбор материала не ранее чем через 2 ч после мочеиспускания;
• Уретральный тампон вводится в уретру на 2-4 см, вращается в течение 1-2 сек, затем помещают в транспортную среду для отправки в лабораторию.

При диагностике торпидных и хронических уретритов материал берется путем соскоба слизистой ложкой Фолькмана.

Бактериоскопия

• Обнаружение трихомонад, гарднерелл, – при нативном исследование материала;
• Выявление бактерий и микробных ассоциаций: окрашивание мазка по Граму, Романовскому-Гимзе. Метод позволяет обнаруживать в том числе внутриклеточные грамотрицательные диплококки и гарднереллы.
• Выявление клеточных элементов: клеток эпителия, лейкоцитов, особенно полиморфноядерных, наличие которых более 5 в поле зрения говорит о присутствии возбудителя.

Бактериологическое исследование

• Позволяет выявить чистую культуру возбудителя путем посева на питательные среды.
• Определение количества и вида возбудителей в 1 мл мочи, их чувствительность к антибиотикам.

Общие принципы лечения уретритов

Терапия уретритов должна быть этиотропной – направленной на устранение причин заболевания и патогенетической – направленной на устранение факторов, поддерживающих воспаление или препятствующих полноценной терапии.

Этиотропная терапия

1. Инфекционные уретриты: выявление возбудителя, определение чувствительности, назначение соответствующей терапии (антибактериальной, противовирусной, противогрибковой и т. д.);
2. Обменные неспецифические уретриты: устранение обменных нарушений (фосфатурия, цистурия, оксалатурия, уратурия и др.);
3. Травматические уретриты: устранение травмирующих агентов и повреждение;
4. Опухолевые уретриты: удаление опухолей и др.

Патогенетическая терапия

В число лечебных мероприятий патогенетической терапии входят меры, направленные на устранение причин, способствующих поддержанию заболевания. К ним относятся:

1. Устранение анатомических проблем: стриктур уретры, препятствующих нормальному оттоку мочи;
2. Воспалительные заболевания парауретральных желез, парауретральных ходов, желез преддверия влагалища и др.;
3. Поддержание и повышение общего иммунного статуса организма;
4. Лечение сопутствующих и фоновых заболеваний.

Основные методы лечения уретритов

По области воздействия:

• Общее лечение: проводится в острой фазе заболевания
• Местное лечение: дополняет общее в хронической стадии процесса;

По виду терапии:

1. Медикаментозная терапия;

• Антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия, общая и местная;
• Противовоспалительное лечение;
• Неспецифическая иммунотерапия;

2. Хирургическое лечение;
3. Физиолечение.

Отличительной особенностью лечения инфекционных уретритов является необходимость одновременной санации непосредственного очага инфекции (лечение полового партнера) для профилактики повторного заражения.

Лечение неосложненных форм уретритов проводится амбулаторно. Госпитализация показана при возникновении осложнений: острая задержка мочеиспускания, острый эпидидимит, простатит, острый цистит, эпидидиморхит и др.