Увеиты: этиология, классификация

Увеиты – это группа воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза, являющиеся наиболее частой ее патологией – до 55-60% случаев и основной из причин слабовидения и слепоты – в 25-30% случаев.

Причины высокой заболеваемости

Высокая частота увеитов обусловлена особенностями строения, кровообращения и иннервации сосудистой оболочки глаза:

1. Замедленный кровоток в сосудистой оболочке, обусловленный рядом причин:

• Выраженная разветвленность сосудов и широкий просвет капилляров (просвет капилляров глаза равен диаметру эритроцитов, в других органах и тканях он меньше). Суммарный просвет капилляров сосудистой оболочки глаза превышает суммарный просвет артерий, что снижает напряженность и скорость кровотока.
• Наличие сужений в превенозной части капилляров ведет к затруднению венозного кровотока.

Снижение напряженности и скорости тока крови, фенестрированный (окончатый) тип капилляров создают условия для фиксации на стенках сосудов микроциркуляции бактерий, токсических агентов, иммунных комплексов, опухолевых клеток.

2. Вторая особенность сосудистой оболочки –раздельное кровообращение ее переднего и заднего отделов.
3. Разные отделы сосудистого тракта получают различную иннервацию: радужка и ресничное тело за счет первой ветви тройничного нерва через цилиарные нервы, в хориоидее нервных окончаний нет.

	Передний отдел сосудистой оболочки	Задний отдел сосудистой оболочки
Структура	Радужка, ресничное тело	Собственно сосудистая оболочка (хориоидея)
Кровоснабжение	Задние длинные и передние ресничные артерии	Задние короткие ресничные артерии
Иннервация	Первая ветвь тройничного нерва через цилиарные нервы	Чувствительной иннервации нет
Воспаление	Передние увеиты или иридоциклиты	Задние увеиты или хориоидиты
	Панувеит

Этиология увеитов

Этиология и распространенность увеитов, их частота в разных странах и регионах варьируют в широких пределах, что связано со следующими факторами:

• Условия жизни населения, условия для передачи инфекции;
• Эпидемиологическая ситуация и циркуляция возбудителей;
• Применяемые методы и критерии диагностики.

Среди факторов развития заболевания выделяют эндогенные и экзогенные. По данным литературы, порядка 30% увеитов имеют неустановленную этиологию. Практически любая инфекция, развившаяся в организме может вызвать иридоциклит. Наиболее тяжелым течением отмечаются воспалительные процессы вирусной и грибковой природы. Увеиты инфекционной природы составляют порядка 43-44% увеитов.

Таблица: Возбудители инфекций, поражающих ткани увеального тракта и сетчатки

(В. А. Передерий, Глазные болезни. Полный справочник, 2008г.)

Возбудитель инфекции	Клинико-эпидемиологическая характеристика заболевания
Вирусы Герпесовирусы: вирус простого герпеса I — II тип	Кератоувеит, иридоциклит, хориоретинит, нейроретииит, периферический увеит. Может сочетаться с высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Нередко отмечается генитальная инфекция (чаще II типа), иногда менингоэнцефалиты, внутриутробная инфекция. Персистенция в нервных ганглиях
Цитомегаловирус	Хориоретинит, нейроретинит, ретиноваскулит, геморрагии, тромбоз и отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва, катаракта, передние и генерализованные увеиты при внутриутробной инфекции у 1 % новорожденных, пороки развития, кальцификаты в мозге, нередко пневмония, гепатит, гемолитическая анемия. Вирус присутствует в моче, слюне и слезной жидкости. Распространена латентная инфекция. Отмечено значение контакта с животными
Вирус ветряной оспы (у детей)	Конъюнктивит, кератит, увеит, хориоретинит, ангииты сетчатки, юношеский темпоральный артериит. Эпидемии и спорадические случаи с высыпаниями на коже и слизистых оболочках, орхиты у детей
Вирус инфекционного мононуклеоза (Эпштейна-Барра)	Хориоретинит, неврит, эписклерит. Общее заболевание с циклическим течением, ангиной и генерализованной гиперплазией лимфатических узлов. Характерные изменения в крови. Часто наблюдаются стертые формы
Аденовирусы типов 1, 2, 3, 4, 5, 7,9, 14, 26 и др.	Эпидемии и спорадические случаи конъюнктивита с острой респираторной вирусной инфекцией, иридоциклит. Выявлена связь аденовируса серотипа 5 с многофокусной пигментной эпителиопатией сетчатки. Симптомы арахноэнцефалита, поражения тройничного нерва. Вспышки в детских учреждениях, в том числе при передаче инфекции персоналом; могут быть связаны с купанием в водоемах
Типы 8, 11, 19, 20 и др.	Эпидемический керато конъюнктивит, иногда передний увеит. В офтальмологических учреждениях возможна передача через тонометры, глазные капли, загрязненные руки
Поксвирусы: вирус осповакцинации	Пустулезный блефароконъюнктивит, кератоувеит, редко хориоретииит, неврит. Механический аутоперенос на глаза с места прививки. Возможно заражение взрослых от детей и наоборот
Пикновирусы: энтеровирус 70	Эпидемический гемморрагический конъюнктивит, редко ирит. Возможны неврологические осложнения. Пандемическое распространение, вспышки в глазных учреждениях
Вирус ECHO, 19	Эпидемический увеит у детей до 1 года, нередко двусторонний с осложнением катарактой. Вирус выделен из радужки, стекловидного тела, хрусталика. Встречаются безувеитные формы (6%)
Вирус Коксаки А24, Ag, А10, В4	Конъюнктивит фолликулярный и геморрагический, иногда вспышки. Энцефаломиокардит новорожденных, перикардит
Вирус полиомиелита	Нистагм, поражение глазодвигательного нерва и неврит зрительного нерва, параличи скелетных мышц. Эпидемии и спорадические случаи
Вирус краснухи	При внутриутробном заражении в первой половине беременности возможны пороки развития глаза, врожденная катаракта, ретиноувеит
Вирус лимфацитарного хориоменингита	Пренатальная инфекция с хориоретинитом и гидроцефалией, птозом. Источники инфекции — грызуны
Вирус энцефалитов	Конъюнктивит, хориоидит, хориоретинит, слепота центрального происхождения. Эпидемичность, сезонность, связь с лесом. Переносчики — клещи, комары, москиты
Вирус геморрагических лихорадок	Конъюнктивит, ангиоретинит, ангиоретинопатия сетчатки, неврит зрительного нерва, капилляротоксикоз, нефрозонефрит. Источники инфекции — грызуны
Вирус различных лихорадок в странах Африки и Азии	Кератит, конъюнктивит, увеит, хориоретинит, неврит зрительного нерва. Лихорадка, экзантема, полиаденит, поражение печени и почек. Иногда эпидемии. Источники инфекции — обезьяны, грызуны. Переносчики — комары
Ортомиксовирусы гриппа A2, В	Конъюнктивит, кератит, увеит, неврит Конъюнктивит, кератит, увеит, неврит ражение глазодвигательных мышц. Подъем температуры, боли в суставах и мышцах, менингоэнцефалит. Эпидемии, спорадические случаи. Возможно инфицирование внутриутробно
Парамиксовирусы: вирус кори	Конъюнктивит, кератит, реже панофтальмит, ирит, ретинит, неврит зрительного нерва. Общая инфекция с характерными высыпаниями, у 75% —поражение глаз (пигментация макулы, отек диска и атрофия зрительного нерва, ангиоретинопатия)
Вирус эпидемиологического паротита	Дакриоаденит, конъюнктивит, кератит ирит, ретинит. Общее заболевание с поражением слюнных околоушных желез, часто сопровождается менингитом, панкреатитом, орхитом. Эпидемии в детских коллективах
Хламидии: хламидии орнитоза	Ирит, увеаневрит, конъюнктивит, аденопатия. Возможно общее острое заболевание: пневмония, отит, поражение суставов, сердца, уретрит. Источники инфекции — птицы
Хламидии трахомы А, В, С	Поражают конъюнктиву (фолликулярный конъюнктивит), роговицу, хрящи век, слезную железу, слезный мешок. Передача отделяемого с глаза на глаз, через руки, предметы быта
Хламидии трахомы D, E, F, Н, К	Конъюнктивит с включениями у новорожденных, паратрахома у взрослых (фолликулярная, капиллярная форма), кератоконъюнктивит, возможны увеит, околоушная аденопатия. Поражение мочеполовой системы. Источник инфекции — урогенитальный тракт
Хламидии трахомы (венерической лимфо гранулемы) а1, а2, а3	Конъюнктивит фолликулярный, с паниусом и рубцами в конъюнктиве, роговице, возможен увеит. Аденопатия паховых желез, заболевание половых органов. Передается половым путем, переносом отделяемого из генитальных путей в глаз, через водные резервуары
Предположительно вирусной этиологии: болезнь Бехчета (природа вируса не установлена)	Гипопион-увеит, часто ангиит, вазоокклюзия в сетчатке, геморрагии, хориоретинит, ретробульбарный нефрит, атрофия зрительного нерва, менингоэнцефалит, редко эписклерит, кератоконъюнктивит. Фурункулез, тонзиллит, поражение суставов, узловая эритема. Преимущественно у мужчин, чаще до 30 лет. Иногда семейно-генетическая предрасположенность
Болезнь Фогта-Коянаги (увеаэнцефалит), предполагают «мелантропный» вирус	Увеит генерализованный, хориоидит, менингоэнцефалит, витилиго, алопеция, снижение слуха, деформация ногтей, тонзиллит. Чаще у женщин в возрасте до 32 лет
Болезнь Харада	Увеит преимущественно задний (хориоидит), двусторонний с отслойкой сетчатки в центре, у 2/3 больных миграция пигмента в сетчатке, менингоэнцефалит, нарушение слуха, тонзиллит одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 43—60 лет
Болезнь Бенье—Бека—Шауманна (саркоидоз)	Генерализованный или передний гранулематозный увеит, чаще двусторонний, помутнение стекловидного тела, ангиит сетчатки, неврит зрительного нерва, гранулема внутренних лимфатических узлов, других органов, хронический бронхит, арахноидит с гипертензионным синдромом, фурункулез, узловая эритема
Синдром Рейтера	Конъюнктивит, увеит передний или генерализованный, чаще двусторонний, возможны хориоретинит, невропатия, неврит зрительного нерва, вазоокклюзия сетчатки, геморрагии. Поражение суставов и мочевыводящих путей, менингоэнцефалит, тонзиллит. Встречается чаще в 30—40 лет
Бактерии: микобактерии туберкулеза	Диссеминированный и очаговый хориоретинит, передний увеит, реже генерализованный увеит, васкулопатии сетчатки, перифлебит, склерит. Инфекционный или инфекционно-аллергический процесс в глазу, связанный с поражением легких, желез, гениталий, суставов, поствакцинальной аллергией
Микобактерии лепры	Гранулемы в радужке, ретинит, реже блефарит, конъюнктивит, кератит, язвы роговицы, гранулематозный хориоретинит, иридоциклит. Проказа —эпидемическое заболевание лимфатической, нервной системы, висцеральных органов. Узлы на коже, в носу, внутренних органах
Стрептококки бета-гемолитические)	Ползучая язва роговицы, увеит передний, генерализованный, ангиит, тромбоз сетчатки, нейроретинит. При общих и очаговых инфекциях острого и хронического течения (ангине, отите, сепсисе, пневмонии, гепатите, язвенном колите — пусковой агент при ревматизме)
Стафилококки плазмокоагулирующий, гемолитический	Иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит. При общей и очаговой острой и хронической инфекции, после травмы глаза, пневмонии, сепсиса, фурункулеза, пиелонефрита, рожи, удаления зуба
Лептоспиры	Передний увеит, кровоизлияния в сетчатку, экссудативный хориоидит, ретробульбарный неврит. Острое заболевание с желтухой и без нее. Связь с грызунами, заражающими источники водоснабжения, пищу, зерно. Нередко поражаются охотники, косари, купальщики
Листерии	Увеит передний, генерализованный, очаговый хориоретинит односторонний, тяжелый конъюнктивит с гранулемами конъюнктивы. Сепсис или менингоэнцефалит, ангина с лимфаденитом. Заражение от грызунов, крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, свиней, кошек, собак, лисиц, птиц
Бруцеллы	Гранулематозный иридоциклит, хориоретинит, передний и генерализованный увеит, васкулит сетчатки, кератит, неврит зрительного нерва. Поражение глаз только у 2% больных бруцеллезом. Заражение от крупного и мелкого рогатого скота, через молоко и другие продукты
Бледная трепонема	Центральный и диссеминированный хориоретинит, кератоувеит, ирит, иридоциклит, гумма цилиарного тела и хориоидеи. Заражение венерическим путем; редко — бытовой путь заражения. Возможна внутриутробная инфекция
Гонококки	Иридоциклит с экссудатом, гиремой, поражение суставов. Венерический путь заражения у взрослых, новорожденные заражаются при прохождении через родовые пути
Менингококки	Передний увеит, нейроретинит, неврит. Заболевание глаз при общей менингококковой инфекции в период бактериемии. Инфекционно-аллергические формы увеитов при заболевании суставов. Передача новорожденным при прохождении через родовые пути
Энтеробактерии	Редкие случаи конъюнктивита, эндофтальмита, увеита при дисбактериозе у больных с нарушением иммунитета
Синегнойная палочка	Тяжелые эндофтальмиты у больных кератитами; после операций; возможно носительство в конъюнктиве и внутрибольничное инфицирование
Грибы: аспергиллы, кандиды, бластомицеты, гистоплазмы и др.	Ретинит, увеит, эндофгальмит, неврит, при гистоплазмозе глаза триада: дисковидное рубцевание желтого пятна, перикапиллярные и периферические атрофические очаги, хориоретинит. Поражение слизистьгх оболочек различных органов. Содержатся в воздухе, на предметах быта, слизистых оболочках, коже
Простейшие: токсикоплазмы	Врожденный и приобретенный очаговый центральный ретинит, иридоциклит, генерализованный увеит. Пороки развития, кальцификаты в мозге, поражения нервной системы, хронический холецистит, боли в суставах, сердце, аденопатия. Источники инфекции — кошки, коровы, свиньи, зайцы, грызуны (141 вид млекопитающих), птицы. Передача инфекции происходит трансплацентарно, через сырое мясо, шкуры, почву
Гельминты: аскариды, цистицерки, эхинококк, власоглав	Очаговые ретинохориоидиты с отслойкой сетчатки, острые передние увеиты. Передача орально-фекальным путем. Возбудители обнаруживаются в мозге, мышцах, других органах. Широко распространены у домашних животных, в почве, пищевых продуктах, водоемах
Онкоцерки	Рецидивирующий иридоциклит. Филярии обнаружены в стекловидном теле, хрусталике. Резервуар инфекции — лошади, крупный рогатый скот. Инфекцию передают кровососущие паразиты, обитающие вблизи водоемов («речная слепота»)
Шистосомы	Опухолевидные образования в конъюнктиве хряща, поражение сосудов, эмболия артерии сетчатки, инфекционно-аллергический увеит. Шистосомозы, лихорадка, крапивница, гранулемы в мозге. Яйца и личинки обнаруживаются в крови человека; выделяются с калом и мочой, заражают водоемы. Моллюски — резервуар инфекции. Распространены в Африке, Центральной и Южной Америке

Эндогенные факторы развития увеитов

Основная роль в развитии увеитов принадлежит эндогенным факторам, к ним относятся:

• Метастатические инфекции (сифилис, туберкулез, токсоплазмоз и др.);
• Системные аллергические и аутоиммунные заболевания (ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.);
• Эндокринные нарушения и др.

Эндогенные увеиты часто развиваются на фоне ожирения, диабета, печеночной и почечной недостаточности, вегетососудистой дистонии.

Экзогенные факторы

К экзогенным факторам развития увеитов относятся:

• Травмы;
• Внутриполостные глазные операции;
• Кератиты;
• Склериты.

В возникновении увеитов экзогенные факторы имеют меньшее значение, чем эндогенные.

Классификация увеитов

Классификация увеитов в инфографике

Классификация по этиологии

1. Инфекционные и инфекционно-аллергические увеиты:

• вирусные;
• бактериальные;
• паразитарные;
• грибковые;

2. Аллергические неинфекционные увеиты:

• атопические;
• при лекарственной и пищевой аллергии;
• сывороточные – при введении неинфекционных антигенов: вакцин, сывороток, гемотрансфузий и др.
• гетерохромный увеит Фукса.

3. Аутоиммунные увеиты при системных и синдромных заболеваниях:

• при диффузном поражении соединительной ткани: ревматизме, ревматоидных артритах, спондилоартритах, саркоидозе, нейродерматоувеит при болезни Фогта-Коянаги-Харада, офтальмоуретросиновиальный – болезнь Рейтера, детского хронического полиартрита (болезнь Стилла) и др.;
• рассеянном склерозе;
• псориазе;
• гломерулонефрите;
• язвенном колите;
• аутоиммунном тиреоидите.

4. Посттравматические увеиты. Развиваются после:

• проникающих ранений глаза;
• контузий;
• ожогов;
• послеоперационный факогенный иридоциклит;

5. Увеиты при других патологических состояниях и увеиты невыясненной этиологии:

• При эндокринных нарушениях (менопауза, сахарный диабет и др.);
• Токсико-аллергические иридоциклиты (заболевания системы крови, отслойке сетчатки, распаде опухоли и др.),
• Увеиты невыясненной этиологии.

Также этиологически можно выделить первичные, вторичные и экзогенные увеиты:

• Первичные: развиваются на фоне общих заболеваний организма. Воспаление сосудистой оболочки могут быть инфекционно-метастатического и токсико-аллергического происхождения;
• Вторичные: развиваются при глазных заболеваниях: при кератите, склерите, рините и др.
• Экзогенные: при проникающих ранениях глаз, послеоперационные, при прободении язвы роговицы.

По локализации воспалительного процесса

• Передний увеит (иридоциклит).
• Задний увеит (хориоретинит).
• Генерализованный увеит (панувеит);
• Периферический увеит – воспаление крайней периферии сосудистой оболочки (редко).

По распространенности

• Очаговые;
• Диффузные.

По морфологической картине

• Негранулематозные – вызванные токсическими или токсикоаллергическими причинами;
• Гранулематозные – метастатические гематогенные узлы;
• Смешанные.

По активности

• Активные;
• Субактивные;
• Неактивные.

По течению

• острые;
• подострые;
• хронические.

Данное деление условное, так как острые увеиты могут переходить в хронические или хронические рецидивирующие.

По характеру воспалительного процесса

1. фиброзно-пластинчатые;
2. серозные;
3. гнойные;
4. геморрагические;
5. смешанные.

На фото: гнойный иридоциклит (передний увеит), гнойный экссудат (гипопион) на дне передней камеры глаза.

Задние увеиты (хориоидиты), по локализации воспаления

• Центральные;
• Парацентральные;
• Экваториальные;
• Периферические.

По распространенности

• Ограниченные;
• Диссеминированные хориоидиты.