Ветряная оспа (ветрянка): симптомы и осложнения

Ветряная оспа является вирусным заболеванием, для которого характерны следующие классические признаки:

• Везикулярная экзантема: полиморфная картина с одновременным присутствием на коже типичных ветряночных элементов – розовых пятен, папул, везикул, оставляющих рубцы на коже после заживления и корочек;
• Умеренно выраженные явления интоксикации;
• Доброкачественное течение с благоприятным в целом прогнозом;
• Вирус способен длительно персистировать в организме, и при активизации вызывать опоясывающий герпес в старшем, более 60 лет, возрасте.

МКБ-10

Возбудителем заболевания является вирус ветряной оспы, который относится к ДНК-содержащим вирусам, семейство Herpesviridae, подсемейство Alphaherpesvirinae, при персистировании в организме, способен к латентному существованию в нервных ганглиях.

Вирус ветряной оспы отличается неустойчивостью во внешней среде, разрушается при воздействии ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств.

Клиническое течение

Инкубационный период

Инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков заболевания) составляет от 10 до 23 дней, но чаще от 11 до 22.

Симптомы

Продромальные явления чаще отсутствуют, редко отмечают кратковременный субфебрилитет на фоне ухудшения общего самочувствия. Везикулы появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее.

При обильной экзантеме температура может повышаться до 39 °С и выше. Высыпания появляются волнами на протяжении 2–4 дней и сопровождаются подъемом температуры. Сыпь локализована на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах она встречается только при обильных высыпаниях. Элементы сыпи вначале имеют вид мелких макуло-папул, которые в течение нескольких часов превращаются в везикулы круглой или овальной формы размером 2–5 мм. Они располагаются поверхностно, на не инфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестящая, содержимое прозрачное, но в некоторых везикулах мутнеет. Везикулы однокамерные, при прокалывании иглой они полностью спадаются. Большинство везикул окружено узкой каймой гиперемии.

Везикулы подсыхают через 2–3 дня, на их месте образуются корочки, которые отпадают через 2-3 нед. После отпадения корочек рубцы остаются только при расчесывании элементов сыпи. Высыпания наблюдаются и на конъюнктиве глаз, слизистых оболочках ротоглотки, иногда гортани, половых органов.

Пузырьки на слизистых быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном, которые через несколько дней эпителизируются. Высыпания на слизистой оболочке гортани и трахеи, сопровождаемые отеком слизистой оболочки, могут вызывать грубый кашель, охриплость голоса, в редких случаях – явления крупа. Высыпания на слизистой оболочке половых губ представляют угрозу развития вульвовагинита. Высыпания часто сопровождаются увеличением ЛУ.

К концу 1-й недели болезни одновременно с подсыханием везикул нормализуется температура, улучшается самочувствие больного. В это время многих больных беспокоит кожный зуд.

В гемограмме в период высыпания наблюдают небольшую лейкопению и относительный лимфоцитоз, СОЭ обычно не увеличена.

Характеристика сыпи при ветрянке

Ветряночные элементы проходят стандартные этапы своей эволюции:

• Пятно – розового цвета или розеола, 2 – 4 см в диаметре;
• Папула – появляется на месте пятна через несколько часов;
• Везикула – однокамерная, спадается при прокалывании, содержит жидкость, обычно прозрачную, но способное принимать мутный, гнойный или геморрагический характер;
• Корочка – образуется на месте везикулы.

Могут появляться новые элементы, тогда на коже можно наблюдать везикулярную экзантему с одновременным присутствием разных типов ветряночных элементов, количество которых может быть самым различным.

Высыпания сопровождаются выраженным зудом и могут локализоваться на самых разных участках кожи: на лице и шее, голове, конечностях, туловище. Локализация ветряночной сыпи на голове типично для заболевания и относится к одному из основных дифференциально-диагностических симптомов ветрянки.

Высыпания при ветрянке на слизистых оболочках

Отмечаются на слизистых ротовой полости и половых органов. Вначале это красное пятно, которое затем переходит в пузырек, после его мацерации формируется болезненная афта – развивается афтозный стоматит.

Длительность периода высыпаний

• От появления пятен до образования корочек – 2-3 дня;
• Новые высыпания – 2-8 дней;
• Отпадание корочек – 5-10 дней, при их срывании при расчесах срок заживления с формированием рубцов составит дополнительно 1-2 недели.

Варианты течения, типичная и атипичная форма ветряной оспы

Принято выделять типичную и атипичную ветряную оспу. К типичной относят случаи с характерной сыпью. Чаще всего типичная ветряная оспа протекает в легкой и среднетяжелой форме. Тяжелая форма болезни возникает редко, чаще у ослабленных детей и взрослых, для нее характерна ремиттирующая лихорадка до 6-8 сут. Отмечают головную боль, возможна рвота, менингеальный синдром, нарушение сознания, артериальная гипотензия, судороги. Сыпь обильная, крупная, метаморфоз ее замедлен, возможны элементы с пупковидным вдавлением в центре, напоминающие элементы сыпи при натуральной оспе.

Атипичные формы ветряной оспы:

• Рудиментарная,
• Буллезная,
• Геморрагическая,
• Гангренозная,
• Генерализованная.

Рудиментарная форма

Рудиментарную форму чаще наблюдают у детей, получавших иммуноглобулины, плазму в период инкубации. Сыпь необильная, розеолезно-папулезная с единичными очень мелкими везикулами. Общее состояние не нарушается.

Геморрагическая форма

Геморрагическая форма ветряной оспы встречается очень редко у резко ослабленных детей, страдающих гемобластозом или геморрагическими диатезами, на фоне приема глюкокортикоидов и цитостатиков. На 2-3-й день высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. Возможен летальный исход.

Гангренозная форма

Очень редко встречается гангренозная форма ветряной оспы. Она развивается у истощенных больных, при плохом уходе, создающем возможность присоединения вторичной инфекции. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер, затем в их окружении возникает значительная воспалительная реакция. В последующем образуется геморрагический струп, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы, вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани, увеличиваются, сливаются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойно-септического характера. Общее состояние больного тяжелое, течение болезни длительное.

Генерализованная форма

Генерализованная (висцеральная) форма встречается главным образом у новорожденных, иногда у взрослых с иммунодефицитом. Характерна гипертермия, интоксикация, поражение внутренних органов. Летальность высокая. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезенке, костном мозге.

Ветряная оспа представляет опасность для плода и новорожденного. Если заболевание у женщины возникло в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения. При заболевании ветряной оспой в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития. Вероятность заболевания новорожденных составляет 17%, их гибели – 30%. Врожденная ветряная оспа протекает тяжело, сопровождаясь тяжелыми висцеральными поражениями.

Особенности ветряной оспы у взрослых

Среди взрослых данное заболевание наблюдается значительно реже, чем у детей, и клиническая картина имеет отличия, что объясняет ошибки диагностики.

Симптомы ветрянки у взрослых:

• Выраженные симптомы интоксикации в начале заболевания;
• Высокая лихорадка;
• Более позднее появление высыпаний – на 2-3 день;
• Большое количество ветряночных элементов;
• Продолжительный период подсыпаний;
• Массивные корки на месте пузырьков, дольше держатся, и в целом кожа заживает медленнее;
• Чаще встречаются осложнения, вирусные пневмонии.

Осложнения ветряной оспы

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.

Из осложнений чаще всего наблюдаются поражения кожи и слизистых оболочек, ветряночные пневмонии и ветряночные энцефалиты.

Менее распространенные осложнения:

• поражение ЦНС,
• миокардит,
• пневмония,
• кератит,
• нефрит,
• артрит,
• гнойный паротит,
• гнойный отит,
• сепсис,
• гепатит.

Осложнения ветряной оспы можно также рассматривать как локальные и общие.

Локальные осложнения:

• Ветряночный гингивит;
• Афтозный стоматит;
• Паротит;
• Конъюнктивит;
• Кератит;
• Отит;
• Ложный круп;

Общие осложнения:

• Гломерулонефрит;
• Пневмония;
• Энцефалит;
• Сепсис.

Поражения кожи и слизистых оболочек

Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи:

• абсцессы,
• фурункулы,
• флегмоны.

В основе гнойных осложнений кожи лежит присоединение условно-патогенной флоры, особенно с учетом того, что вирус обладает иммунодепрессивным действием. Развивается суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих элементов сыпи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.

Со стороны слизистых оболочек возможно развитие:

• Гингивитов;
• Стоматитов;
• Гнойных конъюнктивитов и кератитов;
• Ложный круп при развитии энантемы на слизистой гортани.

Ветряночная пневмония

Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии – одна из особенностей ветряной оспы взрослых. Она имеет характерное начало: перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди.

Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении легких.

Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения – до 1–2 мес.

Поражения ЦНС

Поражения со стороны центральной нервной системы чаще отмечается у подростков и взрослых с 5–10 до 21 дня болезни и имеет различную локализацию:

• нейроциты головного и спинного мозга,
• оболочки мозга,
• иногда периферические нервы.

Для ветряночных энцефалитов характерны независимость от обилия высыпания и тяжести течения болезни. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных появляются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней – симптомы поражения вещества головного мозга: расстройства сознания, нарушения психики, судороги, атаксия, при миелитах и энцефаломиелитах – вялые параличи.

Возможно изолированное поражение периферических нервов. Описаны поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов.

Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса, обычно благоприятный исход. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится нарушение психики с последующим снижением интеллекта. При исследовании СМЖ обнаруживают повышенное содержание белка, 1–3-значный лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, нормальное или повышенное содержание глюкозы.

Поражение почек

Поражение почек – редкое осложнение ветрянки. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении высокой протеинурии, микрогематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12-15-му дню болезни регрессирует.

Прогноз для жизни при осложненных формах ветряной оспы – серьезный, хотя при обычном течении прогноз практически всегда благоприятный.