
Определение
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) – хроническое заболевание, характеризующееся рецидивирующим течением с периодами ремиссий и обострений и наличием основного морфологического признака – хронической рецидивирующей язвы желудка или ДПК.
Эпидемиология
Заболеваемость ЯБ является одновременно и медицинской, и социальной проблемой: заболеванием страдают люди молодого и среднего, трудоспособного возраста (возраст 80% больных находится в диапазоне 30-50 лет), в 8-10% случаев, язвенная болезнь имеет осложненное течение. В результате, имеется реальный экономический ущерб, обусловленный длительными периодами нетрудоспособности и затратностью лечения.
Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в четыре раза чаще, чем язвы желудка, заболеваемость среди мужчин – в 2-7 раз выше, чем у женщин, разница особенно выражена в молодом возрасте. В старших возрастных группах чаще страдают женщины, примерно в полтора раза.
Заболеваемость: органы пищеварения, из них язва желудка и двенадцатиперстной кишки, статистика с 2010 по 2018 гг
Зарегистрировано заболеваний у пациентов – всего, тыс. | в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни | |||||
2010 | 2017 | 2018 | 2010 | 2017 | 2018 | |
Все болезни | 226159,6 | 237494,3 | 240046,3 | 111427,7 | 114382,2 | 114840,8 |
из них: | ||||||
болезни органов пищеварения |
16069,5 | 16994 | 16918,2 | 4778,1 | 4985,8 | 4856,3 |
из них язва желудка и двенадцатиперстной кишки |
1495,7 | 1248,4 | 1225,8 | 136,6 | 116,7 | 105,6 |
На 100 000 человек населения | Зарегистрировано заболеваний у пациентов – всего | в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни | ||||
2010 | 2017 | 2018 | 2010 | 2017 | 2018 | |
Все болезни | 158320,2 | 161734,1 | 163485,2 | 78003,6 | 77894,5 | 78213,1 |
из них: | ||||||
болезни органов пищеварения |
11249,3 | 11573 | 11522,3 | 3344,9 | 3395,3 | 3307,5 |
из них язва желудка и двенадцатиперстной кишки |
1047 | 850,1 | 834,8 | 95,6 | 79,5 | 71,9 |
По данным литературы, в 2001 году заболеваемость ЯБ желудка и ДПК в РФ составляла 1625,9 на 100 000 населения. Из таблиц видно, что данный показатель имеет отчетливую динамику к снижению:
- В 2010 году – 1047,4;
- В 2017 – 859,04;
- В 2018 – 834,8 случая на 100 000 населения.
Снижение показателей объясняется улучшением качества медицинской помощи, наличия современных лекарственных препаратов, уменьшения уровня вредных привычек (курение, алкоголь) в целом среди населения. Вместе с тем, по данным литературы, возрастает число случаев осложнений ЯБ, что объясняется в том числе бесконтрольным применением различных лекарственных средств.
Полная версия отчета Росстата Здравоохранение-2019.
Этиология язвенной болезни
Этиология ЯБ в настоящее время представляется сложной и до конца не выясненной проблемой. Существует множество теорий возникновения и развития заболевания:
- Сосудистая;
- Травматическая;
- Воспалительно-гастритическая;
- Аллергическая;
- Гормональная;
- Теория первичности моторных нарушений;
- Кортико-висцеральная теория;
- Нервно-рефлекторная;
- Психосоматическая (стрессовая);
- Ацидопептическая;
- Инфекционная и др.
Каждая из перечисленных теорий отражает одну из граней такой сложной проблемы, какой является язвенная болезнь, но не объясняет всех изменений для нее характерных.
В настоящее время принята точка зрения, что язвенная болезнь является полиэтиологическим, заболеванием, развивающимся с участием многих патогенетических механизмов. Этиологические факторы ЯБ в литературе классифицируются по разным признакам: эндогенные и экзогенные (Чернин В. В.), основные и предрасполагающие, пусковые факторы, факторы агрессии, факторы риска и другие, при этом одна и та же причина заболевания может оказаться в разных этиологических группах.
Экзогенные факторы
- К экзогенным этиологическим факторам ЯБ относятся:
- Нервно-психические воздействия, психоэмоциональный стресс;
- Травмы, заболевания головного мозга и их последствия;
- Пищевые погрешности, неполноценность питания, непереносимость отдельных продуктов (пищевая интолерантность);
- Длительный прием лекарств, обладающих ульцерогенным действием;
- Бытовые и производственные вредности;
- Метеорологические условия
Эндогенные факторы
- Наследственная предрасположенность;
- Особенности группы крови;
- Конституциональный статус;
- Пол и возраст;
- Ряд заболеваний внутренних органов, эндокринной системы, дефекты жевательного аппарата;
- Дисбактериоз гастродуоденальной зоны.
Пусковые факторы
Для возникновения ЯБ необходимо сочетанное воздействие различных «пусковых» механизмов:
- Нервные воздействия (эмоциональный стресс, физическое перенапряжение, особенности профессиональной деятельности);
- Влияние внешних социально-экономических и экологических условий;
- Гуморальные факторы (характер и режим питания, переедание, индивидуальные пищевые предпочтения, поздний прием пищи, большие перерывы между приемами пищи и др.).
- Гуморальными триггерами считаются изменения гормонального фона (возрастные, возникшие в результате заболеваний) вредных привычек (алкоголь, курение), лекарственные средства.
Факторы агрессии при язвенной болезни
- Повышение уровня продукции соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции секреции соляной кислоты);
- Повышение секреции пепсиногена и образования пепсина (повышенный тонус блуждающего нерва, чувствительность секреторного аппарата желудка к стимуляции)
- Инфекция H. Pylori);
- Поступление в желудок желчных кислот и лизолецитина, панкреатических ферментов (как при дуоденогастральном рефлюксе);
- Нарушение моторики и эвакуаторной функции антрального отдела желудка и ДПК (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка);
Основное агрессивное действие оказывает ацидопептический фактор: повышенная кислотность и уровень продукции протеолитических ферментов.
Защитные факторы слизистой оболочки желудка и ДПК
К защитным факторам или факторам резистентности относятся:
- Слизистый барьер слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
- Нейтрализующая способность бикарбонатов;
- Простагландины;
- Быстрое обновление эпителия слизистой оболочки;
- Обратная диффузия ионов водорода;
- Кровоснабжение слизистой желудка и ДПК: на уровень резистентности слизистой к факторам язвенной агрессии влияют адаптивные изменения регионарного кровообращения и микроциркуляции, соответствующее потребностям тканей;
- Механизмы обратной регуляции соляной кислоты;
- Муцины слизистой желудка.
Факторы риска развития язвенной болезни
Достоверные факторы риска
- Неконтролируемый прием лекарственных препаратов: НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Несмотря на то, что медикаментозные язвы не относятся к язвенной болезни, прием данных препаратов способен спровоцировать рецидив заболевания;
- Нейропсихические факторы;
- Наследственность (семейная предрасположенность);
- Алиментарные факторы;
- Инфекция (Helicobacter pylori)
- Вредные привычки. Курение: 93% больных язвенной болезнью курят, среди курящих распространенность заболевания в 2,1 раза выше, чем среди некурящих (Я. С. Циммерман, 2000 г.). Злоупотребление алкоголем: от 30 до 70% больных с язвенной болезнью относятся к лицам, употребляющим алкоголь, ЯБ у них протекает тяжелее, чаще развиваются осложнения и рецидивы.
Предположительные и неспецифические факторы риска развития язвенной болезни
- Применение глюкокортикостероидов в высоких дозах или в течение длительного времени;
- Группа крови 0(I);
- Антигены HLA-B12, B5, Bw35;
- Низкий социальный статус;
- Тяжелый физический труд, производственные вредности.
Ослаблению защитных факторов способствуют снижение продукции и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка.
Наследственная предрасположенность
Является важнейшим фактором риска ЯБ, и без наличия генетической предрасположенности развитие заболевания трудно представить. По данным литературы, наследственная предрасположенность к ЯБ проявляется в 13-38% случаев, иногда заболеванием страдают целые семьи. Но наследуется не сама ЯБ, а ряд генетических факторов, предрасполагающих к его развитию:
- Генетически детерминированное количество обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и их гиперчувствительность к гастрину;
- Повышение продукции пепсиногена и пепсина;
- Расстройство гастро-дуоденальной моторики;
- Нарушения продукции мукопротеидов и резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
- 0(I) группа крови: риск заболеть ЯБ у людей с этой группой крови выше в 1,28-1,4 раза, чем в среднем;
- Врожденные артериальные аномалии и др.
Наследственная предрасположенность к язвенной болезни подтверждается тем, что среди родственников первой линии заболевание встречается в три раза чаще и реализуется при стечении неблагоприятных факторов: психоэмоциональных стрессах, вредные привычки, неконтролируемый прием противовоспалительных средств и другие.
Инфекция Helicobacter pylori (HP)
Среди причин развития язвенной болезни особое место занимает инфицирование Helicobacter pylori (HP) или пилорический хеликобактер. Считается, что примерно в 20% случаев инфицирования HP сопровождаются развитием язвенной болезни, рака желудка, явный или латентный HP-зависимый гастрит.
Факторы патогенности Helicobacter pylori (хеликобактер пилори)
Бактерии вырабатывают ферменты (уреазы, протеазы, фосфолипазы и другие), повреждающие слизистый защитный барьер. Обсеменение слизистой оболочки желудка хеликобактер пилори (HP) ведет к развитию антрального гастрита и дуоденита, ведет к повышению уровня гастрина, с последующим усилением выработки соляной кислоты. Избыток соляной кислоты попадая на поврежденную слизистую ведет к прогрессированию воспаления и создания условий для формирования язвы.
Причиной разнообразия поражения, помимо других условий, является различная вирулентность штаммов HP, которых различают порядка 30 видов. Штаммы бактерии различаются по чувствительности к лекарственным препаратам, продукции цитотоксинов и другим патогенным свойствам. Другой особенностью Helicobacter pylori является высокий уровень мутаций и полиморфизм, что позволяет бактерии быстро приспосабливаться к меняющимся условиям среды и способствует появление штаммов с высокой резистентностью к антибиотикам. По данным литературы, почти у каждого пациента имеется свой, уникальный штамм Helicobacter pylori. Частота HP-инфицирования увеличивается с возрастом: от единичных у новорожденных, до 65-70% инфицированность у взрослых.
Патофизиология провоцирования HP язвенной болезни не совсем ясна, считается, что бактерия снижает механизмы защиты нарушая выработку слизи и секрецию бикарбонатов, также хеликобактер может способствовать повышению продукции кислоты. Микроорганизм не вызывает напрямую язвенную болезнь ли рак, но воздействует опосредованно путем развития хронического гастрита.
Симптоматические язвы
Симптоматические язвы – изъязвления слизистой оболочки гастродуоденальной области – встречаются при различных заболеваниях и состояниях, как один из симптомов. К таким состояниям относятся:
- Сильные стрессы;
- Острые или хронические нарушения кровообращения;
- Тяжелые аллергии;
- Прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
- Обширные ожоги, травмы, хирургические вмешательства, тяжелое общее состояние;
- Заболевания эндокринной системы (аденома паращитовидных желез).
Патогенез
Патогенез язвенной болезни складывается из совокупности двух механизмов:
- Процесс образования язв;
- Патогенез заболевания в целом, обусловливающий его хроническое и рецидивирующее течение.
В основе формирования язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или ДПК лежит процесс деструкции тканей желудочным соком с повышенной кислотностью и протеолитической активностью в местах с нарушенной защитой и трофикой, при этом вероятность образования язвы возрастает с продолжительностью контакта желудочного сока со слизистой при нарушениях моторики.
Слизистый барьер
Слизистый барьер состоит из трех «линий» защиты:
- Неактивный слой слизи и бикарбонатов, поддерживающие нейтральную pH у поверхности слизистой;
- Слой эпителиальных клеток желудка, энтероцитов и гоблетовских клеток ДПК, активно продуцирующих слизь и бикарбонаты;
- Сосуды микроциркуляции гастродуоденальной зоны.
Согласно классическим представлениям, язва образуется при нарушении равновесия между факторами агрессии и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
В нормальных условиях барьер обеспечивает достаточную защиту слизистой оболочки: гликопротеиды противостоят действию желудочного сока, при гиперсекреции кислоты и пепсинов, усиливается синтез гликопротеинов.
При нарушении слизисто-бикарбонатного барьера увеличивается диффузия протонов водорода в слизистую, что вызывает высвобождение гистамина и ведет к нарушениям микроциркуляции, трофики и некрозам.
Фазы образования язв
- Острая фаза язвообразования: острые расстройства микроциркуляции, которые в сочетании с факторами агрессии приводят к некрозу и отторжению пораженной слизистой оболочки;
- Подострая фаза: стихание острофазовых реакций, формирование язвенных дефектов и начало заживления;
- Фаза рубцевания и эпителизации: дефект слизистой замещается соединительной тканью с восстановлением эпителия.
При сочетании факторов риска, генетической предрасположенности, под воздействием пусковых факторов происходит нарушение нервной регуляции и срыв компенсаторных механизмов, на что организм реагирует следующими реакциями:
- Адренергические и холинергические сдвиги;
- Возникновение микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной зоне;
- Очаговые нарушения кровотока в слизистой оболочке и подслизистом слое;
- Возникновение участков ишемии, венозного застоя, отека;
- Развитие участков некроза;
- Формирование эрозий и язв;
- Активация кислотно-пептического фактора;
- Снижение выработки бикарбонатов в зонах с нарушенной микроциркуляцией;
- Нарушение моторики гастродуоденальной зоны;
- Гиперпродукция гистамина, повышение проницаемости сосудов, нарастание отека;
- Активация аутоинфекции;
- Нарушение деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы, работы щитовидной и поджелудочной железы, печени;
- Возникновение иммунных нарушений;
- Ослабление действий патогенетических механизмов под воздействием лечения и режима, рубцевание и эпителизация язвы.
Рекомендуемая литература
Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие. Трухан Д. И., Тарасова Л. В., Филимонов С. Н., Викторова И. А., 2014 г.
Гастроэнтерология. Руководство для врачей. Под редакцией Е. И. Ткаченко, 2013 г.
Гастроэнтерология. Внутренние болезни. Д. И. Трухан, И. А. Викторова, 2013 г.
Руководство по гастроэнтерологии. Под редакцией Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта, 2010 г.
Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Руководство для врачей. В. В. Чернин, 2010 г.
Клиническая гастроэнтерология. Я. С. Циммерман, 2009 г.
Гастроэнтерология: национальное руководство. Под редакцией В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной, 2008 г.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Учебное пособие. А. Г. Федоров, А. Е. Климов, Н. В. Лебедев, 2006 г.