Язвенная болезнь: классификация

При построении классификации любого заболевания за основу принимается один или несколько определенных критериев:

• Этиология;
• Патогенез;
• Морфологические характеристики;
• Клиническое течение;
• Наличие осложнений;
• Варианты исходов заболевания и другие.

В случае с язвенной болезнью, создание единой клинической классификации остается по-прежнему нерешенной задачей: существенная вариативность по каждому из перечисленных критериев, остающиеся не до конца изученные или спорные моменты, – делают проблематичным построение стройной системы, учитывающей все особенности заболевания и при этом сохраняющей компактность для удобства использования в клинической практике. В итоге, общепринятой клинической классификации язвенной болезни в настоящее время не имеется.

Следующие варианты классификаций созданы в разные периоды времени, некоторые представляют собой исторический интерес, другие, более современные, построены уже с учетом накопленных знаний о язвенной болезни и используются в клинической практике.

Классификация язвенной болезни по М. И. Певзнеру (1946)

Одна из первых классификаций, составленная с учетом этиологии, патогенеза и клинических особенностей заболевания. Согласно данной классификации, выделяется несколько типов язвенной болезни:

1. Нервно-вегетативный тип: связан действием психического фактора, к этому типу относится порядка 70% больных ЯБ.

Проявления:

• Основным звеном патогенеза данного типа является неустойчивость нервной системы, которая проявляется повышенной эмоциональностью, неустойчивостью настроения, брадикардия, сосудистая гипотония, потливость и т. д;
• Локализация язвы – в 12-перстной кишке;
• Желудочная гиперсекреция;
• Склонность к пилороспазмам;
• Сезонность обострений;
• Страдают лица молодого возраста.

2. Гастритический тип, наблюдается в 10-30% случаев.

Проявления:

• Развивается на фоне хронического гастрита;
• Нет признаков повышенной нервной возбудимости;
• Локализация язвы на малой кривизне желудка;
• Кислотность желудочного сока нормальная или пониженная;
• Наблюдается чаще в зрелом возрасте.

3. Трофический тип язвенной болезни: наблюдается в 5-15% случаев.

Проявления:

• Заболевание связано с психическими травмами, эмоциональным перенапряжением;
• Возникает на фоне витаминной недостаточности и трофических расстройств: потеря веса, изменения трофики ногтей, зубов, кожи и др.
• Локализация – в субкардиальном отделе желудка;
• Желудочная секреция понижена;
• Язва трудно поддается лечению.

4. Сосудистый тип ЯБ.

Проявления:

• Страдают лица с поражением микрососудов при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндартериите в сочетании с повышенной нервно-психической возбудимостью;
• Локализация: это гастродуоденальные язвы;
• Особенности: язвы тяжело рубцуются, часто имеют осложненное течение в виде кровотечений.

5. Юношеские язвы.

Проявления и особенности:

• У лиц с наследственной предрасположенностью;
• Локализация: в двенадцатиперстной кишке;
• Возраст: возникают в период полового созревания.

Классификация по С. О. Бадылькес (1956)

Данная классификация учитывает этиологию, патогенез, клиническое течение, стадии, формы и осложнения заболевания.

1. Этиологические факторы:

• Психическая травма;
• Психическое перенапряжение;
• Травмы черепа и контузии;
• Инфекционные, токсические и дистрофические процессы в нервной системе.

2. Дополнительные этиологические факторы:

• Нарушения режима питания;
• Рефлекторные воздействия со стороны органов брюшной полости при их поражении;
• Гастриты с нормальной или повышенной желудочной секрецией;
• Влияние никотина;
• Наследственная предрасположенность;
• Авитаминозы;
• Алиментарная дистрофия.

3. Патогенез:

• Нарушение функции высших отделов нервной системы;
• Поражение диэнцефальной области головного мозга;
• Рефлекторные воздействия со стороны органов брюшной полости;
• Поражение периферической нервной системы.

Клиническая характеристика

4. Локализация:

• Язва желудка (субкардиальная, малой кривизны, антрального отдела желудка, пилорического канала);
• Язва двенадцатиперстной кишки;
• Язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Пептическая язва тощей кишки.

5. Форма:

• Острая язва;
• Рецидивирующая язвенная болезнь (стационарная, прогрессирующая, затихающая);
• Юношеская язва.

6. Стадия:

• Первая стадия – начальный период с редкими короткими рецидивами;
• Вторая стадия – частые, длительные и более тяжелые рецидивы, прогрессирующее течение;
• Третья стадия – осложненная язва (перипроцесс, пенетрация, каллезная язва, профузное кровотечение, моторные нарушения рубцового происхождения).

7. Фаза:

• Резко выраженное обострение (резкие боли, мышечная защита);
• Обострение;
• Затихающее обострение;
• Ремиссия (полная или неполная);
• Зажившая язва.

Классификация Ф. И. Комарова и А. В. Калинина (1992)

Характеристика заболевания по семи клиническим и морфологическим признакам:

1. Общая характеристика болезни:

• Язвенная болезнь желудка.
• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Язвенная болезнь неуточненной локализации.
• Пептическая гастродуоденальная язва после резекции желудка.

2. Клиническая форма:

• Острая или впервые выявленная.
• Хроническая.

3. Течение:

• Латентное.
• Легкое или редко рецидивирующее.
• Средней тяжести или рецидивирующее (1–2 рецидива в течение года).
• Тяжелое (3 и более рецидива в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений.

4. Фаза:

• Обострение (рецидив).
• Затухающее обострение (неполная ремиссия).
• Ремиссия.

5. Характеристика морфологического субстрата болезни:

Виды язвы:

• острая;
• хроническая.

Размеры язвы:

• небольшая (менее 0,5 см);
• средняя (0,5–1 см);
• крупная (1,1–3 см);
• гигантская (более 3 см).

Стадии развития язвы:

• активная;
• рубцующаяся;
• стадия «красного» рубца;
• стадия «белого» рубца;
• длительно не рубцующаяся.

Локализация язвы

Желудок

А:

• кардия
• субкардиальный отдел
• тело желудка
• антральный отдел
• пилорический канал;

Б:

• передняя стенка
• задняя стенка
• малая кривизна
• большая кривизна;

Двенадцатиперстная кишка

А:

• луковица,
• постбульбарная часть;

Б:

• передняя стенка
• задняя стенка
• малая кривизна
• большая кривизна.

6. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функций)

7. Осложнения:

Кровотечение:

• легкое;
• средней степени;
• тяжелое;
• крайне тяжелое.

Перфорация;

Пенетрация;

Стеноз:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный;

Малигнизация.

Рабочая классификация язвенной болезни (Чернин В. В., 2000)

В основу рабочей классификации положены локализация, особенности, тяжесть течения заболевания, выраженность рецидива и осложнения. Такой принцип классификации дает практикующему врачу критерии для выбора тактики ведения больного, решения вопроса о необходимости госпитализации, продолжительности лечения и нетрудоспособности, прогнозирования возможных осложнений.

По локализации:

1. Язвенная болезнь желудка.
2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
3. Язвенная болезнь двойной локализации.

По течению:

1. Впервые выявленная.
2. Рецидивирующая:

• редко рецидивирующая (рецидив в 2–5 лет), или легкого течения;
• рецидивирующая (1–2 рецидива в год), или среднетяжелого течения;
• часто рецидивирующая (3 и более рецидивов в год), или тяжелого течения;
• беспрерывно рецидивирующего течения, или длительно нерубцующаяся язва.

По периодам болезни:

1. Рецидив:

• острая фаза;
• подострая фаза;
• фаза рубцевания и эпителизации.

2. Ремиссия.

По клиническим проявлениям:

1. Типичная форма.
2. Атипичная форма (диспептическая, панкреатоподобная, холецистоподобная, кардиалгическая, латентная).

По осложнениям:

1. Рубцово-язвенная деформация.
2. Пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).
3. Острое гастродуоденальное кровотечение.
4. Пенетрация язвы в соседние органы.
5. Перфорация язвы.
6. Перерождение язвы желудка в рак.

Примеры формулировки диагноза

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, легкого течения, острая фаза рецидива.
2. Язвенная болезнь желудка, тяжелого течения, подострая фаза рецидива, субкомпенсированный пилородуоденальный рубцовый стеноз.
3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, среднетяжелого течения, острая фаза рецидива.
4. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, тяжелого течения, острая фаза рецидива, панкреатоподобная форма, осложненная кровотечением.

Классификация гастродуоденальных язв, Пименов С.И. (2000), дополнено Гостищевым В.К. и Евсеевым М.А. (2005)

По нозологической самостоятельности:

1. Язвенная болезнь

• впервые выявленные язвы
• хронические язвы

2. Симптоматические язвы

• острые язвы
• язвы, индуцированные приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

По локализации язвенного процесса:

3. Желудок
4. Двенадцатиперстная кишка
5. Сочетано – желудок и двенадцатиперстная кишка
6. Гастроэнтероанастомоз

По эндоскопической картине:

1. Хроническая язва
2. Каллёзная язва
3. Острая язва

По размерам язв:

1. Малые (до 5 мм)
2. Средние (6-15 мм в желудке и 6-10 мм в двенадцатиперстной кишке)
3. Большие (16-25 мм в желудке и 11-20 мм в двенадцатиперстной кишке)
4. Гигантские (более 25 мм в желудке и более 20 мм в двенадцатиперстной кишке)

По клиническому течению:

1. Лёгкого течения
2. Среднетяжёлого течения
3. Тяжёлого течения

По наличию осложнений:

1. Осложнённые стенозом (компенсированным, субкомпенсированным, декомпенсированным)
2. Осложнённые кровотечением
3. Осложнённые перфорацией
4. Осложнённые пенетрацией
5. Осложнённые малигнизацией.

Рабочая клиническая классификация (Ткаченко Е. И.)

Нозологическая форма

1. Язвенная болезнь;
2. Симптоматические язвы с указанием причины (пример: синдром Золлингера-Эллисона).

Ассоциация с Helicobacter pylori

1. Helicobacter pylori-ассоциированные язвы;
2. Helicobacter pylori-неассоциированные язвы.

Фаза процесса

1. Острая или впервые выявленная язва;
2. Язвенная болезнь как хроническая форма. Стадии:

• Обострения;
• Неполная ремиссия (затихающего обострения);
• Ремиссия;

Течение процесса

1. Редко рецидивирующее (рецидивы реже 1 раза в год);
2. Рецидивирующее (рецидивы 1-2 раза в год);
3. Непрерывно рецидивирующее (рецидивы 3 раза в год и более);
4. Осложненное (наличие осложнений в анамнезе)

Локализация

1. Язвы желудка:

• Кардиальный отдел;
• Субкардиальный отдел;
• Тело желудка;
• Антральный отдел;
• Пилорический канал;

2. Язвы двенадцатиперстной кишки:

• Луковица ДПК;
• Постбульбарный отдел;

3. Сочетание язвы желудка и ДПК

Дополнительное уточнение локализации язвы

• На передней стенке желудка и ДПК;
• На задней стенке Желудка и ДПК;
• На малой кривизне желудка;
• На большой кривизне желудка;

Количество язвенных поражений

• Одиночные язвы;
• Множественные язвы;

Размер язвенного дефекта

• Язвы малых размеров (до 0,5 см в диаметре);
• Язвы средних размеров (0,6-1,9 см в диаметре);
• Язвы больших размеров (2,0-2,9 см в диаметре);
• Гигантские язвы (больше 3 см в диаметре);

Стадия развития язвы

• Активная язва;
• Длительно не рубцующаяся;
• Стадия рубцевания (стадия «красного» рубца, стадия «белого» рубца);
• Стадия эпителизации (для острых язв);

Осложнения

• Рубцовая деформация желудка, пилорического канала или двенадцатиперстной кишки;
• Кровотечение;
• Перфорация;
• Пенетрация (с указанием зоны пенетрации);
• Малигнизация;
• Стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный, с указанием зоны стенозирования).

Примеры формулировки клинического диагноза по данной классификации

1. Язвенная болезнь, H. Pylori-ассоциированная, стадия обострения, непрерывно рецидивирующее осложненное течение. Язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки средних размеров, активная стадия. Рубцовая деформация, субкомпенсированный стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. НПВС-индуцированная гастропатия, H. Pylori-неассоциированная. Язва антрального отдела желудка, малых размеров, впервые выявленная, стадия эпителизации. Кровотечение из язвы. Постгеморрагическая анемия.