Внимание! Данная информация предназначена исключительно для медицинских работников!
Цель исследования: изучить осведомленность в области семейной гиперхолестеринемии (СГХС) среди практикующих врачей лечебно-профилактических учреждений юга России
Материал и методы
В период с января по апрель 2019 года структурированный опросник по СГХС, включавший вопросы распространенности, наследуемости и диагностики СГХС, сопутствующего ей сердечно-сосудистого риска, тактики ведения больных СГХС, анонимно заполнялся врачами разных специальностей лечебно-профилактических учреждений Волгоградской, Ростовской области и Республики Калмыкии.
Результаты
Из 184 опрошенных врачей:
- 40% были осведомлены онаследуемости СГХС,
- 31% – оее распространенности.
- 5% специалистов правильно указали уровень сердечно-сосудистого риска, связанный сСГХС,
- 10% специалистов правильно указали верный возрастной порог преждевременной ИБС умужчин.
- 42% врачей среди мер поулучшению качества первичной профилактики СГХС предпочли комментарий к биохимическому анализу, указывающий на гиперхолестеринемию.
- 67% опрошенных осведомлены о вариантах лечения больных СГХС в виде монотерапии статинами;
- 42% опрошенных осведомлены о вариантах лечения больных СГХС в виде комбинации статина иэзетимиба;
- 37% врачей знают специалистов поСГХС только в близлежащем районе. Большинство опрошенных указали в качестве наиболее эффективных диагностов СГХС кардиологов и генетиков.
Выводы
Осведомленность врачей в области СГХС оказалась недостаточной, но не имела статистически значимой взаимосвязи с демографическими и трудовыми параметрами. Имплементация национальных рекомендаций по СГХС и увеличение осведомленности по СГХС врачей разных специальностей могут быть основой для улучшения первичной помощи больным СГХС.
Значение ранней диагностики семейной гиперхолестеринемии
Гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии (СГХС) является распространенным наследственным заболеванием с описанной клинической картиной и изученным патогенезом. Известно, что неблагоприятному клиническому характеру СГХС, выражающемуся в преждевременном развитии атеросклероза коронарных артерий и существенном сокращении продолжительности жизни, может эффективно противостоять своевременная липидснижающая терапия.
В то же время в большинстве стран доля диагностированных больных СГХС, подвергнутых превентивному воздействию на липидный обмен, составляет преимущественно от 1 до 5% от их ожидаемого количества.
Важным ресурсом для развития ранней диагностики СГХС может служить информированность специалистов здравоохранения, в первую очередь представляющих его первичное звено, об этом заболевании. Результаты изучения осведомленности врачей по СГХС в других странах показали не только недостаточность исходного уровня, но и возможность ее существенного повышения при реализации учебных программ.
В Российской Федерации подобных исследований врачебных компетенций не представлено.
Цель исследования
Изучить осведомленность в области СГХС среди практикующих врачей лечебно-профилактических учреждений юга России.
Материал и методы
Исследование проводилось в период с 10 января по 30 апреля 2019 года в трех стационарах и трех поликлиниках Волгоградской области и Ростова-на-Дону, а также среди врачей разных учреждений Волгоградской области и Республики Калмыкии, обучавшихся на курсах тематического усовершенствования на базе кафедры терапии и эндокринологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.
Тестирование было анонимным и добровольным. Каждый участник тестирования был проинформирован о цели исследования. Бумажный вариант опросника был представлен врачам для заполнения во время их обычной ежедневной трудовой (учебной) деятельности. Критерием согласия на участие в исследовании подразумевалось предоставление заполненного опросника. В исследовании мы использовали перечень вопросов, разработанный с учетом международного опыта изучения данного направления, включавший разделы теоретических основ СГХС, а также практических знаний в области диагностики и лечения СГХС.
В каждый опросник вносились демографические и трудовые сведения: возраст и пол врача, его специализация, врачебный стаж, место работы (стационар или поликлиника). Каждый участник указывал факт предшествующей самостоятельной диагностики и лечения больных СГХС. Опрос состоял преимущественно из вопросов с множественным выбором, но также содержал несколько простых вопросов с вариантом ответа: да/нет.
Опросники были доведены до 200 врачей, 184 полностью заполненных опросника были включены в анализ и составили объем выборки.
Результаты исследования
Среднему возрасту врача в 47,7±1,3 года соответствовал врачебный стаж 22,1±1,2 года. Из 184 врачей большинство (81%) составили женщины, 62% врачей представляли амбулаторно-поликлиническое звено. Большинство опрошенных специалистов (70,6%) было представлено терапевтами. 26% врачей заявили, что никогда не встречали больных СГХС и не имели опыта диагностики и лечения этого заболевания. 13% опрошенных врачей указали, что самостоятельно диагностировали и лечили СГХС, 5,4% были знакомы с национальными рекомендациями по диагностике и лечению СГХС.
- Средняя сумма баллов участника, набранная в опросе, составила 4,1±0,19 баллов из 11 возможных.
- Правильное определение СГХС выбрали 61,9% опрошенных врачей
- затруднились ответить 55,6%.
- 40,2% врачей правильно указали вероятность заболевания при наличии больного СГХС родителя.
- Правильный вариант уровня повышения ССР у нелеченных пациентов с СГХС выбрали 5,4% опрошенных, а полное распределение вариантов оценки ССР больных СГХС выглядело следующим образом: в 2 раза – 8,7%, в 5 раз – 28,3%, в10раз– 22,8%, в20 раз – 5,4%, в100 раз – 1,1%, затруднились ответить 33,7%.
- Правильное определение возрастного порога преждевременной ИБС для мужчин выполнили 9,7% опрошенных, для женщин –16,3%. При этом предполагаемый участниками средний возраст преждевременной ИБС в нашем исследовании составил для мужчин: 45,6±0,8 года, для женщин – 52,9±0,7 года.
- Исключили генетический анализ как условие точной диагностики СГХС 33,7% опрошенных врачей.
- При анализе ответов по целевым значениям ЛПНП для взрослых вариант менее 2,5 ммоль/л при СГХС без сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) выбрали 37% врачей, вариант менее 1,8 ммоль/л – 32% опрошенных, вариант менее 3,3 ммоль/л – 17%, 14% специалистов затруднились с ответом.
- Вариант уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л при СГХС и ССЗ выбрали 62% врачей, 15% специалистов затруднились с ответом.
- 67,4% опрошенных врачей выбрали статины в качестве препаратов первой линии лечения СГХС, 12% опрошенных предпочли эзетимиб, 5% – фибраты, 14% затруднились с ответом.
- В случаях выраженной гиперхолестеринемии у больных СГХС вариант комбинированной терапии, включающий статин и эзетимиб, выбрали 41,3% врачей, вариант комбинации статина, эзетимиба и никотиновой кислоты – 29%, комбинацию статина и секвестранта желчных кислот – 14%, комбинацию статина и никотиновой кислоты – 9%.
Наиболее предпочтительным вспомогательным способом при диагностике СГХС для 42% опрошенных врачей оказался технический комментарий к липидному профилю, предупреждающий о возможной СГХС, 15,2% врачей также выбрали этот вариант, но дополненный возможностью телефонного звонка из лаборатории и предупреждением другого медицинского софта.
При наличии молодого пациента с ИБС 56,5% опрошенных врачей предпочли комплексную оценку фенотипических признаков СГХС, семейного анамнеза ИБС и рассмотрение скрининга близких родственников на наличие высокого холестерина.
Большинство врачей посчитали оптимальным возрастом для выявления повышенного холестерина у детей с семейным анамнезом раннего инфаркта миокарда интервал 13–18 лет (42,4%). Детский возраст до 2 лет, представленный в национальных рекомендациях как приоритетный для ранней диагностики детей, указали 5,6% специалистов.
17,4% врачей выбрали сахарный диабет в качестве дополнительного маркера повышения ССР у больных СГХС, курение – 16,3%, повышенный липопротеид(а) – 13%, для большинства опрошенных врачей (41,3%) маркером ССР оказалась комбинация дополнительных факторов.
Осведомленность о диагностических критериях СГХС оказалась низкой и составила 7,6–13%, причем чаще был выбран вариант британских критериев.
О знакомстве с методикой каскадного скрининга СГХС заявили 13% опрошенных специалистов. 36,9% врачей сообщили, что среди их знакомых специалистов есть сотрудники, компетентные в вопросах дислипидемий, диагностики и лечения СГХС.
Наиболее компетентными специалистами по диагностике и каскадному скринингу СГХС опрошенные врачи посчитали в большинстве случаев кардиологов (38%), генетиков (33,7%), терапевтов (16,3%) и эндокринологов (7,6%) и только 11% опрошенных указали свою собственную специальность.
Большинству опрошенных врачей (59,8%) новые препараты для лечения СГХС оказались незнакомыми, но среди представленных вариантов ингибиторы PCSK9 указывались значимо чаще мипомерсена и ломитапида (p < 0,05).
Анализ полученных данных
Далее мы проанализировали взаимосвязь набранной суммы баллов по осведомленности по СГХС и других параметров, результат представлен в таблице 1.
В нашей работе частота выбора правильного определения СГХС значимо не отличалась от результата индийских и аравийских исследований, но была значимо ниже значений австралийской исследовательской группы (62% против 80%).
Правильная оценка распространенности и наследуемости СГХС значимо не отличалась от данных других исследований. Частота правильной оценки уровня ССР больных СГХС в нашем исследовании оказалась значимо ниже данных австралийских – 5,4% против 29% и индийских исследователей – 5,4% против 13,5%.
Необязательность проведения генетического анализа для диагностики СГХС в нашей работе указали 33,7% опрошенных врачей, что оказалось значимо ниже, чем в австралийском 33,7% против 50% и аравийском 33,7% против 46,6% исследовании, но этот результат не отличался от данных индийской группы.
Выбор статинов в качестве препаратов первой линии лечения больных СГХС нашими специалистами оказался значимо ниже данных по Западной Австралии 67,4% против 95% и Индии 67,4% против 91,7%.
Выбор комбинации статина и эзетимиба для лечения выраженной СГХС оказался значимо выше, чем в индийском исследовании 41% против 19,5%, но значимо ниже австралийских данных 41% против 74%.
Обсуждение
Новые эпидемиологические данные о распространенности гетерозиготной формы СГХС в РФ подразумевают более 1 миллиона больных СГХС в нашей стране. При этом существует возможность достижения ранней диагностики у 30–50% больных СГХС.
Одним из факторов, определяющих рост эффективности скрининга СГХС, является осведомленность специалистов в вопросах диагностики СГХС. При этом осведомленность специалистов первичного звена здравоохранения может представляться более значимой, учитывая распространенность СГХС, структуру медицинской помощи и особенности направления пациентов на определение липидного спектра крови.
В нашем исследовании вопросы определения СГХС, ее наследуемости и распространенности показали низкий уровень осведомленности врачей, но сопоставимый с результатами, полученными в других странах.
Но в тоже время опрошенные нами врачи оказались склонны к большей недооценке ССР больных СГХС и занижению возрастного порога преждевременной ИБС у мужчин и женщин, что может снижать способность к эффективному скринингу значительной части больных СГХС.
В случае раннего инфаркта миокарда у больного только половина врачей предпочла бы обследовать родственников пациента, а с методикой каскадного скрининга оказались осведомлены только 13% опрошенных врачей.
Этот пробел в знаниях представляется важным, поскольку именно каскадный скрининг при СГХС является более эффективным.
Умение выявлять больных СГХС определяется способностью оценивать их по известным критериям (SimonBroom, DLCN, MedPed), однако в нашем опросе для большинства опрошенных врачей они оказались незнакомыми, а на необязательность проведения генетического анализа для постановки диагноза СГХС указала треть опрошенных специалистов.
Исследование практических вопросов лечения СГХС показало ряд недостатков: невысокую частоту выбора статинов в качестве препаратов первой линии лечения СГХС и возможной комбинации статина с эзетимибом в случае недостижения целевых значений липидов на монотерапии статинами.
Также, исходя из того, что неспособность достичь целевых значений липидограммы у больных СГХС может быть связана с факторами как пациента, так и врача, мы установили, что только около половины специалистов имеют представление об уровне ЛПНП, рекомендованном больным СГХС.
При опросе предполагаемым источникам вспомогательных инструментов диагностики СГХС большинство опрошенных врачей предпочли комментарий к липидному профилю, указывающий на гиперхолестеринемию.
В нашем исследовании большинство опрошенных врачей для проведения скрининга СГХС выбрали кардиологов и генетиков, в то время как собственную специальность в качестве наиболее эффективной для выявления больных СГХС рассматривал только каждый девятый специалист.
Такая низкая решительность в выявлении больных СГХС многократно уступает значениям других исследований, где себя видели эффективными диагностами СГХС от 70 до 84% опрошенных врачей.
Заключение
Таким образом, в нашем исследовании установлена недостаточная осведомленность врачей лечебно-профилактических учреждений по вопросам определения, диагностики и лечения СГХС. Врачебная недооценка распространенности СГХС, уровня ССР больных СГХС и преждевременности ИБС сопоставима с результатами, полученными исследователями в других странах. Уровень врачебной осведомленности по СГХС не имел статистически значимой взаимосвязи с демографическими и трудовыми параметрами врачей. Для развития раннего выявления больных СГХС необходимо включить вопросы ее изучения и развития умений самостоятельной диагностики СГХС в программу подготовки и тематического совершенствования врачей разных специальностей, а также рекомендовать дополнить результаты анализов липидного спектра комментарием, указывающим на возможную гиперхолестеринемию.
Публикуется с сокращениями, полный текст статьи в журнале “Атеросклероз и дислипидемии”, 2020; 2(39); стр. 20–25.
Источник: https://noatero.ru/ru/noa/jurnal/2020g-no2-39
Б.В. Помогайбо , М.И. Пугачев , В.В. Цома
ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва
ФГКУ «1602 военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград
Для цитирования: Помогайбо Борис Вениаминович, Пугачев Максим Игоревич, Цома Вера Владимировна. Оценка осведомленности о семейной гиперхолестеринемии среди практикующих врачей лечебно-профилактических учреждений юга России. Атеросклероз и дислипидемии. 2020; 2(39): 20–25. DOI: 10.34687/2219–8202.JAD.2020.02.0003
