Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и других транспапиллярных операций

Изображение к подборке статей на тему осложнений папиллосфинктеротомии, медицинская энциклопедия resursor.ru

По материалам ХХV МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА АССОЦИАЦИИ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ

«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ»

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК №1 ВЕСТНИК ХИРУРГИИ АЛМАТЫ

Под редакцией:

проф. Вишневского В.А.

академика РАН Баймаханова Б.Б.

проф. Степановой Ю.А.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ: ВЛИЯНИЕ РЕГЛАМЕНТАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУР НА ЧАСТОТУ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Дарвин В.В., Онищенко С.В., Краснов Е.А., Колмаков П.Н., Лысак М.М., Варданян Т.С.

ФГБОУ ВО Сургутский государственный университет Минобра России, Сургут, Россия ГБУЗ Сургутская областная клиническая больница, Сургут, Россия

Цель исследования

Оценить влияние клинического внедрения стандартных операционных процедур на улучшение результатов лечения больных механической желтухой при проведении транспапиллярных эндоскопических вмешательств.

Материалы и методы

В период с 2015 г по настоящее время в Сургутской ОКБ на каждую манипуляцию и операцию разработан и внедрен регламент «Стандартная операционная процедура» (СОП) в рамках хирургической безопасности. Цель внедрения СОП – повышение эффективности оказания помощи хирургическим больным:

  • за счет принципов медицинской безопасности;
  • сокращения числа послеоперационных осложнений;
  • исключения ятрогении.

Каждая СОП включает в себя:

  • ресурсы и технологии;
  • кадровое обеспечение;
  • алгоритм исполнения;
  • ожидаемые результаты;
  • критерии оценки (количественные, качественные).

Анализ осложнений транспапиллярных эдоскопических вмешательств (ТПЭВ)

Анализ осложнений ТПЭВ позволил выделить основные группы факторов, способствующих развитию осложнений и сформулировать на основе этого требования и регламентации, отраженные в СОПах.

В течении последних трех лет ЭРХПГ проведена 333 больным механической желтухой:

  • Мужчин было 139 (41,7%), женщин — 194 (58,3%);
  • возраст от 32 до 87 лет. При этом пожилого и старческого возраста с тяжелым преморбидным фоном — 218 больных (65,5%).
  • Злокачественный генез механической желтухи имел место у 76 (22,8%) больных, из них наиболее часто новообразования головки поджелудочной железы (34);
  • доброкачественные генез – у 257 (77,3%), из них холедохолитиаз — у 139.

Выполненные вмешательства и манипуляции

  • ЭРХПГ дополнена ТПЭВ:
  • ЭПСТ – у 170 больных (51,1%),
  • назобилиарное дренирование – у 21 (6,3%),
  • эндоскопическое стентирование – у 92 (27,6%),
  • литоэкстракция из гепатикохоледоха – у 93 (27,9%),
  • эндоскопическая балонная дилятация большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и стриктур гепатикохоледоха – у 30 (9.0%).

Результаты выполненных транспапиллярных операций

Осложнения при проведении транспапиллярных эндоскопических вмешательств и в раннем послеоперационном периоде возникли у 27 больных (8,1%). Частота осложнений во время и после эндоскопических транспапиллярных вмешательств до внедрения СОПов (2010-2012 гг.) составила 13,0% (х² = 3,841; р = 0,045).

Виды осложнений

  1. Острый панкреатит имел место у 13 (3,9%) пациентов:
  • тяжелый панкреонекроз — у 1,
  • средней тяжести — у 2,
  • легкий – у 10.

Все пролечены консервативно.

  1. Кровотечения из разреза БСДК, имевшее место у 11 больных (3,3%), возникали при проведении манипуляции (9) или клинически проявлялось через 6 – 12 часа после эндоскопического вмешательства (2), что потребовало проведения эндогемостаза (комбинация инъекционного метода и АПК) и консервативной гемостатической терапии, которые были успешными у всех пациентов.
  2. У 3 (0,9%) больных отмечена перфорация ретродуоденальной части холедоха – диагностирована во время проведения вмешательства. У всех больных коррекция проведена эндоскопически: путем установки стента в холедох у 1 больного, назобилиарное дренирование в сочетании с дополнительным зондовым дренированием просвета ДК выполнено у 2 человек.

Эндоскопическая коррекция в сочетании с комплексной консервативной терапией была эффективной у всех пациентов.

Заключение

Внедрение системы хирургической безопасности, включая разработку и внедрение СОП, обеспечивает статистически значимое снижение частоты осложнений транспапиллярных эндоскопических вмешательств, их своевременную диагностику и эффективную коррекцию.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ и их лечение

Коханенко Н.Ю., Антипова М. В, Глебова АВ, Кашинцев А.А., Вавилова О.Г., Сериков В.А.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург, Россия

С появлением магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в диагностике заболеваний желчных протоков ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), осложнения которой (4-5%) заканчиваются летальным исходом почти в 0,5%, к счастью, стала применяться все реже и реже. Но эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время заняла основное место в лечении холедохолитиаза, стеноза терминального отдела холедоха. Эта операция далеко не безопасна, что нужно иметь ввиду при выборе метода лечения.

Цель исследования

  • проанализировать результата ЭПСТ,
  • определить частоту осложнений эндоскопической операции,
  • методы ее профилактики.

Материалы и методы

За последние 5 лет в клинике выполнено 357 ЭПСТ.

  • Женщин было 72,7%, мужчин – 27,3%.
  • Возраст больных варьировал в пределах от 23 до 92 лет, средний — составил 55,8 лет.

Виды осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии

Острый панкреатит

Самым частым осложнением был острый панкреатит – 59 (16,5%) больных, в том числе гнойно-некротический парапанкреатит – 7 (2,0%).

Минимально-инвазивными методами пролечили 5 больных, которые закончились летальным исходом у 3.

Двух больных оперировали, выполнена некрсеквестрэктомия, дренирование парапанкреатической клетчатки. Больные находилась в стационаре около 2 месяцев. Выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение с гнойным свищем. Только гиперамилаземия отмечена у 97 (27,2%) пациентов.

Кровотечение

Кровотечение из большого дуоденального сосочка отмечено у 17 (4,8%) пациентов. Эндоскопически его удалось остановить у 16 (94,1%) больных. В одном случае эндоскопический гемостаз был неэффективен и пришлось прибегнуть к лапаротомии, дуоденотомии, прошиванию кровоточащего сосуда. Пациент умер.

Другие осложнения (были более редкими)

В одном случае при попытке удалить крупный конкремент (около 2 см), последний вклинился и обломилась корзинка Дормиа. Больной был оперирован – холедохотомия, дуоденотомия. Выполнено удаление вклиненного камня и остатков корзинки Дормиа. Послеоперационный период осложнился острым панкреатитом и формированием дуоденального свища, который закрылся после назоэнтерального дренирования и исключения энтерального питания на 53 сутки.

Ретродуоденальная перфорация

У 4 (1,1%) больных возникла ретродуоденальная перфорация, которая в трех случаях была замечена через несколько часов после ЭПСТ. Разрыв удалось клипировать (предварительно дренировав вирсунгов проток), консервативное лечение было эффективным. У одной пациентки все-таки сформировался парапанкреатический абсцесс, который успешно был дренирован под контролем УЗИ.

Выводы

Осложнения после ЭПСТ возникают в 22,7%, которые заканчиваются летальным исходом в 4,9%, а общая летальность после ЭПСТ составляет 1,1%. Поэтому следует осторожно подходить к выбору метода лечения холедохолитиаза. Камни более 1-1,5 см надежнее и безопаснее удалять оперативным путем.

ОСЛОЖЕНИЯ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ

Курбонов К.М., Назирбоев К.Р., Расулов Н. А.,

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Таджикистан. ГУ «Комплекс здоровья Истиклол», Душанбе, Таджикистан

Цель исследования

Улучшение результатов эндоскопических транспапиллярных вмешательств при доброкачественных заболеваниях терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы

Проанализированы результаты комплексной диагностики и лечения 5120 пациентов с доброкачественными заболеваниями:

  • жёлчевыводящей системы (n=4854),
  • поджелудочной железы (n=146)
  • патологии БСДК (n=120) за последнее 15 лет.

Всего 1266 (24.7%) пациентам из 5120 выполнены эндоскопические вмешательства с диагностической и лечебной целью. Из них диагностические транспапиллярные вмешательства осуществлены у 440 (34.8%) пациентов, а лечебные вмешательства на БСДП выполнены – у 614 (48.4%) больных. ЭРХПГ выпонить не удалось у 212 (16.8%) больных, эти больные были оперированы без эндоскопической попытки ликвидировать патологию холедоха и БСДК.

Осложнения после эндоскопических вмешательств на БСДК

После выполнения эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств в раннем послеоперационном периоде у 112 (8.8%) пациентов отмечали специфические постэндоскопические осложнения.

В отдаленном послеоперационном периоде нарушения проходимости желчевыводящих путей различной степени выраженности и характера в сроки от 6 месяцев до 10 лет установлено у 73 (5,7%) пациентов.

В целом постэндоскопические осложнения были выявлены у 185 (14.6%) больных.

Результаты

После выполнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств отмечали различные послеоперационные осложнения. Следует отметить, что немаловажную роль в возникновении выше названных ошибок играют и топографоанатомические изменения в двенадцатиперстной кишке и в области БСДК, имеющие место у 28 (25%) пациентов. В послеоперационном периоде летальные исходы отмечали у 5 пациентов. Причиной летальных исходов в 3 наблюдениях явился панкреонекроз, в 2 — забрюшинная флегмона, обусловленная перфорацией двенадцатиперстной кишки.

В различные сроки (от 6 до 10 лет) в отдалённом периоде после эндоскопических транспапиллярных вмешательств в 73 наблюдениях отмечали осложнения в виде:

  • механической желтухи в 51 (4%) наблюдений;
  • гнойного холангита – у 22 (1.7%) пациентов, обусловленной различной степенью выраженности рестеноза БСДК.

По мере увеличения сроков наблюдения после выполнения ЭПСТ у в группе пациентов наблюдали увеличение количества рестенозов БСДК (38 больных). В сроки от 2 до 5 лет она составила 22 больных, а после 5 до 10 лет – 8. Отмечено некоторое замедление уменьшения продольных размеров соустий.

В итоге в сроки до 10 лет с длиной разреза при ЭПСТ от 11 до 15 лет рестеноз сформировался у 21 пациента, в то время как за эти же сроки при длине продольного разреза от 16 до 20 мм частота рестеноза БСДК имела место у 9 больных, а при длине продольного разреза более 20 мм рестеноз наблюдали лишь у 5 пациентов.

Таким образом, выполнение парциальных и небольших разрезов при ЭПСТ является одной из основных причин развития рестеноза БСДК.

Заключение

Эндоскопические транспапиллярные диагностические и лечебные вмешательства при доброкачественных заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны сопровождаются ранними и отдаленными специфическими осложнениями, требующими комплексной профилактики.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ТРАНСПАПИЛЛЯРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ

Маринова Л.А., Зубова Н.В., Никитина А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Введение

Заболевания гепатопанкреатобилиарной зоны нередко сопровождаются синдромом обструкции протоковых систем, для устранения которой успешно применяется эндоскопический метод, в том числе ретроградное билиарное или панкреатическое дренирование. Обладая несомненными преимуществами, тем не менее, и это миниинвазивное вмешательство может сопровождаться неблагоприятными последствиями и осложнениями.

Цели исследования

Определить:

  • место эндоскопического дренирования при билиарной и панкреатической обструкции,
  • возможные осложнения метода,
  • меры их профилактики;
  • способы лечения.

Материалы и методы

Определение эффективности и роли эндоскопического дренирования проводили на основании анализа международных рекомендаций, изучения зарубежной и отечественной литературы, а также собственного опыта.

В исследование включены 213 пациентов:

  • с билиарной обструкцией (рак головки поджелудочной железы, холангиокарцинома, рак большого дуоденального сосочка, метастатическое поражение, послеоперационная рубцовая стриктура, тубулярный стеноз, альвеококкоз) — 173 (81,2%) больных,
  • с заболеваниями поджелудочной железы (панкреатический свищ, постнекротическая киста, острый панкреатит) — 21 (9,9%) пациент,
  • профилактическое панкреатикодуоденальное стентирование было выполнено 19 (8,9%) пациентам.

С целью декомпрессии было выполнено 272 эндоскопических вмешательства:

  • установка билиарных пластиковых и металлических стентов и назобилиарных дренажей в холедох и внутрипеченочные протоки (уни-, би-, ипси- и трилатерально) – 229 (84,2%),
  • установка пластиковых панкреатических стентов (с терапевтической и профилактической целью) – 43 (15,8%).

У большинства пациентов с доброкачественными стриктурами панкреатобилиарной зоны проводили этапное лечение (от 2-х до 5-ти сеансов стентирования).

Результаты

Эндоскопическую декомпрессию удалось выполнить у всех пациентов. Таким образом, технический успех составил 100%. Клинический успех достигнут у 207 (97,2%) пациентов. Были отмечены следующие осложнения:

  • панкреатит – 6 (2,8%),
  • кровотечение – 0,
  • перфорация верхних отделов ЖКТ – 2 (0,9%),
  • инфекционные – 10 (4,7%),
  • ранняя обструкция стента – 2 (0,9%),
  • незапланированная миграция стента – 3 (1,4%).

Летальность составила 1,9% (4 пациента: от продолжающейся печеночной недостаточности на фоне IV-ой стадии онкологического процесса — 2, от дыхательной недостаточности на фоне IV-ой стадии онкологического процесса — 1, от сердечно-сосудистой недостаточности (постманипуляционный панкреатит, перфорация стентом двенадцатиперстной кишки, рецидивирующее кровотечение из брахиоцефальной артерии вследствие перфорации трахеи) – 1).

Заключение

Эндоскопическое стентирование является эффективным методом восстановления проходимости желчных и панкреатических протоков, и при грамотном применении сопровождается низким количеством осложнений. Для получения хорошего технического и клинического результата эндоскопическое дренирование должно выполняться опытными специалистами, в условиях достаточного технического оснащения и сопровождаться грамотным ведением пациентов до и после процедуры.

ПРЕДИКТОРЫ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Ромащенко П.Н., Филин А.А., Майстренко Н.А., Феклюнин А.А.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны, Санкт-Петербург, Россия ГБУЗ «Ленинградская Областная Клиническая Больница», Санкт-Петербург, Россия

Актуальность

Несмотря на совершенствование внутрипросветных эндоскопических методик и используемого инструментария, малую инвазивность транспапиллярных эндоскопических вмешательств (ТЭВ), накопление опыта и внедрение профилактических мер, не всегда удается избежать развития жизнеугрожающих осложнений (III и IV степени по классификации Clavien-Dindo) у 3,8-12,8% больных и летальных исходов (V степень) – до 4%.

Цель исследования

  • Изучить основные предикторы осложнений ТЭВ,
  • определить условия, способствующие их развитию,
  • предложить программные мероприятия по повышению эффективности и безопасности данной группы операций.

Материалы и методы

Проанализированы результаты ТЭВ у 3305 пациентов, выполненных в плановом и экстренном порядке при различных заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ). В зависимости от конкретной клинической ситуации определены показания к использованию различных методик:

  • папиллотомии,
  • папиллосфинктеротомии (ЭПСТ),
  • предрассечения Фатерова сосочка («рre-cut») при трудностях канюляции желчных протоков,
  • одномоментного лапароскопического вмешательства на желчных протоках и ЭПСТ в т.ч. по «рандеву»,
  • многоэтапные ТЭВ при технически сложных ситуациях, обусловленных, прежде всего, онкопатологией ГПБЗ.

Результаты

На основании многофакторного анализа выделены предикторы основных жизнеугрожающих осложнений ТЭВ:

  • кровотечений,
  • послеоперационного панкреатита,
  • перфораций дуоденум,
  • острого холангита.

Также определены периоперационные условия, которые могли влиять на техническую реализацию планируемых вмешательств, способствуя развитию осложнений:

  • недостаточная протяженность папиллотомии (5-7 мм) на фоне рубцового папиллостеноза;
  • стремительная ЭПСТ;
  • наличие парафатериальных дивертикулов и папиллита;
  • выполнение операции на фоне гипокоагуляции, обусловленной механической желтухой и печеночной недостаточностью;
  • многократное канюлирование и контрастирование Вирсунгова протока при ЭРХПГ;
  • неправильное направление разреза;
  • применение баллонной дилатации папиллы.

Сформулированы меры профилактики и устранения послеоперационных осложнений при изолированных ТЭВ и сочетании внутрипросветных процедур. Реализация программного подхода при использовании различных вариантов ТЭВ позволила снизить общую частоту осложнений до 4,0%, показателя летальности – 1,6%.

Заключение

Персонифицированный учет основных предикторов осложнений ТЭВ, определенных неблагоприятных условий оперирования больных и особенностей течения заболевания, обеспечили адекватный выбор тактических подходов и технических вариантов операций, позволили улучшить результаты лечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

Хаджибаев Ф.А., Тилемисов С.О., Хашимов М.А.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Интенсивное внедрение малотравматичных операций в абдоминальной хирургии, ставшее возможным в связи с успехами в развитии современных технологий, объясняется существенными преимуществами, которыми обладают эти методики.

Использование специального оборудования, прежде всего, видеоэндоскопического, сделало транспапиллярные вмешательства более щадящей без ущерба для ее эффективности. Вместе с тем, по мере широкого клинического применения ЭРПХГ и ЭПСТ, наряду с положительными ее качествами, многие специалисты отмечают отрицательные свойства данной методики, выражающееся в достаточно большом проценте наблюдаемых при этом осложнений.

Материалы и методы

Изучены результаты РПХГ и ЭПСТ у 2992 больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), осложненной механической желтухой доброкачественного генеза.

Больные были в возрасте от 18 до 92 лет (средний возраст 64,1±3,7 года).

РХПГ без лечебных манипуляций выполнена 156 (5,2%) больным.

У остальных 2836 (94,8%) больных эндоскопическое вмешательство дополнено ЭПСТ, показаниями к которой явились холедохолитиаз у 2412 (80,7%) и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) у 424 (14,1%).

Виды осложнений после транспапиллярных вмешательств

В начальные годы применения методики частота осложнений после ретроградных исследований составила 4% (45 из 1117 больных), в т.ч. панкреонекроз развился у 6 (0,54%) пациентов, 4 из которых умерли вследствие полиорганной недостаточности на фоне острого инфицированного жирового панкреонекроза с гнойным холангитом.

После изменения тактики эндоскопических манипуляций и по мере усовершенствования техники процедуры в последние годы количество осложнений уменьшилось до 2,8% (52 из 1875 пациентов).

Послеоперационный острый панкреатит

В частности, частота панкреатита уменьшилась с 2 до 1,5%. Повышенную опасность возникновения панкреатита создавал наличие не увеличенного эластичного БДС с нерасширенным желчным протоком, особенно у молодых пациентов, что заметно затрудняло процесс канюляции холедоха и повышало травматичность процедуры.

Послеоперационное кровотечение

Частоту кровотечений после ЭПСТ удалось снизить до 0,5%. После разреза, даже при небольшой кровоточивости, делали инъекцию с имбибицией краев папиллотомной раны сосудосуживающими препаратами (адреналин).

Холангит

Частота холангита составила 0,6%. Низкие показатели развития холангита после РПХГ связаны с активной тактикой ведения больных с холедохолитиазом. При развитии постманипуляционного холангита проводили назобилиарное дренирование холедоха. После повторных санаций холедоха через назобилиарный дренаж, холангит разрешался и все больные были выписаны на амбулаторное лечение.

Ретродуоденальная перфорация

Частота ретродуоденальной перфорации за изученные периоды составила 0,4%. При выявлении свободного газа в брюшной полости, эмфиземы забрюшинной клетчатки или пневмомедиастинума осуществляли оперативное вмешательство, что выполнено 10 пациентам при этом летальность составила 40%.

Выводы: как повысить безопасность манипуляций на БСДК

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства, представляющие в настоящее время альтернативу традиционным хирургическим операциям при лечении больных с различными заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны, неизбежно сопровождаются связанными с вмешательством осложнениями. Знание о механизме развития этих осложнений дает возможность предотвратить их на ранних этапах и снизить послеоперационную летальность.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ: АНАЛИЗ ПРИЧИН, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Шабунин А.В., Коржева И.Ю., Парфёнов И.П., Нечипай А.М., Бедин В.В., Тавобилов М.М., Комиссаров Д.Ю., Чернов М.В.

1 ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Россия 2 ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного медицинского образования Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ) являются «золотым стандартом» лечения больных с синдромом желчной и панкреатической гипертензии. Эффективность и результативность лечебных ЭТПВ на билиарном тракте и протоковой системе поджелудочной железы варьирует от 82 до 98,1%, а частота осложнений колеблется от 5 до 9% с общей летальностью до 0,33%.

В период 2015-2017 гг. в ГКБ им. С.П.Боткина ДЗМ выполнено 2030 эндоскопических транспапиллярных вмешательств, 64 (3,2%) из которых сопровождались осложнениями.

Виды осложнений после эндоскопических транспапиллярных манипуляций

Последние были представлены:

  • острым панкреатитом (n=39 (1,9%),
  • кровотечениями (n=14 (0,68%),
  • ретродуоденальными перфорациями (n=11 (0,54%).

Острый постманипуляционный панкреатит

Наиболее частым осложнением был острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП), который у разных пациентов проявлялся различной клинической манифестацией, в разной степени выраженными клинико-лабораторными отклонениями и различными данными аппаратно-инструментального обследования. По результатам анализа причиной ОПМП явились:

  • отек устья ГПП после ЭПСТ без выполнения профилактического панкреатического стентирования (n=19 (51,3%),
  • длительные и/или многократные попытки канюляции (n=6 (16,2%),
  • «тугое» контрастирование ГПП при выполнении ЭРПГ (n=4 (10,8%),
  • перекрытие устья ГПП билиарным стентом (n= 11(29,8%).

Панкреонекроз

Панкреонекроз развился у 12 пациентов (32,4%), летальность составила 5,4% (2 пациента).

Постманипуляционное кровотечение

Вторым по частоте осложнением отмечено кровотечение из зоны ЭПСТ, основными факторами которого явились:

  • высокий уровень билирубинемии, осложнённой коагулопатией,
  • использование исключительно режима «резание» во время ЭПСТ.

Методы гемостаза

Для гемостаза при кровотечениях нами использовались:

  • орошение зоны ЭПСТ холодным физраствором с адреналином (n=4);
  • коагуляция сосуда (n=5);
  • инфильтрация в подслизистый слой физраствора с адреналином (n=5);
  • «баллонная» компрессия зоны ЭПСТ (n=1);
  • клипирование сосуда (n=1).
  • В ряде случаев (n=3) мы провели комбинированный эндоскопический гемостаз.

Летальности при данном виде осложнения не отмечено.

Ретродуоденальная перфорация

Ретродуоденальные перфорации (РДП) были выявлены у 11 (0,5%) пациентов. Причинами РДП, на наш взгляд, явились:

  • выполнение вмешательств у пациентов с пара- или перипапиллярными дивертикулами (n=4);
  • холедохолитиаз в сочетании с нерасширенными желчными протоками (n=2);
  • папиллостеноз (n=4);
  • рестеноз в области ранее выполненной ЭПСТ (n=1).
  • Техническими факторами, способствовавшими РДП, послужили «трудная» канюляция и надсекающая папиллотомия.

Клинически РДП проявились эмфиземой и перитонеальными симптомами, диагностировались интраоперационно при рентгеноскопии, после чего в срочном порядке – при КТ с контрастированием.

При доказанном в ходе выполнения вмешательства факте РДП в 8 случаях нами было выполнено билиодуоденальное стентирование саморасправляющимися металлическими стентами (с целью компрессионного «закрытия» перфорации), 3 больных были оперированы в срочном порядке в связи с перитонитом или развивающейся забрюшинной флегмоной. Летальность составила 18,2% (2 больных).

С целью уменьшения развития осложнений 305 (15%) больным выполнили в предоперационном периоде МРХПГ 185 (60,7%) и интраоперационном ЭУС 140 (45,9%) для уточнения причин нарушения пассажа желчи и выбора оптимального объёма ЭТПВ.

Источник: http://hepatoassociation.ru/docs/materialy_almaty.pdf

Архивы
Комментарии
Комментарии читателей, вопросы и ответы
Комментарии к статье