Выбор хирургической тактики при холедохолитиазе
Изображение к подборке публикаций на тему выбора хирургической тактики при холедохолитиазе, медицинская энциклопедия resursor.ru

По материалам ХХV МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА АССОЦИАЦИИ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ

«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ»

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК №1 ВЕСТНИК ХИРУРГИИ АЛМАТЫ

Под редакцией:

проф. Вишневского В.А.

академика РАН Баймаханова Б.Б.

проф. Степановой Ю.А.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХОЛАНГИТА И БИЛИАРНОГО СЕПСИСА НА ФОНЕ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Корольков А.Ю., Попов Д.Н., Танцев А.О., Китаева М.А.

Научно-исследовательский институт хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

В современной гепатобилиарной хирургии ведение пациентов с холецистохоледохолитиазом, осложненным холангитом и билиарным сепсисом (БС) требует формирования комплексного мультидисциплинарного подхода с участием специалистов различного профиля:

  • Хирургов;
  • Врачей-эндоскопистов,
  • Анестезиологов-реаниматологов,
  • Врачей лучевой диагностики.

Задачи исследования

Сравнительным путем выявить методы, улучшающие результаты лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом, осложнённым механической желтухой, холангитом и билиарным сепсисом.

Материалы и методы

В период с 2013 по 2018 гг. в клинике НИИ Хирургии и неотложной медицины ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова было пролечено 162 пациента с механической желтухой, холангитом и билиарным сепсисом на фоне холецистохоледохолитиаза.

Все пациенты были разделены на группы:

  • механическая желтуха (87 (53,7%),
  • острый холангит (56 (34,6%)
  • билиарный сепсис (19 (11,7%),
  • подгруппы с острым и хроническим калькулёзным холециститом.

В каждой группе пациентов были проанализированы следующие показатели:

  • частота послеоперационных осложнений,
  • общее время операции,
  • полнота удаления желчных конкрементов,
  • длительность анестезиологического пособия (наркоза),
  • летальность,
  • количество койко-дней,
  • общая затратность лечения.

Результаты

Диагноз острого холецистита был установлен у 60 (37,0%) пациентов, хронический холецистит — у 102 (63,0%).

Виды оперативных вмешательств

Выполняли следующие виды оперативных вмешательств:

  • одномоментная ЛХЭ в сочетании с ЭПСТ – 93,
  • одномоментная лапароскопическая санация билиарного тракта (лапароскопическая холецистэктомия + лапароскопическая холедохолитотомия — ЛХЭ+ЛХЛТ) – 57, 12 пациентов с БС были оперированы двухэтапно: первым этапом выполняли декомпрессию билиарного тракта с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с литоэкстракцией, вторым этапом – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) через несколько дней.

При сравнении одноэтапных комбинированных вмешательств в группах пациентов с механической желтухой и острым холангитом как на фоне острого, так и на фоне хронического холецистита было установлено, что в группе пациентов, которым выполняли одномоментную ЛХЭ+ЛХЛТ достоверно отмечалось:

  • более высокая тотальность литоэкстракции (96,7 % против 88,2 %),
  • меньшее суммарное время оперативного вмешательства (129,1±10,5 против 164,8±14,1),
  • меньшая частота послеоперационных осложнений (3,2% против 11,8%),
  • меньшая длительность анестезиологического пособия (160,4±10,8 против 197,9±14,5),
  • меньший койко-день (6,2±0,7 против 8,8±1,0)
  • меньше экономические затраты (67412,8±4476,5 против 85991,6±6418,1).

У 12 больных с БС и хроническим холециститом выполняли двухэтапные оперативные вмешательства. В подгруппе пациентов с БС и острым холециститом 7 больным была выполнена успешная одномоментная ЛХЭ+ЛХЛТ.

В группе больных с БС, оперированных одномоментно, отмечено:

  • меньшее время операции (152,4±24,7 против 230,8±27,5)
  • меньшее время анестезиологического пособия (180,8±15,9 против 251,5±28,2),
  • однако выявили большую частоту послеоперационных осложнений (8,3% против 14,2%) и летальности (8,3% против 14,2%),
  • больший койко-день (28,7±5,2 против 16,3±2,1),
  • больше экономические затраты на лечение (210 568,1±14106,5 против 177 467,2±6408,3).

Выводы

У пациентов с механической желтухой, холангитом и билиарным сепсисом на фоне острого и хронического холецистита предпочтительнее использование одномоментной операции: лапароскопической холецистэктомии с лапароскопической холедохолитотомией (ЛХЭ+ЛХЛТ). В случае билиарного сепсиса (БС), при отсутствии воспаления желчного пузыря, показано выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), направленной на декомпрессию желчных протоков, а после стабилизации состояния больного – лапароскопическое удаление желчного пузыря (ЛХЭ). При БС, протекающем на фоне острого холецистита, показано выполнение одномоментной операции.

БИЛИОЛИТОЛАПАКСИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Меджидов Р.Т., Алиев М.А., Скороваров А.С., Султанова Р.С.

ФГБОУ ВО Дагестанский государственный медицинский университет Минздрава России, Махачкала, Россия

В последние годы в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни и холедохолитиаза стали отдавать предпочтение миниинвазивным вмешательствам, особенно у пациентов старшего возраста. Традиционные хирургические методы проигрывают сравнение с миниинвазивными своей травматичностью и высоким риском развития осложнений.

Назначение исследования

Сравнительная оценка эффективность сочетанного применения трансбилиарных миниинвазивных способов лечения холедохолитиаза.

Материалы и методы

  1. Трансбилиарные (ТБ) миниинвазивные операции в лечении холедохолитиаза были применены в 42 случаях.
  2. Механическая желтуха в момент поступления пациента имелась в 32 (76,1%) случаях, явления холангита — в 12 (28,5%). До поступления в клинику в 18 (42,6%) наблюдениях уже были выполнены различные хирургические манипуляции:
  • холецистэктомия — в 15 случаях,
  • микрохолецистостомия – в 3.

3. Холедохолитиаз в сочетании с калькулезным холециститом имел место в 26 (61,9%) случаях, из них острый был у 17 больных, хронический – у 9.

4. Билиарный панкреатит отмечался в 4 (9,5%) случаях.

Выполненные вмешательства

  • Микрохолецистостомия, ЧЧХС под лучевой навигацией произведена в 14 (33.3%) наблюдениях, затем после стихания явлений острого холецистита и холангита и снижения билирубина до 50-60 мкмоль/л, антеградная баллонная дилатация большого дуоденального сосочка (БДС) с выведением фрагментов конкрементов в двенадцатиперстную кишку (ДПК) произведена в 13 случаях.
  • В дальнейшем всем больным планово была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Катетер из билиарного тракта (БТ) удаляли на 6-7 сутки после ЛХЭ.
  • ЧЧХС и баллонная дилатация БДС с выведением конкрементов в ДПК выполнена в 17 (40.5%) наблюдениях.
  • Лазерная литотрипсия выполнена в 2 случаях.
  • Лапароскопическая холецистэктомия осуществлена в 9 случаях.
  • В 5 случаях холецистостома сочеталась с баллонной дилатацией БДС и выведением конкрементов в ДПК, манипуляция осуществлялась доступом через пузырь и пузырный проток, далее ЛХЭ в плановом порядке.
  • Билиолитолапаксия произведена через холедохостомический катетер под лучевой навигацией в 5 (11,9%) наблюдениях.
  • Пациентам со стриктурами холедоха и холедохолитиазом (3) на первоначальном этапе проведена ЧЧХС, затем лазерная коррекция стриктуры, литотрипсия и литоэкстракция либо перемещение фрагментов камня в двенадцатиперстную кишку.
  • Данные операции завершены стентированием БТ у 1 пациента, наружновнутренним дренированием БТ — у 2-х.

Результаты

  • Эффективность миниинвазивных операций: в разрешении воспалительного процесса БТ и желтухи оказались эффективными в 88,8% случаев.
  • Холедохолитиаз: был ликвидирован во всех случаях.
  • Обострение холангита: отмечено у 25,0% пациентов.
  • Дислокация дренажа из БТ: отмечена в 3 (7,1%) случаях, потребовалось редренирование БТ.
  • Рецидив холедохолитиаза: в отдаленные сроки отмечен у 2 (4,7%) пациентов
  • Стеноз БДС: у 3 (7,1%). Проблема была решена ретроградным доступом.

Летальных случаев не было.

Заключение

Билиолитолапаксия с комбинированным использованием миниинвазивных трансбилиарных методик является эффективным способом лечения пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни, особенно, у лиц пожилого и старческого возраста.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ И ЛАПАРОТОМНАЯ ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЯ. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Тарасенко С.В., Копейкин А.А., Зайцев О.В., Тюленев Д.О.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Актуальность проблемы

В настоящее время более 90% холецистэктомий во всем мире выполняются из лапароскопического доступа. Одним из факторов, ограничивающих применение лапароскопической хирургии при остром или хроническом холецистите, является холедохолитиаз, обнаруживаемый у 10-35% пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью. Это обстоятельство часто является основной причиной отказа от лапароскопических операций в пользу лапаротомных вмешательств.

Таким образом, выбор хирургической тактики и техники оперативного вмешательства при холедохолитиазе сегодня остается предметом дискуссий.

Цель исследования

Найти возможности для улучшения результатов лечения пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни с холедохолитиазом и/или стенозирующим дуоденальным папиллитом, путем активного применения лапароскопических методов.

Материалы и методы

В период с 2012 по 2017 гг. в ГБУ РО «ГКБСМП» были выполнены операции у 97 пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и/или стенозирующим дуоденальным папиллитом, по ряду причин не устраненным на дооперационном этапе.

В основную группу (n=47, 48,5%) вошли пациенты, прооперированные лапароскопическим доступом, в контрольную (n=50, 51,5%) – лапаротомным.

Выполненные хирургические вмешательства

Все вмешательства выполняли стандартно по одинаковым методикам, исследуемые группы статистически значимо не различались.

  • В основной группе выполняли супрадуоденальную холедохототомию.
  • Литэкстракция состояла из ряда манипуляций с градиентным увеличением технологичности. Часть конкрементов удавалось извлечь инструментальной пальпацией, мелкие – путем лаважа общего желчного протока.
  • Холедохоскопия с литэкстракцией проводилась в 29 случаях.
  • У части пациентов (n=7) выполняли антеградноассистированную папиллосфинктеротомию.
  • После восстановления проходимости желчных протоков выполнялась холедохорафия с дренированием по Холстеду-Пиковскому, либо холедоходуоденостомия.
  • У пациентов контрольной группы выполняли холедохолитотомию из лапаротомного доступа.

Сравнительный анализ

Продолжительность операции

У пациентов, прооперированных лапароскопическим доступом, продолжительность операции составила 101,26±19,82 мин, лапаротомным – 96,8±14,26 мин.

Необходимость назначения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде

Уровень боли, оцениваемый по десятибалльной шкале ВАШ, через 6 часов после операции в основной группе составил 2,51±2,13, в контрольной – 5,46±2,98 (p˂0,001).

Через 24 часа уровень послеоперационной боли в основной группе снизился до 1,71±1,59, в контрольной до 3,04±1,85 (p˂0,05).

Только 2 больным в основной группе потребовалось назначение наркотических анальгетиков, в контрольной группе наркотические анальгетики потребовались 41 пациенту. В первые сутки после операции доза наркотического анальгетика, выраженная в пересчете на морфин на одного пациента, составила 0,45±0,93 мг в основной группе и 8,11±4,62 мг (p˂0,001) в контрольной.

Послеоперационные осложнения

Легкие послеоперационные осложнения (по классификации Clavien-Dindo) наблюдали у 17 пациентов основной группы (36,2%) и у 24 контрольной (48,0%), они купировались самостоятельно, или после кратковременной терапии.

  • Осложнения II степени, требовавшие перорального назначения антибактериальных препаратов, отмечены у 3 пациентов контрольной группы.
  • У 1 больного после лапароскопической холедохолитотомии с холедоходуоденостомией диагностирован подпеченочный абсцесс, разрешенный дренированием под УЗ-контролем.
  • В каждой из сравниваемых групп пациентов отмечено по 1 случаю несостоятельности холедоходуоденоанастомоза, которые потребовали повторного хирургического вмешательства, окончившихся благополучно.

Выводы

  1. Лапароскопическая холедохолитотомия по эффективности не уступает лапаротомной холедохолитотомии и не приводит к увеличению продолжительности операции.
  2. Лапароскопические вмешательства на желчевыводящих протоках позволяют достоверно снизить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
  3. Частота послеоперационных осложнений после лапароскопической холедохолитотомии достоверно меньше частоты осложнений после операций, выполненных лапаротомным доступом.

Источник: http://hepatoassociation.ru/docs/materialy_almaty.pdf

Архивы
Комментарии
Комментарии читателей, вопросы и ответы
Комментарии к статье

  1. Негабаритов

    После эндоскопической декомпрессии желчного дерева решался вопрос об удаления желчного пузыря лапаротомным и лапароскопическим доступом. Если до 1993 г. в нашей клинике таким пациентам в основном выполняли лапаротомию (98%), при этом послеоперационная летальность составляла 19,7%, то в настоящее время мы придерживаемся избирательной тактики. При отсутствии признаков выраженной легочно-сердечной недостаточности, операций на органах верхнего отдела брюшной полости в анамнезе, выраженного паравезикального инфильтрата и ожирения IV степени вмешательство начинаем с лапароскопического доступа.

  2. Валерия

    Различные виды холедохолитиаза требуют различного подхода в выборе хирургической тактики. Очевидно, камень, мигрировавший из холедоха в ДПК, не требует оперативного вмешательства. С другой стороны, конкремент, вклинившийся в ампулу БДС, может вызывать не только и не сколько билиарную, сколько панкреатическую гипертензию и привести тем самым к развитию тяжелого ОП (Толстой А.Д., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Леванович В.В., Коханенко Н.Ю., 2011; Шабунин Д.В., 2013; Liu C.L., Fan S.T., 2006). Поэтому «вклиненный» камень скорее всего требует срочного оперативного лечения. В связи с этим, возникает необходимость верификации типа холедохолитиаза, которая в настоящее время для острого билиарного панкреатита недостаточно изучена.

  3. Надежда

    Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования — больные с острым билиарным панкреатитом. Предмет исследования — особенности клинических, лабораторных, лучевых и эндоскопических характеристик различных вариантов холедохолитиаза при остром билиарном панкреатите.