Хронический вирусный гепатит B: симптомы, диагностика, лечение

Хронический гепатит B (ХГB) – хроническое воспалительное заболевание печени, возникающее в результате инфицирования вирусом гепатита B, характеризуется персистенцией вируса, гепатолиенальным синдромом, повышенной активностью ферментов печени, продолжительностью более шести месяцев.

Симптомы ХГB

У большинства пациентов начало заболевания протекает бессимптомно. Сублатентное течение ХГ- B может продолжаться в течение длительного времени, иногда – нескольких лет. Связь хронической формы гепатита B с острой формой далеко не всегда удается подтвердить, существует мнение, что хронический вирусный гепатит В – это самостоятельное заболевание, изначально формирующееся как хроническое, либо возникающее после безжелтушной формы острого вирусного гепатита.

Клиническая картина заболевания в фазу репликации (размножения) вируса складывается из симптомов общей интоксикации, диспепсических расстройств, нарушений свертываемости крови, увеличения печени и селезенки.

Симптомы общей интоксикации

Часть из которых подходит под описание астено-вегетативного синдрома:

• Общая слабость, повышенная утомляемость;
• Эмоциональная неустойчивость (раздражительность, лабильность, иногда агрессивность);
• Головные боли;
• Нарушения сна, вялость;
• Периодические подъемы температуры до субфебрильных значений;
• Повышенная потливость;

Диспепсические симптомы

Проблемы со стороны пищеварительной системы развиваются в связи с функциональными нарушениями печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы по причине поражения в процессе вирусной репликации. Могут отмечаться:

• Тошнота, горечь, сухость во рту, снижение аппетита;
• Чувство тяжести в правом подреберье, иногда боли;
• Вздутие живота, боли в эпигастрии, метеоризм;
• Отрыжка, плохая переносимость жирной пищи;
• Кожный зуд.

Многие пациенты связывают усиление перечисленных симптомов с физической нагрузкой.

Нарушения свертываемости крови

Проблемы со свертываемостью крови возникают в результате угнетения белково-синтетической функции печени, снижается синтез белков свертывающей системы: протромбина, проконвертина и других факторов свертывания, в ряде случаев может отмечаться тромбоцитопения. Проявления:

• Повышенная кровоточивость десен;
• Носовые кровотечения, как правило, непродолжительные, купируются самостоятельно;
• Склонность к образованию мелких синячков, чаще на коже туловища и конечностях.
• Мелкие петехии на лице, шее, туловище

Увеличение печени и селезенки

Гепатомегалия (увеличение печени) является характерным, практически главным симптомом ХГB. При пальпации печень имеет плотную или плотно-эластичную консистенцию, может быть чувствительной или умеренно болезненной. Увеличение равномерное обеих долей, край печени может выступать из-под реберной дуги на 0,5-8 см.

Увеличение селезенки также достаточно типично, но встречается реже, чем увеличение печени

Желтуха

При тяжелом течении заболевания с тенденцией перехода гепатита в цирроз, у части пациентов может появляться желтуха – как свидетельство печеночно-клеточной недостаточности. В большинстве других случаев желтуха не отмечается, либо проявляется в виде легкой иктеричности склер.

Микрососудистые проявления

В результате нарушения синтеза и печеночного метаболизма простагландинов, кининов, эстрогенов, факторов свертывания появляются сосудистые звездочки (телеангиэктазии) на лице, ше, плечах, кистях. Диаметр телеагиэктазий 1-10 мм, их количество может отражать тяжесть поражения печени, ладонная эритема («печеночные ладони»), мелкие кровоизлияния на коже.

Внепеченочные проявления симптомов хронического гепатита В

• Эндокринные расстройства (аутоиммунные заболевания щитовидной железы, поджелудочной железы, развитие сахарного диабета, грубые стрии, нарушения менструального цикла);
• Кожные проявления;
• Поражения суставов;
• Поражения сердца;
• Поражения мышц;
• Поражения органов зрения;
• Поражения системы крови;
• Поражение почек и др.

Считается, что поражения со стороны других органов и систем являются результатом повреждающего действия внепеченочной репликации вирусов и иммунных комплексов АГ-АТ вируса гепатита В.

Проявления ХВГB со стороны кроветворной системы

Со временем при ХГВ отмечаются признаки угнетения кроветворной системы:

• Анемия, вплоть до апластических форм;
• Лейкопения;
• Тромбоцитопения;

СОЭ может быть умеренно повышенным.

Эндокринные нарушения

Наиболее частые проявления:

• Нарушения менструального цикла (нерегулярные менструации, стрии, акне, явления гирсутизма);
• Нарушение функции щитовидной железы (гипо- и гиперфункция), тиреоидит, тиреотоксикоз;
• Повреждения поджелудочной железы могут проявляться развитием сахарного диабета.

Заболевания почек

Изменения со стороны почек обозначают как «печеночная гломерулопатия», включающая широкий спектр заболеваний от нефропатии до гломерулонефрита. Проявления от выраженных до бессимптомного течения:

• Нефротический синдром (отеки, протеинурия, гиперхолестеринемия);
• Бессимптомные протеинурия и гематурия.

Сердечно-сосудистые поражения

Протекают без явно выраженных симптомов, по ЭКГ могут отмечаться изменения ритма, нарушения внутрижелудочковой проводимости. При высокой активности гепатита возможно развитие более тяжелые поражения сердца: миокардиты и перикардиты.

Суставные проявления

Суставной синдром проявляется в виде артралгий крупных суставов (плечевых, коленных, тазобедренных, клиническая картина сходна с ревматоидным артритом, но без прогрессирования в виде деформаций суставов.

Изменения кожи

На коже может появляться крапивница, рецидивирующая пурпура, акне,  гиперемия лица, эритема (ладоней, узловатая, мультиформная), кожные васкулиты.

Поражения нервной системы

Могут проявляться в виде периферической невропатии (полиневрита), непроизвольные подергивания мышц лица и шеи, тремор головы, неточность пальценосовой пробы. Явления могут исчезать во время стихания активности хронического гепатита в период ремиссии.

Изменения в легких

Изменения определяются у 30-50% пациентов при ХГВ, в виде фиброзного поражения интерстиция легочной ткани. Проявления: диффузное усиление легочного рисунка, перибронхиальные уплотнения, увеличение количества мелких сосудов, утолщение междолевой плевры. Изменения носят стабильный характер, лимфоузлы, как правило, не изменены.

Диагностика хронического гепатита B (ХГB)

Диагностика по клинической картине

Диагноз ставится на основании характерной для ХГВ симптоматики:

• Увеличение печени и селезенки, изменения их структуры и консистенции;
• Симптомы общей интоксикации;
• Диспепсия;
• Внепеченочные проявления (в частности телеангиэктазии).

Серологическая диагностика

Основное значение для подтверждения диагноза имеет определение в сыворотке крови антигена вирусного гепатита B – HbsAg. Анализ проводится методами:

• РПГА;
• РИА;
• ИФА.

С помощью данных методов удается идентифицировать HbsAg с вероятностью до 99%. В случае HbsAg-негативного гепатита ведется поиск антигенов к ДНК вируса, как и самой ДНК.

Биохимическая диагностика ХГB

Поскольку ХГB протекает с процессами воспаления и цитолиза клеток, ведется поиск маркеров данных синдромов. Для этого выполняются следующие исследования:

• Определение активности аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы (АлТ, АсТ, ЛДГ). Повышенный уровень активности ферментов может сохраняться длительное время, до нескольких лет.
• Определение уровня билирубина и его коньюгированной фракции, уровня общего холестерина, общих липидов и бета-липопротеидов.
• Определение активности воспаления по белковым фракциям сыворотки крови. При ХГB отмечается диспротеинемия со снижением уровня альбумина (отражает снижение белково-синтетической функции печени) и повышение гамма-глобулина.
• Изменения в показателях свертывающей системы в сторону гипокоагуляции.

Определение иммунного статуса

Для этого оценивается содержание Т- и И-лимфоцитов, соотношение хелперов, супрессоров, сывороточных иммуноглобулинов, макрофагов.

УЗИ печени

Для ультразвуковой картины при ХГB характерно повышение эхогенности паренхимы печени за счет очаговых уплотнений разных размеров и плотности.

Реогепатография

Метод для оценки внутрипеченочного кровотока, нарушения которого отмечаются в большинстве случаев ХГB и зависит от выраженности воспалительного процесса.

Сцинтиграфия печени

Сканирование печени с помощью радионуклидов позволяет оценить ее размеры, структуру, распределение препарата и его накопление. Метод особенно важен для дифференциальной диагностики ХГB и очаговых образований печени.

Фиброгастродуоденоскопия

Эндоскопическое исследование позволяет выявить наличие варикозно-расширенных вен пищевода (при портальной гипертензии) и оценить их состояние.

Ангиография

Используется для оценки гемодинамики и дифференциальной диагностики с очаговыми процессами, пороками развития, определения причин гепатоспленомегалии и др.

Лапароскопия

Позволяет непосредственно осмотреть поверхность печени, для дифференциальной диагностики с циррозом и очаговыми образованиями, выполнения пункционной биопсии под контролем лапароскопа.

Пункционная биопсия

Биопсия может быть выполнена методом чрескожного прокола или под контролем лапароскопа. Исследование биоптата имеет основное значение для оценки активности гепатита, степени фиброзных изменений печени и выборе лечения.

Лечение хронического гепатита B (ХГB)

Лечение включает рекомендации по режиму физической активности и питания, этиоторопное лечение, иммунокоррекция, патогенетическая терапия, витамины.

Щадящий режим

Включает ограничение по физическим и психоэмоциональным нагрузкам, не рекомендуются занятия активным спортом, на период обострений назначается/рекомендуется постельный или полупостельный режим.

Рациональное питание (диета) при хроническом гепатите B

Питание при ХГB должно быть полноценным по калорийности и сбалансированным по качественному составу. Ограничения могут быть лишь при исходе гепатита в цирроз.

Рекомендуемые источники белка

• Говядина;
• Курятина;
• Постная винина;
• Постная баранина;
• Нежирная рыба.

Молочные продукты

• Творог;
• Кефир;
• Простокваша;
• Варенец и др.

Источники жиров

• Растительные масла (оливковое, соевое, подсолнечное, кукурузное);
• Сливочное масло, сливки и сметана.

Источники углеводов

• Каши (манная, овсяная, рисовая, пшенная);
• Фрукты, ягоды;
• Овощи (тыква, помидоры, капуста, картофель, морковь);

Приготовление: желательно в отварном или тушеном виде.

Прием пищи: 4-5 раз день, в определенное время.

Нежелательные продукты: грубые сорта и сырые овощи – фрукты в большом количестве, жирные и жареные блюда, копчености, кофе, шоколад, газированные напитки.

Витаминотерапия

Состояние гиповитаминоза по витамину C и витаминам группы B типично для пациентов с ХГB, для восполнения дефицита, показано назначение данных витаминов в обычных дозах или с превышением для витамина C. При необходимости назначаются витамины A и E. Витамины могут назначаться для постоянного приема или курсом.

Противовирусная терапия

С этой целью осуществляется назначение противовирусных препаратов, для лечения хронического гепатита применяются две основные группы:

1. Препараты интерферона (Реаферон, Виферон, Альфаферон, Интерферон человеческий лейкоцитарный);
2. Аналоги нуклеозидов (ламивудин, энтекавир, телбивудин).

Иммунокоррекция

С этой целью применяются иммуномодулирующие и иммуностимулирующие средства (препараты экстракта вилочковой железы: тимозин, тимический фактор, тактивин).

Патогенетическая терапия

При высокой активности воспалительного процесса и выраженном аутоиммунном компоненте с осторожностью и строго по показаниям назначают глюкокортикоидную терапию, поскольку она оказывает нежелательные эффекты.

Гепатопротекторная терапия

Гепатопротекторы – это препараты для стабилизации клеточной мембраны гепатоцитов (эссенциале, силимарин, легалон, карсил, фосфоглив).