Эндометриоз (ЭМ) – заболевание, характеризующееся разрастанием за пределами нормальной слизистой оболочки матки ткани, аналогичной эндометрию по морфологическому строению и функциональным свойствам.
ЭМ является доброкачественным пролиферативным заболеванием, несмотря на множество признаков, объединяющих его с опухолями:
- Имеет рецидивирующее течение;
- Способен к инфильтративному и инвазивному росту – он может врастать в любую ткань и орган вызывая его деструкцию: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу и др.);
- Может метастазировать гематогенным и лимфогенным путем: очаги эндометриоза обнаруживаются в лимфоузлах, подкожной клетчатке передней брюшной стнки, в области послеоперационных рубцов, пупка, либо отдаленно – например, в конъюнктиве глаза.
Отличием эндометриоза от истинной опухоли является отсутствие клеточной атипии и зависимость поведения опухоли от менструального цикла.
Классификации согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ по эндометриозу, 2020
По локализации эндометриоз традиционно подразделяется на следующие виды:
А. Генитальный:
- Внутренний, он включает:
- Аденомиоз или эндометриоз тела матки;
- Перешеек;
- Интерстициальные отделы маточных труб.
- Наружный эндометриоз:
- Влагалище
- Влагалищная часть шейки матки;
- Промежность и наружные половые органы;
- Ретроцервикальная область;
- Яичники;
- Маточные трубы;
- Брюшина, выстилающая органы малого таза, включая прямокишечно-маточное углубление и др.
Б. Экстрагенитальный эндометриоз: эндометриоидные импланты выявляются в других органах и тканях организма:
- Легкие;
- Кишечник;
- Пупок;
- Кожа и рубцы на коже и др.
Классификации других авторов
В разное время было предложено значительное количество классификаций ЭМ по различным признакам: глубине инвазии, локализации, анатомическим и морфологическим характеристикам, распространенности спаечного процесса и другим:
- по происхождению; [D.Redwine, 1987]
- по глубине поражения; [D.Martin, 1989]
- по локализациям экстрагенитального эндометриоза; [J. Rock и соавт. 1989]
- по анатомическим проявлениям [Huffman и соавт., 1951; Rivaet и соавт., 1962, Beecham и соавт, 1966; R. Kistner 1977]
- по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM,1996]
- по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks, Larsonet и соавт., 1949; Ph.Koninckx, 1994; M. Nisolle и соавт., 1997; I. Brosens и соавт., 2000];
- по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, то есть клиническая классификация эндометриоза [L.V. Adamyan и соавт., 1993; A. Acosta, 1973; Buttram и соавт., 1978].
C. Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства.
Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза)
- cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
- cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;
- cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
- cтадия IV– вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов [6].
Также внутренний ЭМ может быть:
- Диффузным;
- Очаговым или узловым;
- Кистозным.
Основное отличие ЭМ от миомы матки – он не имеет четких границ и отсутствует капсула.
Классификация эндометриоза яичников
- Стадия I – мелкие точечные эндометриоидные очаги на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного углубления без образования кистозных полостей;
- Стадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером до 5–6 см с мелкими эндометриоидными образованиями на брюшине малого таза. Незначительно или умеренно выраженный спаечный процесс в области придатков матки без распространения на кишечник;
- Стадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшой очаг в другом). Мелкие эндометриоидные очаги на париетальной брюшине полости малого таза. Выраженные спайки в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
- Стадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс
Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации
Для позадишеечного эндометриоза является общепринятой клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения.
- Стадия I – эндометриоидные образования локализованы в пределах ректовагинальной клетчатки;
- Стадия II – характеризуется инвазивным ростом эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
- Стадия III – распространение ЭМ на крестцово-маточные связки, серозную и мышечную оболочку прямой кишки;
- Стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаек в области придатков матки, а также распространение процесса на параметральную клетчатку, с вовлечением мочеточников и мочевого пузыря.
Классификации эндометриоза, другие источники
Классификация эндометриоза по J. W. Huffman, 1951
Стадия I
- Поражение только крестцово-маточных связок и/или;
- Поражение только одного яичника и/или;
- Поверхностные имплантаты на брюшине.
Стадия II
- Значительные поражения одного яичника с менее выраженным патологическим процессом на втором и/или;
- Поверхностные образования на обоих яичниках;
- Инфильтрирующий рост в области матки или крестцово-маточных связок.
Стадия III
- Значительная инфильтрация обоих яичников;
- Двусторонние эндометриоидные кисты яичников;
- Глубокие поражения в ректовагинальной области;
- Инфильтративный рост с пораженим кишечника без обструктивных явлений.
Стадия IV
- Захват в патологический процесс мочевого пузыря;
- Вовлечение кишечника с обструктивными явлениями;
- Поражения дистальных отделов мочевыводящей системы (мочеточников).
Классификация эндометриоза по G. T. Beecham, 1966
Стадия I
- Небольшие, 1-2 мм образования где-либо на брюшине полости малого таза, обнаруженные только во время оперативного вмешательства.
Стадия II
- Умеренно уплотненные, узловатые, напряженные и малоподвижные крестцово-маточные связки, широкие связки матки, шейка матки или яичники, отдельно той или иной из упомянутых структур или их сочетаний.
Стадия III
- Аналогично II стадии, но с двукратным увеличением размеров яичников, облитерацией прямокишечно-маточного (дугласова) пространства с распространением на крестцово-маточные связки и прямую кишку.
Стадия IV
- Массивное поражение. Тазовые органы не пальпаторно не определяются.
Классификация эндометриоза по A. A Acosta, 1973
Малая форма
- Поражения, по всей поверхности передней или задней части прямокишечно-маточного пространства или на брюшине малого таза (без рубцов);
- Редкие эндометриоидные образования на поверхности яичника без рубцов и спаек; отсутствует перитубарный спаечный процесс.
Средняя форма
- Вовлечение в процесс одного или обоих яичников, с несколькими поверхностными очагами, рубцовой ретракцией и образованием эндометриоидных кист;
- Минимальный периовариальный или перитубарный спаечный процесс;
- Поверхностные эндометриоидные образования на передней или задней части прямокишечно-маточного углубления с рубцеванием и ретракцией, но без прорастания сигмовидной кишки.
Тяжелая форма
- Эндометриоз, поражающий один или оба яичника, с образованием кист размером более 2х2 см;
- Один или оба яичника связаны вовлечены в спаечный процесс при наличии или отсутствии спаек между трубами и яичниками;
- Одна или обе маточные трубы вовлечены в спаечный процесс в связи с эндометриозом. спайки между трубами и яичниками отсутствуют;
- Облитерация в результате спаек или эндометриоидных образований;
- Утолщение маточно-крестцовых связок и поражение их инвазивным эндометриозом с облитерациями;
- Вовлечение в процесс кишечника или мочевых путей.
Классификация эндометриоза по W. P. Dmowski и M. R. Cohen, 1975
- Легкая стадия: небольшие очаги эндометриоза, выявленные на следующих структурах: яичниках, крестцово-маточных связках, тазовой брюшине и др.
- Умеренная стадия: один из яичников увеличен в связи с эндометриозом.
- Тяжелая стадия: оба яичника увеличены в связи с эндометриозом.
Классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом фертильности, 1985 (R-AFS classification)
I стадия (минимальная): 1-5 баллов;
II стадия (легкая): 6-15 баллов;
III стадия (умеренная): 16-40 баллов;
IV стадия (тяжелая): >40 баллов.
*Если фимбриальное отверстие трубы полностью закрыто, оценка меняется на 16.
Локализация | Глубина | Баллы | ||
Брюшина | Эндометриоз: | <1 см | 1-3 см | >3 см |
– Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
– Глубокий | 2 | 4 | 6 | |
Яичники | Правый: | |||
– Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
– Глубокий | 4 | 16 | 20 | |
Левый: | ||||
– Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
– Глубокий | 4 | 16 | 20 | |
Прямокишечно-маточное углубление | Облитерация | Частичная | Полная | |
4 | 40 | |||
Адгезии | Захват яичников | <1/3 | 1/3-2/3 | >2/3 |
Яичники | Правый: | |||
– Пленка | 1 | 2 | 4 | |
– Плотные | 4 | 8 | 16 | |
Левый: | ||||
– Пленка | 1 | 2 | 4 | |
– Плотные | 4 | 8 | 16 | |
Маточные трубы | Правая: | |||
– Пленка | 1 | 2 | 4 | |
– Плотные | 4* | 8* | 16 | |
Левая: | ||||
– Пленка | 1 | 2 | 4 | |
– Плотные | 4* | 8* | 16 |
*Если фимбриальное отверстие трубы полностью закрыто, оценка меняется на 16.
Классификация распространенных форм генитального эндометриоза по А. И. Ищенко, 1993
По стадиям
Стадия I: перитонеальная имплантация с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами.
Стадия II: эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественныз спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза.
Стадия III: распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства, начинающиеся позади шеечной клетчатки, и соседние органы:
IIIа: поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа (дистальный отдел толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);
IIIб: поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;
IIIв: поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагиальной и параректальной клетчатки, параметрия с формированием стриктуры мочеточника.
Стадия IV: Диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову малого таза и брюшной полости, асцит либо множественные поражения соседних органов и клетчаточных пространств малого таза.
По степени поражения матки
- Поражение достигает мышечного слоя матки;
- Поражение более половины мышечного слоя;
- Поражение всей толщи стенки матки.
Отдаленные очаги эндометриоза
- В послеоперационном рубце;
- В пупке;
- В кишечнике (не прилежащем к половым органам);
- В легких и др.
Клиническая классификация аденомиоза
Выделяет четыре стадии поражения миометрия в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани:
- Стадия I: эндометриоз ограничен подслизистой оболочкой матки;
- Стадия II: распространение до середины толщины тела матки;
- Стадия III: поражается весь мышечный слой матки до ее серозного покрова;
- Стадия IV: помимо матки, в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина малого таза и соседних органов.
Данная классификация не распространяется на узловую форму эндометриоза.
Особенности кодирования по МКБ
Эндометриоз (N80):
N80.0 – Эндометриоз матки;
N80.1 – Эндометриоз яичников;
N80.2 – Эндометриоз маточных труб;
N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины;
N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;
N80.5 – Эндометриоз кишечника;
N80.6 – Эндометриоз кожного рубца;
N80.8 – Другой эндометриоз;
N80.9 – Эндометриоз неуточненный.
Литература
Клинические рекомендации. Эндометриоз. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020
Гинекология. Учебник. Под ред. академика РАМН, проф. Г. М. Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
Ищенко А. И., Кудрина Е. А. Эндометриоз: диагностика и лечение. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.