Герпесвирус 8 типа: заболевания им обусловленные, саркома Капоши

Этиология

Гамма-герпес вирус 8 типа (HHV) или герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши (СК), был впервые обнаружен в биоптатах саркомы Капоши у больных с ВИЧ-инфекции в стадии СПИД.

Вирус идентифицирован молекулярным клонированием с использованием тканей саркомы Капоши.

Вирус обладает тропизмом к лимфоидным клеткам человека. HHV-8 инфицирует в первую очередь лимфоциты, ассоциирован с клеточной трансформацией и иммортализацией. С HHV-8 связано развитие заболеваний:

• В-клеточных лимфом,
• Ангиоиммунобластоидной ЛАП,
• Болезни Кастлемана,
• Первичной выпотной лимфомы и других лимфопролиферативных заболеваний.

МКБ-10

Установлено, что HHV-8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую – у африканцев, классическую – у пожилых людей, эпидемическую и иммуносупрессивную. Выделяют 5 субтипов генотипа А, В, С, D, E гена К1, локализованного в левом конце генома вируса, ассоциированных с географическим происхождением больных:

• Субтипы А и С характерны для Европы и Америки;
• В – доминирует в Африке;
• D – встречается редко, распространен среди населения островов Тихого океана;
• А и С – в России.

Эпидемиология

Вирус широко распространен в популяции; по разным оценкам от 4% до более чем 25% взрослого населения в зависимости от страны проживания и 90% ВИЧ-инфицированных имеют антитела к HHV-8. Высокая заболеваемость классической саркомой Капоши выявляется в Африке, особенно в Центральной; низкая – в США, Японии и в некоторых северных европейских странах, средняя – в большинстве средиземноморских стран. Установлено, что за 3–10 лет развитию саркомы Капоши предшествует инфекция, вызванная HHV-8. У лиц с сохраненной функцией иммунной системы патология не развивается.

Пути передачи инфекции

Вирус передается половым путем. Среди ВИЧ-инфицированных возбудитель часто передается при гомосексуальных половых контактах. В странах с высоким уровнем распространенности он передается вертикально от инфицированной матери к ребенку. Чаще всего HHV-8 передается во время родов или после родов. Наибольшую концентрацию вируса отмечают в слюне, с которой он выделяется в ходе инфекции. Также вирус может передаваться при трансплантации органов и тканей.

Репликация возбудителя происходит очень медленно. Инфекция переходит в стадию латентности, вирусная ДНК сохраняется в виде эписомы в ядрах клеток.

Белки фазы латентности активно влияют на транскрипцию генов хозяина, ответственных за клеточную пролиферацию и участие клеток в иммунном ответе (секрецию цитокинов, экспрессию хемокиновых рецепторов и т. д.). Кроме того, они подавляют процессы апоптоза. В итоге зараженные клетки с нарушенным циклом клеточного деления подвергаются опухолевой трансформации.

Патогенез и патоморфология

Веретенообразные клетки, в составе бляшек и опухолевых узлов при саркоме Капоши являются трансформированными эндотелиальными клетками. Имеются также данные о происхождении саркомы Капоши из эндотелия лимфатических, а не кровеносных сосудов микроциркуляции. В культуре клеток опухоли обнаруживаются цитокины, стимулирующие рост клеток данной опухоли. Большое значение в развитии саркомы Капоши при СПИДе отводится онкостатину М – цитокину, вырабатываемому макрофагами и активированными Т-лимфоцитами. Он первично образуется в веретенообразных клетках и является аутокринным фактором роста для СПИД-ассоциированной СК.

Гистологическая структура опухоли характеризуется множеством хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Характерна инфильтрация опухоли лимфоцитами и макрофагами. Сосудистое строение опухоли увеличивает риск кровотечений.

Клиническая картина

Первичная инфекция HHV-8 протекает бессимптомно. Манифестация саркомы Капоши на фоне иммуносупрессии проявляется характерными узелками багрово-синюшной либо бурой окраски. Узелки могут образовываться на коже и слизистой оболочке ротовой полости. Саркома поражает легкие, желчевыводящую систему, другие органы.

Клиническая картина

Первичная инфекция HHV-8 протекает бессимптомно. Манифестация саркомы Капоши на фоне иммуносупрессии проявляется характерными узелками багрово-синюшной либо бурой окраски. Узелки могут образовываться на коже и слизистой оболочке ротовой полости. Саркома поражает легкие, желчевыводящую систему, другие органы.

Классическая форма саркома Капоши

При классической форме саркомы Капоши локализованные узелки образуются преимущественно на коже нижних конечностей. Встречается у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин, в Центральной Европе и странах Средиземноморья, а также и в России. Заболевание протекает медленно, внутренние органы вовлекаются в процесс редко.

Эндемическая форма распространена в Центральной Африке. Болеют чаще дети. В процесс вовлекаются кожа, кости, внутренние органы, лимфоузлы, подкожная клетчатка, часто развивается лимфедема. Прогноз неблагоприятный, летальный исход наступает через 2–3 мес.

Иммуносупрессивная форма

Иммуносупрессивная саркома Капоши возникает у лиц, длительно получающих иммуносупрессивную терапию после операции по трансплантации органов и при системных заболеваниях. Иммуносупрессивная саркома Капоши имеет более агрессивное течение. Характерно внезапное начало заболевания с появления множественных элементов, которые быстро преобразуются в опухолевые узлы. Часто поражаются внутренние органы. Однако после прекращения иммуносупрессивной терапии саркома Капоши может спонтанно регрессировать.

Эпидемическая саркома Капоши

У ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИД в результате инфекции герпесвирусом 8 типа также может возникать саркома Капоши. Эпидемическая или СПИД-ассоциированная саркома Капоши отличается агрессивным течением, распространением элементов сверху вниз, разнообразие морфологических элементов, с преобладанием бляшечных. Основная локализация опухолевого процесса наблюдается в коже, однако наиболее вероятный источник трансформированных клеток – эндотелиоциты лимфатических сосудов. Таким образом, типичной локализации для данной формы саркомы Капоши нет. Элементы саркомы Капоши могут появляться на лице, часто на кончике носа, ушах, в слуховом проходе, на слизистых оболочках глаз и около глазницы, во рту, на половых органах, нижних конечностях. Часто в процесс вовлекаются внутренние органы.

Первичная лимфома серозных оболочек

Первичная лимфома серозных оболочек встречается у ВИЧ-инфицированных. Это редкий тип лимфом. Выявляется серозный экссудат, без объемных образований. В серозном экссудате обнаруживают большое количество лимфоцитов с признаками высокой степени злокачественности и герпесвирус человека 8-го типа. Не распространяется за пределы серозных полостей. Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни от 2–6 мес.

Болезнь Кастлемана

Многоочаговая болезнь Кастлемана – злокачественное лимфопролиферативное заболевание у ВИЧ-инфицированных. Отмечается значительное увеличение лимфоузлов. Наблюдается высокая лихорадка, ночные поты, потеря веса, характерна выраженная общая слабость. Обнаруживается спленомегалия, гепатомегалия, катаральные явления, отеки с гипоальбуминемией. Прогноз неблагоприятный. Для диагностики проводят биопсию лимфоузлов с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 14 мес. Отмечается частая трансформация в высокозлокачественную лимфому.

Диагностика

Для диагностики HHV-8 преимущественно используют серологические исследования (ИФА, иммуноблоттинг) и ПЦР.

Дифференциальная диагностика

Саркому Капоши дифференцируют в первую очередь с гетерогенной группой сосудистых пролифераций:

• Псевдоангиосаркома Массона;
• Псевдосаркома Капоши типа Мали (акроангиодерматит);
• Мишенеподобная гемосидеротическая гемангиома и др.

Лечение

Местная терапия: инъекции винбластина по 0,1 мл/см2 в ткань опухоли с интервалом 3–4 нед. При поверхностной и бляшечной форме – облучение мягкими Ro-лучами 4–5 гр/день 3 р/нед. Лучевая терапия при обширном распространении опухоли 400 рад/нед в течение 6 нед. Хирургическое лечение с осторожностью.

Химиотерапия: проспидия хлорид (Проспидин*) 100 мг в/м ежедневно на курс 3–6 г; липосомальные антрациклины: доксорубицин (Келикс*) 20 мг/м2 в/в каждые 2-3 нед, курс 6-8 введений; даунорубицин (дауноксP) 40 мг/м2 в/в каждые 2 нед.

Интерферонотерапия: рекомбинантный ИФН-а2Ь 3–6 млн МЕ/м2 п/к в день 3–5 р/нед. ПЭГ-ИФН 50 мкг/нед п/к.

Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции, приводит к восстановлению иммунитета и может остановить или затормозить прогрессирование заболевания

Профилактика

Первичная профилактика саркомы Капоши заключается в активном выявлении больных и групп повышенного риска, в том числе больные получающие иммуносупрессивную терапию. В этих группах важно обнаружение лиц, инфицированных HHV-8.