Надпеченочные (гемолитические) желтухи: причины, клиника, диагностика

Надпеченочная желтуха – синдром, связанный с чрезмерным образованием непрямого (несвязанного) билирубина вследствие внутрисосудистого или внутриклеточного гемолиза эритроцитов, при котором количество образующегося непрямого билирубина превышает функциональные возможности печени по его выведению. Гемолитическая желтуха сопровождается повышением уровня стеркобилиногена в моче и кале, а также развитием анемии и ретикулоцитоза. Хронический гемолиз может стать причиной формирования пигментных конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих путях.

Причины надпеченочных желтух

Наиболее частой причиной возникновения надпеченочных желтух является гемолиз или усиленное разрушение эритроцитов. В норме срок циркуляции эритроцитов в кровеносном русле составляет 120 дней, при гемолизе этот срок сокращается иногда до нескольких часов.

Более редкой причиной развития гемолитической желтухи могут быть обширные гематомы или инфаркты каких-либо внутренних органов, чаще легких.

Основные причины и виды гемолиза эритроцитов

Выделяют внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз.

Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов

Встречается достаточно редко, развивается вследствие механического разрушения эритроцитов, что может происходить в результате следующих процессов:

• Травмирование и разрушение эритроцитов в микрокапиллярном русле – маршевая гемоглобинурия;
• При турбулентности кровяного потока – в случае дисфункции искусственных клапанов сердца;
• Микротромбозы капиллярного русла: ДВС-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром;
• Групповая или резус-несовместимость крови при гемотрансфузиях;
• Воздействие комплемента: пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия;
• Отравление ядами, инфекционно-токсическом шоке, тепловом ударе.

Внесосудистый гемолиз

Осуществляется в печени и селезенке.

Гемолиз эритроцитов в селезенке

Селезенка захватывает и разрушает эритроциты со сниженной пластичностью: такие эритроциты не могут в достаточной степени изменять свою форму, чтобы пройти через узкую фильтрационную сеть селезенки.

Нарушение пластичности эритроцитов наблюдается:

• При мембранных дефектах эритроцитов – наследственный микросфероцитоз;
• Изменениях липидного состава мембран – при циррозе печени;
• Аномалиях гемоглобина и повышения вязкости внутриклеточной жидкости эритроцита – серповидно-клеточная анемия;
• Образование включений в цитоплазме эритроцитов – бета-талассемия, альфа-талассемия;
• Преципитация гемоглобина, образование телец Гейнца – дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Накопление эритроцитов в синусах селезенки, замедление их продвижения ведут к их деструкции, фрагментированию и фагоцитозу макрофагами. Фагоцитоз сопровождается усиленной клеточной пролиферацией с увеличением размеров селезенки, повышением кровотока и функциональной активности.

Гемолиз эритроцитов в печени

Печень, в отличие от селезенки, различает эритроциты только с более грубыми нарушениями. Процессы клеточной пролиферации и гиперплазии печени при фагоцитозе выражены в меньшей степени, чем в селезенке.

Макрофаги, имеющие специфические рецепторы на поверхности, способны распознавать эритроциты с иммуноглобулинами на поверхности и вызывать их лизис, что имеет место при иммуногемолитических анемиях.

Учитывая, что через печень проходит гораздо больший ток крови, чем через селезенку, печень может играть существенную роль в развитии гемолиза.

Клиническая картина гемолитической желтухи

Клиника гемолитической желтухи складывается из триады симптомов:

1. Анемия;
2. Желтуха (чаще с лимонным оттенком);
3. Спленомегалия.

Желтушность кожного покрова при гемолитической желтухе может отличаться лимонным оттенком, в целом, кожа, слизистые оболочки, склеры бледные за счет анемии. Печень увеличена незначительно или умеренно, выраженная спленомегалия. Продолжительность желтушного периода определяется функциональным состоянием печени, степени гемолиза и его скорости.

В крови отмечается непрямая гипербилирубинемия, на фоне нормальных показателей трансаминаз, холестерина, щелочной фосфатазы. Со стороны общего анализа крови отмечается:

• Анемия;
• Анизоцитоз (эритроциты разного диаметра);
• Пойкилоцитоз (эритроциты с измененной формой);
• Ретикулоцитоз (повышенное содержание в периферической крови молодых форм эритроцитов).

В случае гемолитической желтухи аутоиммунной этиологии, также характерны:

• Лейкоцитоз;
• Увеличение СОЭ;
• Наличие антител к эритроцитам, определяемое реакцией Кумбса;

Для врожденного микросфероцитоза характерно снижение осмотической резистентности эритроцитов.

Для талассемии характерна выраженная спленомегалия, аномальный гемоглобин A2 или F.

Диагностика

Диагноз надпеченочной желтухи устанавливается на основании желтушного окрашивания кожных покровов, склер и слизистых оболочек, гипербилирубинемии за счет непрямого билирубина, анемии, увеличения печени и селезенки. Степень гипербилирубинемии зависит от скорости гемолиза и способности гепатоцитов к связыванию и выделению прямого билирубина. В моче и кале при этом определяется повышенное содержание уробилина и стеркобилиногена.