Железодефицитная анемия: клинические проявления

Дефицит железа относится к наиболее распространенным видам микроэлементарной недостаточности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 1,8 млрд человек в мире страдают железодефицитной анемией (ЖДА), 3,6 млрд имеют латентный дефицит железа. По данным литературы, на железодефицитную анемию приходится порядка 41,5% от всех анемий, она занимает одно из первых мест среди самых распространенных заболеваний человека.  Распространенность железодефицитных состояний отличается в разных странах и зависит от социальных и экономических условий. Распространенность железодефицитных анемий также зависит от возраста и пола, наиболее высокая заболеваемость отмечается у следующих категорий населения:

• детей раннего возраста, особенно первого года жизни;
• девушек подросткового возраста;
• женщин детородного возраста;
• беременных женщин.

О роли железа в организме

Патофизиологические механизмы и симптомы железодефицитных состояний определяются биологическими функциями белков и других соединений, в состав которых входит железо и биохимическими процессами, в которых участвует это микроэлемент:

• Гемоглобин – транспорт кислорода;
• Миоглобин – сократительная активность мышц;
• Ферменты цитохромов – процессы энергообразования;
• Ферменты синтеза ДНК и деления клеток;
• Процессы эндогенной детоксикации;
• Процессы нейтрализации свободных радикалов и активных форм кислорода – ферментов пероксидазы, цитохромоксидазы, каталазы;
• Регуляция клеточного иммунитета;
• Регуляция кроветворения и др.

Гомеостаз железа включает повторное его использование после физиологического гемолиза эритроцитов и всасывание железа из пищи. Железо абсорбируется из пищи в пищеварительном тракте, всасывание регулируется эпителиоцитами кишечника: абсорбция увеличивается при дефиците железа в организме и блокируется при избытке.

Абсорбированное железо соединяется с трансферрином – плазменным белком, осуществляющим транспорт железа от места абсорбции до места использования и хранения. В качестве депо железа в организме представлены костный мозг, печень, селезенка. Далее железо поступает в митохондрии, используется для синтеза гема, цитохромов, и других железосодержащих соединений.

Суточная потребность организма в железе составляет 22–24 мг и в основном покрывается за счет железа гема распадающихся эритроцитов. Физиологическая потеря железа с мочой, калом, слущивающимся эпидермисом составляет 0,6–1,2 мг/сут у мужчин и 1,5–2 мг/сут у женщин (учитывается кровопотеря во время менструального цикла — 25 мг/мес.) и покрывается за счет железа пищи, в которой при обычной диете содержится около 14 мг. В пищевых продуктах железо присутствует либо в виде составной части гема (мясо, рыба), либо как негемовое железо (овощи, фрукты). Органическое железо (Fe2+) хорошо всасывается (до 20–30%), а неорганическое железо (Fe3+) — не более чем на 5%. Всего за сутки в верхних отделах тонкого кишечника абсорбируется 1–2 мг (или 8–15%) содержащегося в пище железа.

Клинические формы железодефицитных анемий

Выделяют следующие формы заболеваний (Идельсон, 1979, Альперин, Митерев, 1983):

1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, обусловленная:

• Наружной потерей крови (мено-и метроррагии, кровотечения их желудочно-кишечного тракта, гематурия, десневые и носовые кровотечения)
• Кровопотерей в замкнутые полости с нарушением реутилизации (кровотечения в брюшную полость, изолированный легочный синдром, синдром Гудпасчера – сочетание легочного гемосидероза с гломерулонефритом), эндометриоз, гломусные кисты).

2. Хроническая железодефицитная анемия при повышенном расходе железа:

• Беременность и лактация;
• Период роста и созревания.

3. Железодефицитная анемия при недостаточном исходном уровне железа:

• Недоношенность;
• Многоплодная беременность.

4. Алиментарная железодефицитная анемия.

5. Железодефицитная анемия при недостаточности абсорбции:

• После резекции желудка и гастрэктомии;
• После обширных резекций тонкой кишки.

6. Железодефицитная анемия при нарушении транспорта железа.

Симптомы железодефицитных анемий

Анемия развивается не сразу – ей предшествует длительный период латентного дефицита железа без явных симптомов малокровия, который устанавливается лабораторными методами. Симптомы для всех форм железодефицитной анемии одинаковы и проявляются в виде двух синдромов:

1. Анемического синдрома;
2. Синдрома гипосидероза, вкключающего специфические только для дефицита железа симптомы.

Анемический синдром при железодефицитной анемии

Выраженность клинических проявлений анемического синдрома не всегда коррелирует с уровнем концентрации гемоглобина: при медленном прогрессировании срабатывают механизмы адаптации организма к патологическому состоянию, в результате чего даже при тяжелой степени анемии может сохраняться относительно удовлетворительное состояние пациента.

Проявления анемического синдрома состоят из симптомов, свидетельствующие о недостаточном снабжении тканей кислородом:

• Слабость, повышенная утомляемость, хроническая усталость, снижение работоспособности;
• Головокружение, головные боли, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами;
• Учащенное сердцебиение;
• Одышка при привычных физических нагрузках;
• Обмороки.

Симптомы гипоксии одинаковы для всех форм анемии, выраженность симптомов зависит от темпов нарастания дефицита железа, степени тяжести анемии, пола, возраста и других факторов.

Синдром гипосидероза при ЖДА

Сидеропенический синдром характерен только для железодефицитной анемии, он вызывается тканевым дефицитом железа и ухудшением энергетического метаболизма.

Наиболее выраженные симптомы гипосидероза отмечаются со стороны следующих органов и систем:

1. Кожные покровы и слизистые оболочки:

• Сухость и снижение эластичности кожи, наличие участков лихенизации на разгибательных поверхностях коленных и локтевых суставов;
• Нарушения целостности эпидермиса: трещины на кончиках пальцев рук и ног, в уголках рта;
• Сухость и ломкость волос, их усиленное выпадение;
• Ломкость и слоистость ногтей, поперечная исчерченность. Изменение формы ногтей: они становятся плоские, иногда вогнутые (койлонихии – «ложкообразные» ногти);
• Симптом «голубых склер»: дистрофические изменения склер глаз, через которые просвечивают сосудистые сплетения, создающие «синеву».

2. Органы пищеварительной системы:

• Снижение и извращение аппетита;
• Изменение вкуса (патофагия): желание есть мел, уголь, песок, глину, горелые спички, сырой фарш и др. Обращает внимание употребление льда (погофагия), сырых круп, теста.
• Пристрастие к некоторым запахам (патоосмия): керосин, ацетон, бензин, мазут, гуталин, выхлопных газов машин, скипидара, резины. Причины пристрастий неизвестны, но имеется четкая зависимость этого феномена от дефицита железа, не описанного при других заболеваниях.
• Сидеропеническая дисфагия: затруднение глотания сухой и твердой пищи;
• Запоры или диарея;
• Атрофический гингивит;
• Жжение языка, глоссит: боли, покраснение языка, атрофия сосочков;
• Эзофагит;
• Изменения со стороны слизистой ротовой полости: атрофия, гиперкератоз;
• Атрофические изменения клеток слизистой оболочки желудка с нарушениями желудочной секреции

3. Нервная система:

• Повышенная утомляемость;
• Шум в ушах;
• Головокружение;
• Головные боли;
• Снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, интеллектуальных возможностей, изменение эмоций. У детей – задержка интеллектуального развития.

4. Сердечно-сосудистая система:

• Тахикардия;
• Диастолическая дисфункция.

5. Мышечная слабость:

Является как следствием гипоксии, так и выраженной нехватки фермента альфа-глицерофосфатоксидазы, в состав которой входит железо. С мышечной слабостью также связаны дизурические расстройства:

• Позывы на мочеиспускание;
• Ночное недержание мочи;
• Невозможность удержания мочи при смехе, кашле, невозможность остановить начавшееся мочеиспускание.

Клиническая картина дефицита железа в организме отличается многообразием и зависит от ряда факторов: возраста, пола, скорости нарастания дефицита железа и других. Дефицит железа приводит и к негематологическим последствиям: замедление развития плода при тяжелом дефиците железа у матери, изменения кожи и ногтей, нарушения функций мышц, снижение толерантности при отравлениях, изменение поведения, снижение мотивации и интеллектуальных способностей и т. д. Негематологические проявления дефицита железа в большей степени выражены у детей, чем у взрослых, восстановление запасов железа обычно приводит к исчезновению указанных явлений.