Анемия железодефицитная: лабораторные показатели, дифференциальная диагностика

Диагностика ЖДА осуществляется на основании клинических проявлений в виде анемического и сидеропенического синдрома и лабораторных данных.

Условно можно выделить три этапа диагностики:

1. Установить гипохромный характер анемии. Гипохромия эритроцитов позволяет предположить в первую очередь ЖДА.
2. Исключить другие причины гипохромии – не все гипохромные анемии являются железодефицитными.
3. Установить причину возникновения ЖДА.

Картина периферической крови при железодефицитной анемии

Характерными признаками ЖДА являются:

1. Гипохромия эритроцитов;
2. Микроцитоз эритроцитов;
3. Анизоцитоз.

Проявления гипохромии эритроцитов

• Цветной показатель <0,8;
• Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) <28 пг;
• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) <290 г/л.

Проявления микроцитоза эритроцитов

• Средний диаметр эритроцита <7 мкм;
• Средний объем эритроцита (МСV) <80 фл.

Таблица 1. Анализ периферической крови при железодефицитной анемии

Показатель	Изменения
Цветовой показатель	<0,85
Эритроциты	Анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пойкилоцитоз, анизохромия, единичные мишеневидные эритроциты
Средний объем эритроцитов (MCV, мкм3)	Снижен
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, пг)	<27 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC, г/дл)	<31 г/дл
Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW, %)	Может быть в пределах нормы в начальной (регенераторной) стадии
Hb	Снижение уровня Hb, не коррелирующее с количеством эритроцитов (до 5х1012 и более)
Морфология эритроцитов	Гипохромия
Ретикулоцитоз	Ретикулоциты в норме, могут быть увеличены, при прогрессировании – снижены
Лейкоциты	В норме; склонность к лейкопении за счет нейтропении (в 10% ЖДА)
Тромбоциты	В норме, возможен незначительный тромбоцитоз
СОЭ	В норме или увеличена

Hb – гемоглобин

Ht – гематокрит

МСН – mean corpuscular hemoglobin – среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС – mean corpuscular hemoglobin concentration – средняя концентрация гемоглобина в эритроците

MCV – mean corpuscular volume – средний объем эритроцита

RDW – red cell distribution width – распределение эритроцитов по объему

В начальной (регенераторной) стадии ЖДА эритроцитарная гистограмма имеет нормальный вид. По мере прогрессирования анемии и дальнейшего нарушения процессов синтеза гемоглобина происходит дальнейшее снижение эритроцитарных индексов MCV, MCH, MCHC, возрастает RDW за счет увеличения числа макроцитов.

На фоне лечения ЖДА препаратами железа происходит нормализация гемоглобина, MCH, MCHC. Значение RDW остается выше нормы более длительное время.

Исследование костного мозга

Пункция костного мозга при железодефицитной анемии не входит в число обязательных исследований, к ней прибегают при отсутствии результата при проведении лечения железосодержащими препаратами в течение 2-х месяцев и более, а также в случае необходимости проведения дифференциальной диагностики, при сопутствующих тромбоцитопении и лейкопении.

Цитология костного мозга обнаруживает признаки нарушения гемоглобинизации эритроидных клеток без нарушения пролиферации. Морфологическими признаками дефицита железа является наличие узкого бахромчатого края цитоплазмы нормобластов. При длительном течении ЖДА возрастает неэффективный эритропоэз, отсутствие макрофагов с гемосидерином, резкое снижение или практически полное отсутствие сидеробластов.

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ относится к основным методам диагностики ЖДА, подтверждающим наличие дефицита железа в организме, и включает определение следующих показателей:

Таблица 2. Показатели биохимического анализа крови при железодефицитной анемии

Сывороточный ферритин	Понижен
Трансферрин сыворотки крови	Увеличен
Коэффициент насыщения трансферрина железом	Снижен, <16%
Сывороточное железо	Понижено, <8,2 мкмоль/л у женщин и <9,3 мкмоль/л у мужчин
Общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки крови – ОЖСС и ЛЖСС	Повышены, ОЖСС>68,5-74 мкмоль/л
Свободный протопорфирин IX в эритроцитах	Выше нормы
Содержание растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке	Выше нормы

Сывороточный ферритин является наиболее значимым показателем, отражающим содержание железа в депо организма и подтверждающим железодефицитное состояние. Вместе с тем необходимо исключить наличие острых инфекционно-воспалительных процессов, поскольку ферритин также является белком острой фазы.

В отличие от ферритина уровень растворимых ферритиновых рецепторов не изменяется при инфекционно-воспалительных процессах и может служить значимым показателем функционального недостатка железа.

Диагностические критерии железодефицитной анемии

• Клиническая картина анемического и сидеропенического синдромов;
• Гипохромная, макроцитарная, норморегенераторная анемия;
• Снижение уровня сывороточного ферритина, железа, повышение уровня трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС);

Таблица 3. Критерии диагностики дефицита железа (Суржикова Г. С., 2014)

Показатель	Норма	Латентный дефицит железа	Железодефицитная анемия
Гемоглобин, г/л	Ж 120-150 М130-160	>120 >130	<120 <130
Количество эритроцитов (RBC) х1012	Ж 3,9-4,7 М 4,0-5,1	В пределах нормы	Снижено
MCV, фл	76-96	В пределах нормы	Снижен
MCH, пг	27-31	В пределах нормы	Снижено
MCHC, г/дл	30-38	В пределах нормы	Снижена
Сывороточное железо, мкмоль/л	10,81-29,99	<10,81	Ж <8,2 М <9,3
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), мкмоль/л	46-74	>74	68,5-74,0
Коэффициент насыщения трансферрина железом, %	25-40	<19	<16
Ферритин сыворотки, мкг/л	Ж 62,0 М 105,0	<40	<12
Растворимые трансферриновые рецепторы, мг/л	1,15-2,75	>2,75	>3,6
Протопорфирин эритроцитов, ммоль/л	80-89	>89	>89

Дополнительные методы диагностики

Направлены на определение причин железодефицитной анемии и подбираются с учетом всех имеющихся данных:

• Анамнеза заболевания;
• Пола и возраста пациента;
• Наличия сопутствующих заболеваний;
• Оценка кровопотери во время менструального цикла у женщин;
• Результаты обследования желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, органов дыхания и др.

Дифференциальная диагностика гипохромных анемий

Целью дифференциальной диагностики является исключение гипохромных анемий иной этиологии. Гипохромия характерна для анемий:

• Талассемии;
• Анемии хронического заболевания;
• Сидероахрестические анемии.

Основным отличием железодефицитной анемии от других гипохромных анемий является наличие сидеропенического синдрома, характерного исключительно для дефицита железа.

Дифференциальная диагностика ЖДА с анемией хронического заболевания

Основные отличия АХЗ от железодефицитной анемии:

• Уровень сывороточного ферритина в норме или выше (при ЖДА – снижен);
• Снижение содержания трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки крови (при ЖДА эти показатели повышены).

Анемия при свинцовом отравлении

Характеризуется:

• Гипохромной анемией с базофильной пунктацией эритроцитов;
• Ретикулоцитозом;
• Сочетанием анемии с приступами болей в животе и полиневритом;
• Явлениями раздражения красного ростка костного мозга с большим количеством сидеробластов.

Сидероахристическая анемия

Сидероахристическая или наследственная анемия с нарушением синтеза порфиринов характеризуется следующими отличиями от ЖДА:

• Сочетание гипохромной анемии с сахарным диабетом;
• Увеличение печени;
• Высокое содержание сывороточного железа;
• Снижение свободного протопорфирина в эритроцитах.

Талассемия

Основные отличия:

• Сочетание гипохромной анемии с увеличением селезенки;
• Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина;
• Мишеневидная форма большого числа эритроцитов и базофильная пунктация;
• Выраженный ретикулоцитоз;
• Раздражение красного ростка костного мозга;
• Повышение содержания железа и ферритина в сыворотке крови.
• Сопровождается признаками гемолиза;
• Семейные случаи заболевания;

Диагностика железодефицитной анемии должна быть комплексной, ни один показатель сам по себе не может использоваться как абсолютный критерий для подтверждения диагноза. Диагноз можно считать установленным, если все признаки анемии подтверждены лабораторно и выявлены причины ее развития.