Феохромоцитома: диагностика, принципы лечения

Феохромоцитома – это опухоль из хромаффинных клеток, продуцирующая катехоламины. Опухоль может иметь как надпочечниковую локализацию, находясь в мозговом слое надпочечников, так и вненадпочечниковую и обнаруживаться практически в любой области туловища, головы и шеи.

Исходя из этого диагностика включает два этапа поиска новообразования:

1. Обнаружение опухолевой активности –продукции катехоламинов и их метаболитов;
2. Топическая диагностика – обнаружение месторасположения опухоли.

Определение опухолевой активности

Для обнаружения опухолевой активности феохромоцитомы применяется современный высокочувствительный метод определения МПК – метилированных производных катехоламинов.

Метилированные производные катехоламинов – метанефрин и норметанефрин образуются в результате инактивации адреналина и норадреналина путем их метилирования с помощью фермента катехоламин-трансферазы. Механизм метилирования является адаптационным – инактивация адреналина и норадреналина обеспечивает отсутствие чрезмерной клинической активности данных гормонов, в том числе при феохромоцитоме.

Метод определения свободного метанефрина и норметанефрина в плазме крови является высокочувствительным и специфичным индикатором феохромоцитомы практически со 100%-й вероятностью. Определение МПК мочи почти не уступает по чувствительности (93%) и специфичности (75%) методу определения МПК плазмы крови.

Дополнительная информация, которую предоставляет данный метод, полезен в клинической практике еще тем, что позволяет определить какой тип катехоламинов преобладает: при избыточной секреции адреналина повышается суточная продукция метанефрина, при преобладающей секреции норадреналина – повышается норметанефрин, при смешанном типе опухоли – повышаются оба показателя. Знание преобладающего типа секреции влияет на выбор медикаментозной терапии и анестезиологической тактики при хирургическом лечении опухоли. Так, например, преобладание норадреналина оказывает более выраженное влияние на артериальное давление, уровень тахикардии, аритмогенность. Преобладание адреналина опасно возникновением брадикардии.

Метод определения данных метаболитов катехоламинов также может быть использован для исключения диагноза феохромоцитомы при поиске причин артериальной гипертензии.

Учитывая высокую специфичность и чувствительность методики, использовавшиеся ранее тесты (определение адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты в суточной моче, проведение опасных для жизни больного провокационных фармакологических проб) теряют свою диагностическую ценность.

Топическая диагностика феохромоцитомы

Возможные локализации опухоли

В 90% случаев феохромоцитома локализуется в мозговом веществе надпочечников, чаще в правом. Остальные случаи, включая множественные и опухоли вне мозгового слоя надпочечников могут располагаться:

• В симпатических сплетениях и ганглиях;
• Около солнечного и грудного сплетения;
• По ходу аорты;
• По ходу пищевода;
• В области кишечника;
• В широкой связке матки;
• В миокарде;
• В месте отхождения нижней брыжеечной артерии (орган Цукеркандля);
• В мочевом пузыре;
• В полости черепа и других органах.

Показаниями к проведению топической диагностике хромаффинной опухоли является наличие обоснованных подозрений на феохромоцитому:

1. Уровень МПК значительно превышает норму;
2. Имеется наследственная предрасположенность к данному виду новообразований;
3. Отягощенный анамнез жизни: наличие феохромоцитомы в анамнезе даже при нормальных показателях метанефрина является показанием к топической диагностике если есть ее клинические проявления.

В настоящее время для топической диагностики применяются следующие методы:

1. Компьютерная томография (КТ);
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ);
3. Сцинтиграфия с изотопом I-123 (МЙБГ- I-123);
4. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

КТ и МРТ используются как методы первичной диагностики у всех пациентов кроме детей, беременных и при наличии аллергии на контраст. Обследование проводится в следующей последовательности:

1. Органы брюшной полости;
2. Забрюшинное пространство;
3. Органы малого таза;
4. Органы грудной клетки;
5. Шея.

При КТ и МРТ необходимо помнить о необходимости дополнительного обследования трубчатых костей, при необходимости исключения их метастатического поражения.

Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином с меченым изотопом йода I-123 (МЙБГ- I-123)

Метод является специфичным, но недостаточно чувствительным. От его применения возможно воздержаться при обнаружении опухоли надпочечников диаметром менее 5 см, так как локализация уже установлена, а для выявления метастазирования более информативен метод ПЭТ-диагностики.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Метод является чувствительным и специфичным, особенно в диагностике метастатического поражения. При его проведении используются современные специфичные радионуклиды: 6-18-фтордопамин, 18-F-ДОФА и другие.

Дифференциальная диагностика феохромоцитомы

Феохромоцитома имея репутацию «великой притворщицы» может имитировать самую разную хирургическую, урологическую, акушерско-гинекологическую и психоневрологическую патологию. Катехоламиновый криз можно ошибочно принять за прободную язву желудка, острую кишечную непроходимость, острый холецистит и панкреатит, токсикоз беременных и др. В клинической практике самое сложное – обоснованно заподозрить наличие феохромоцитомы в качестве причины заболевания.

Катехоламиновые кризы чаще всего приходится дифференцировать от артериальной гипертензии: дифференциальная диагностика с феохромоцитомой должна проводиться практически при любой ее форме. С особым вниманием на предмет наличия феохромоцитомы необходимо отнестись к случаям повышенного АД, сопровождающихся следующими состояниями:

• Гипертензия сопровождается различного рода приступами, быстрое начало кризов и их быстрое самостоятельное купирование;
• Парадоксальное повышение артериального давления в ответ на традиционную гипотензивную терапию (бета-блокаторы, ганглиоблокаторы, дибазол и др.)
• Наличие сахарного диабета или гипергликемии;
• Повышение основного обмена, потеря массы тела, в целом худощавое телосложение пациента;
• Постуральная гипотензия;
• Повышение температуры тела и чрезмерная потливость;
• Тяжелое течение беременности, сопровождающееся постоянной головной болью и рвотой;
• Повышение артериального давления в послеродовом периоде или шока во время родов;
• Случаи гипертензии у детей при отсутствии заболеваний почек и коарктации аорты;
• Сочетание гипертензии с нейрофиброматозом;
• Наличие феохромоцитом в анамнезе жизни или у родственников;
• В случае гипотензивных состояний при малейшей травме.

Феохромоцитому необходимо также дифференцировать со всеми видами симптоматических гипертензий:

• При заболеваниях почек;
• Внутричерепных процессах (опухоли, субарахноидальные или внутричерепные кровоизлияния);
• При отравлениях свинцом;
• Менингите;
• Аллергических реакциях;
• Острые приступы беспокойства, истерия, мигрень, неврозы;
• Опухоли средостения, вызывающие раздражение ствола блуждающего нерва и др.

Другие заболевания, с которыми необходимо дифференцировать катехоламиновый криз при феохромоцитоме:

• Кластерные (диэнцефальные) кризы: возникают в результате дисбаланса тонуса церебральных сосудов. Кластерные кризы обычно возникают у мужчин в возрасте 20-30 лет, имеются наследственная отягощенность. Кластерный криз сопровождается приступообразными головными болями, умеренным повышением АД, вегетативной симптоматикой в виде бледности, потливости, тремором, болями в животе, тошнотой, рвотой, преходящим нарушением зрения. Диэнцефальные кризы имеют более длительное течение.
• Тиреотоксикоз: для тиреотоксикоза также характерно ускорение метаболизма. Диагноз можно уточнить проведением УЗИ щитовидной железы и исследованием тиреоидных гормонов – свободного тироксина и ТТГ.

Лечение феохромоцитомы

Самым эффективным методом лечения феохромоцитомы является хирургический. Больному с феохромоцитомой и клинической картиной катехоламинового криза показана госпитализация, предпочтительно в специализированный стационар или отделение, где имеется опыт предоперационного, анестезиологического и послеоперационного ведения больных с феохромоцитомой.

В стационаре больному назначается постельный режим, головной конец кровати – приподнимается с целью ортостатического снижения АД. Для профилактики пароксизмальных гипертонических кризов и обеспечения психического покоя и нормального сна, назначаются седативные и снотворные препараты.

Стабилизирующая терапия

Проводится в качестве предоперационной подготовки с целью стабилизации артериального давления и увеличения функциональных резервов органов-мишеней, страдающих в наибольшей степени от катехоламиновой интоксикации (сердце, почки, головной мозг) и состояние которых в большей степени определяет успех операции.

Терапия включает:

1. Блокада альфа-адренорецепторов. С этой целью применяют альфа-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен), которые на этапе купирования криза вводятся внутривенно, после стабилизации артериального давления – внутримышечно и перорально (доксазозин). Блокада проводится в течение всего времени подготовки к операции, под контролем артериального давления.
2. Вазодилататоры: используются также с целью снижения артериального давления (нитропруссид натрия).
3. Блокада бета-адренорецепторов. После достижения эффекта блокады альфа-адренорецепторов, при наличии нарушений ритма сердца или выраженной тахикардии применяются бета-адреноблокаторы (препараты пропранолола: обзидан, индерал). При плановой операции адреноблокаторы отменяются накануне ее проведения.
4. Блокирование тирозинкиназы – фермента, регулирующего синтез катехоламинов. С этой целью назначаются препараты альфа-метилпаратирозина (метирозин, демсер). Доза подбирается по гипотензивному эффекту. Препарат необходимо применять в течение недели до операции.
5. Контроль объема циркулирующей крови. При выраженном снижении артериального давления после применения адреноблокаторов, АД может быть с корректировано путем инфузионной введения плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин и др.).
6. Экстренная операция: показана при затяжном течении криза и отсутствии эффекта от проводимого лечения. Экстренность объясняется высоким риском развития катехоламинового шока.
7. Плановое удаление опухоли. В настоящее время, в специализированных клиниках методом выбора лечения феохромоцитомы является ее эндоскопическое удаление.

Послеоперационный период

Ранний послеоперационный период после удаления опухоли характеризуется нестабильной гемодинамикой и частым развитием гипотензии, которая купируется внутривенными инфузиями плазмозамещающих препаратов, при необходимости – вводятся вазопрессоры.

У некоторых пациентов после удаления феохромоцитомы артериальная гипертензия может сохраняться в течение длительного времени. В таких случаях необходимо продолжать гипотензивную терапию адреноблокаторами.

Радикально проведенная операция по поводу феохромоцитомы, приводит в большинстве случаев к полному выздоровлению.