Эпштейна-Барр инфекционный мононуклеоз: диагностика, лечение

Диагностика инфекционного мононуклеоза (ИМ) основывается на лабораторных методах исследования и комплексе ведущих клинических симптомов:

• Лихорадка;
• Лимфаденопатия;
• Увеличение печени и селезенки;

• Исследование изменений периферической крови: в мазках крови обнаруживаются атипичные мононуклеары – лимфоциты с широкой цитоплазмой крупного размера в количестве свыше 10–15%.

МКБ-10

Лабораторная диагностика

Каждый клинический случай инфекционного мононуклеоза требует лабораторного подтверждения с идентификацией вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ, ЭБВ).

Основным методом лабораторной диагностики инфекции ВЭБ является ПЦР. Методика с высокой чувствительностью позволяет обнаружить ДНК ВЭБ в различном клиническом материале: слюне, крови, пунктате лимфоузлов, при поражении центральной нервной системы – в спинномозговой жидкости.

Его применение также эффективно для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорожденных, когда определение серологических маркеров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у взрослых.

Помимо исследования картины крови, диагностика основывается на обнаружении гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ (табл.).

Определение гетерогенных антител

Используют модифицированные реакции гетерогемагглютинации: реакция Пауля-Буннелля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов) в настоящее время в связи с низкой специфичностью не рекомендуется.

Реакция Гоффа-Бауэра – агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция на стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4-5-й неделе от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6–12 мес. Однако эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении антительных маркеров антигенов ЭБВ (РНИФ, ИФА), которые позволяют определить форму инфекции:

• Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обнаруживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2–3 мес. IgG к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно.
• Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70–80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgG сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом.
• Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с ЛАП и гепатолиенальным синдромом, с синдромом острого тонзиллита и с наличием атипичных мононуклеаров в крови (табл.).

Таблица: дифференциальная диагностика Эпштейна-Барр инфекционного мононуклеоза

(Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров, 2021)

Нозологи-ческая форма	Сходные симптомы	Клинические различия	Картина крови	Методы специфической диагностики
Адено-вирусная инфекция	Лихорадка, поли-аденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзилит	ЛУ увеличены умеренно, единичные, безболезненные, ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, диарея.	Мало-характерна. Атипичные мононуклеары редко, в одном анализе до 10%	Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа методом ИФА, РИФ, РТГА, РСК в парных сыворотках
Краснуха	Поли-аденопатия, лихорадка, сыпь, гепато-лиенальный синдром	Увеличены преимущественно затылочные ЛУ, лихорадка 3 сут, сыпь – постоянный симптом, гепатолиенальный синдром непостоянно, энантема, катаральные явления	Лейкопения, лимфоцитоз, возможны единичные атипичные мононуклеары при однократном исследовании	Применяют только для обследования беременных
Корь	Лихорадка, поли-аденопатия, одутловатость лица, сыпь	Полиаденопатия, умеренная сыпь – постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика	лейкопения, лимфоцитоз, типичные мононуклеары, единичные при однократном исследовании	ИФА, РТГА, РСК
ЦМВИ (моно-нуклеозо-подобная форма)	Лихорадка, поли-аденопатия, гепато-лиенальный синдром, повышение активности печеночных ферментов	Редко увеличиваются латеральные шейные ЛУ, характерны тонзиллит, фарингит	Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары более 10%	Микроскопия мочи и слюны для выявления цито-мегалоцитов, обнаружение IgM антител методом ИФА, ПЦР
ВИЧ (моно-нуклеоз-подобный синдром)	Лихорадка, поли-аденопатия, сыпь, гепато-лиенальный синдром	Увеличиваются отдельные ЛУ разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных ЛУ не характерно, тонзилит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекций (кандидоз)	Лейкопения, лимфопения, атипичные мононуклеары до 10%	ИФА, иммуно-блоттинг, ПЦР
Острая ангина	Тонзилит, наложения на миндалинах	Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, наложения на миндалинах, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки редко, увеличены и болезненны только поднижнечелюстные ЛУ	Нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются	Высеивание  β-гемолити-ческого стрептококка группы А в мазках с миндалин
Дифтерия ротоглотки, локализо-ванная, токсическая	Тонзилит с наложениями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи	Налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снимается шпателем, не растворяется, тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную оласть, может распространяться на шею, и подключичную область и грудь. Поднижнечелюстные и передние шейные ЛУ увеличены, контурируются нечетко из-за периаденита	Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные мононуклеары отсутствуют	Выделение токсигенного штамма C. diphtheriae из мазков с миндалин
Доброка-чественный лимфо-ретикулез	Поли-аденопатия, лихорадка, увеличение селезенки	Одностороннее поражение аксиллярных, локтевых, реже околоушных и паховых ЛУ. Общие симптомы в поздние сроки при нагноении ЛУ. Характерны следы кошачьих царапин, первичный аффект	Не характерная, атипичные мононуклеары отсутствуют	ПЦР, ИФА, исследование биоптата ЛУ
Лимфо-грануле-матоз	Поли-аденопатия, лихорадка, увеличение селезенки	Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увеличиваются преимущественно ЛУ одной группы, которые образуют плотный конгломерат, безболезненные. Лихорадка длительная, волнообразная, сопровождается потливостью, потерей веса.	Нейтрофилез, лимфопения, высокая СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют	Гистологи-ческое исследование биоптата ЛУ

Показания к консультации других специалистов

Всех больных с диагнозом ИМ и при подозрении на него необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 мес в периоде реконвалесценции.

При сохранении гематологических сдвигов показаны консультация и обследование у гематолога, при появлении болей в животе – консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.

При появлении неврологической симптоматики – консультация невропатолога.

Лечение

Показания к госпитализации

Больных госпитализируют по клиническим показаниям: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.

Режим, диета

Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение инфекционного мононуклеоза чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питье, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическую терапию.

Медикаментозная терапия

In vitro ацикловир и ИФН-α подавляют репликацию ЭБВ, однако их клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи.

Глюкокортикоиды могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют назначать лишь при тяжелых формах, при обтурации дыхательных путей, при гемолитической анемии и неврологических осложнениях.

При разрыве селезенки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно не ранее 6–8 мес после выписки из стационара. При выявлении гепатита – соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесенного ЭБВ-ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 мес.

Прогноз

Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).

Примерные сроки нетрудоспособности: 15–30 сут.

Диспансеризация не регламентирована. Рекомендуют наблюдение терапевта (педиатра) при персистирующей полиаденопатии.

Памятка для пациента

• Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода.
• Ограничение физической активности. Обильное питье, диета № 5.
• Своевременное применение лекарственных препаратов.
• Исследование периферической крови.
• Диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста, терапевта.