Диагностика инфекционного мононуклеоза (ИМ) основывается на лабораторных методах исследования и комплексе ведущих клинических симптомов:
- Лихорадка;
- Лимфаденопатия;
- Увеличение печени и селезенки;
- Исследование изменений периферической крови: в мазках крови обнаруживаются атипичные мононуклеары – лимфоциты с широкой цитоплазмой крупного размера в количестве свыше 10–15%.
МКБ-10
Лабораторная диагностика
Каждый клинический случай инфекционного мононуклеоза требует лабораторного подтверждения с идентификацией вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ, ЭБВ).
Основным методом лабораторной диагностики инфекции ВЭБ является ПЦР. Методика с высокой чувствительностью позволяет обнаружить ДНК ВЭБ в различном клиническом материале: слюне, крови, пунктате лимфоузлов, при поражении центральной нервной системы – в спинномозговой жидкости.
Его применение также эффективно для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорожденных, когда определение серологических маркеров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у взрослых.
Помимо исследования картины крови, диагностика основывается на обнаружении гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ (табл.).
Определение гетерогенных антител
Используют модифицированные реакции гетерогемагглютинации: реакция Пауля-Буннелля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов) в настоящее время в связи с низкой специфичностью не рекомендуется.
Реакция Гоффа-Бауэра — агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция на стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4-5-й неделе от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6–12 мес. Однако эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении антительных маркеров антигенов ЭБВ (РНИФ, ИФА), которые позволяют определить форму инфекции:
- Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обнаруживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2–3 мес. IgG к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно.
- Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70–80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgG сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом.
- Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с ЛАП и гепатолиенальным синдромом, с синдромом острого тонзиллита и с наличием атипичных мононуклеаров в крови (табл.).
Таблица: дифференциальная диагностика Эпштейна-Барр инфекционного мононуклеоза
(Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров, 2021)
| Нозологи-ческая форма | Сходные симптомы | Клинические различия | Картина крови | Методы специфической диагностики |
| Адено-вирусная инфекция | Лихорадка, поли-аденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзилит | ЛУ увеличены умеренно, единичные, безболезненные, ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, диарея. | Мало-характерна. Атипичные мононуклеары редко, в одном анализе до 10% | Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа методом ИФА, РИФ, РТГА, РСК в парных сыворотках |
| Краснуха | Поли-аденопатия, лихорадка, сыпь, гепато-лиенальный синдром | Увеличены преимущественно затылочные ЛУ, лихорадка 3 сут, сыпь — постоянный симптом, гепатолиенальный синдром непостоянно, энантема, катаральные явления | Лейкопения, лимфоцитоз, возможны единичные атипичные мононуклеары при однократном исследовании |
Применяют только для обследования беременных |
| Корь | Лихорадка, поли-аденопатия, одутловатость лица, сыпь | Полиаденопатия, умеренная сыпь — постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика | лейкопения, лимфоцитоз, типичные мононуклеары, единичные при однократном исследовании | ИФА, РТГА, РСК |
| ЦМВИ (моно-нуклеозо-подобная форма) | Лихорадка, поли-аденопатия, гепато-лиенальный синдром, повышение активности печеночных ферментов | Редко увеличиваются латеральные шейные ЛУ, характерны тонзиллит, фарингит | Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары более 10% | Микроскопия мочи и слюны для выявления цито-мегалоцитов, обнаружение IgM антител методом ИФА, ПЦР |
| ВИЧ (моно-нуклеоз-подобный синдром) | Лихорадка, поли-аденопатия, сыпь, гепато-лиенальный синдром | Увеличиваются отдельные ЛУ разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных ЛУ не характерно, тонзилит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекций (кандидоз) | Лейкопения, лимфопения, атипичные мононуклеары до 10% | ИФА, иммуно-блоттинг, ПЦР |
| Острая ангина | Тонзилит, наложения на миндалинах | Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, наложения на миндалинах, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки редко, увеличены и болезненны только поднижнечелюстные ЛУ | Нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются | Высеивание β-гемолити-ческого стрептококка группы А в мазках с миндалин |
| Дифтерия ротоглотки, локализо-ванная, токсическая | Тонзилит с наложениями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи | Налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снимается шпателем, не растворяется, тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную оласть, может распространяться на шею, и подключичную область и грудь. Поднижнечелюстные и передние шейные ЛУ увеличены, контурируются нечетко из-за периаденита | Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные мононуклеары отсутствуют | Выделение токсигенного штамма C. diphtheriae из мазков с миндалин |
| Доброка-чественный лимфо-ретикулез | Поли-аденопатия, лихорадка, увеличение селезенки | Одностороннее поражение аксиллярных, локтевых, реже околоушных и паховых ЛУ. Общие симптомы в поздние сроки при нагноении ЛУ. Характерны следы кошачьих царапин, первичный аффект | Не характерная, атипичные мононуклеары отсутствуют | ПЦР, ИФА, исследование биоптата ЛУ |
| Лимфо-грануле-матоз | Поли-аденопатия, лихорадка, увеличение селезенки | Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увеличиваются преимущественно ЛУ одной группы, которые образуют плотный конгломерат, безболезненные. Лихорадка длительная, волнообразная, сопровождается потливостью, потерей веса. | Нейтрофилез, лимфопения, высокая СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют | Гистологи-ческое исследование биоптата ЛУ |
Показания к консультации других специалистов
Всех больных с диагнозом ИМ и при подозрении на него необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 мес в периоде реконвалесценции.
При сохранении гематологических сдвигов показаны консультация и обследование у гематолога, при появлении болей в животе — консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.
При появлении неврологической симптоматики — консультация невропатолога.
Лечение
Показания к госпитализации
Больных госпитализируют по клиническим показаниям: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.
Режим, диета
Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение инфекционного мононуклеоза чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питье, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическую терапию.
Медикаментозная терапия
In vitro ацикловир и ИФН-α подавляют репликацию ЭБВ, однако их клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи.
Глюкокортикоиды могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют назначать лишь при тяжелых формах, при обтурации дыхательных путей, при гемолитической анемии и неврологических осложнениях.
При разрыве селезенки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно не ранее 6–8 мес после выписки из стационара. При выявлении гепатита — соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесенного ЭБВ-ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 мес.
Прогноз
Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).
Примерные сроки нетрудоспособности: 15–30 сут.
Диспансеризация не регламентирована. Рекомендуют наблюдение терапевта (педиатра) при персистирующей полиаденопатии.
Памятка для пациента
- Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода.
- Ограничение физической активности. Обильное питье, диета № 5.
- Своевременное применение лекарственных препаратов.
- Исследование периферической крови.
- Диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста, терапевта.
Литература
Вирусные болезни человека / Ю. В. Лобзин, Е. С. Белозеров, Т. В. Беляева, В. М. Волжанин. – Санкт-Петербург: СпецЛит, 2019.
Инфекционные болезни: учебник для студентов медицинских вузов Е. П. Шувалова, Е. С. Белозеров, Т. В. Беляева, Е. И. Змушко. – 7-е изд., испр. И доп. – Санкт-Петербург: СпецЛит, 2019
Медицинская вирусология: учебное пособие / под ред. д.м.н., профессора И. И. Генералова. — Витебск, ВГМУ, 2017
Инфекционные болезни, справочник/ С. Г. Пак, Б. К. Данилкин, Е. В. Волчкова, М. Н. Алленов. – ООО «медицинское информационное агентство», 2008
https://presse.inserm.fr/infection-par-le-virus-depstein-barr-un-nouveau-mode-de-transformation-cancereuse/27285/%5B/vc_column_text%5D%5B/vc_tta_section%5D%5B/vc_tta_accordion%5D%5B/vc_column%5D%5B/vc_row%5D
