Корь: диагностика, лечение

Диагностика кори носит комплексный характер и основывается на следующих ключевых критериях:

• Оценка эпидемической ситуации;
• Клиническое наблюдение в динамике;
• Серологическое обследование.

В начальном периоде заболевания диагноз кори устанавливается на основе клинической картины: пятна Филатова-Бельского-Коплика, кашель, ринит, коревой конъюнктивит, характер сыпи. Диагностика типичной формы кори на основании клиники и анализа эпидемической ситуации представляет особых трудностей.

Более сложной представляется диагностика атипичной формы кори у привитых лиц. В таких случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

• Краснуха;
• Энтеровирусная экзантема;
• Инфекционная эритема Розенберга;
• Аллергические реакции;
• Инфекционный мононуклеоз.

МКБ-10

Лабораторная диагностика

Выявление в сыворотке крови больного или с подозрением на заболевание специфических антител, относящихся к IgМ, методом ИФА является основанием для установления или подтверждения диагноза кори.

При выявлении IgM к вирусу кори у лиц с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, обследуемых в рамках активного эпидемиологического надзора за корью, дополнительно проводится одновременное исследование парных сывороток крови на IgG. Взятие крови для исследований выполняется в сроки:

• 1-я сыворотка: забор крови проводится на 4-5-й день с момента появления сыпи;
• 2-я сыворотка: кровь на анализ берется не ранее чем через 10–14 дней от даты взятия первой пробы.

Нарастание титра специфических IgG антител в 4 и более раз является основанием для подтверждение диагноза.

ПЦР позволяет диагностировать корь в ранние сроки при наличии вирусемии вне зависимости от клинической картины. В более поздние сроки исследуют мочу, носоглоточные смывы, СМЖ.

В начальном периоде и в первые два дня после появления сыпи в окрашенных мазках мокроты, носовой слизи или мочи можно обнаружить многоядерные гигантские клетки. Из этих же материалов на культуре клеток можно выделить вирус кори. Коревой антиген можно выявить в эпителии дыхательных путей методом иммунофлюоресценции.

Инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, МРТ головного мозга и др.) применяют при подозрении на развитие осложнений.

Дифференциальная диагностика кори

Дифференциальная диагностика при кори проводится с краснухой, скарлатиной, ИМ, аллергическими сыпями, энтеровирусной инфекцией, инфекционной эритемой, внезапной экзантемой.

Таблица: дифференциальная диагностика

(Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров, 2021)

Симптомы	Корь	Краснуха	Скарлатина	Аллерги-ческие реакции
Катаральный период	Продолжи-тельность 3-4 дня	Отсутствует или не превышает 2-3 дней	Отсутствует	Отсутствует
Выраженность катарально-респира-торного синдрома	Резкая или умеренная	Слабая	Отсутствует	Слабо выражена или отсутствует
Кашель	Есть	Возможен	Нет	Возможен
Конъюнктивит	Сопровож-дается светобоязнью	Выражен слабо или отсутствует	Отсутствует	Возможен
Увеличение затылочных лимфоузлов	Возможно	Характерно, сопровож-дается болезнен-ностью	Отсутствует	Возможна полиаденопатия
Симптомы интоксикации	Умеренно выражены	Слабо выражены	Резко выражены	Выражены незначительно, при токсидермии – резко
Этапность высыпаний	В течение 3 дней	В течение 1-2 дней или отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Характер сыпи	Яркая, пятнисто-папулезная, могут быть геморраги-ческие элементы	Мономорфная, мелкая, пятнистая или пятнисто-папулезная, не сливная	Ярко-розовая мелкоточечная сыпь на гипереми-рованном фоне кожи, более насыщенная в естественных складках	Сыпь яркая, пятнисто-папулезная, эритематозная, уртикарная, крупная или средняя, часто – зудящая, расположена на туловище и разгибательных поверхностях конечностей
Обратное развитие сыпи	С 3-4 дня сыпь поэтапно пигментируется; отрубевидное шелушение	На 3-4 день сыпь исчезает бесследно	Исчезает на 4-5 день, после чего начинается пластинчатое шелушение	Через несколько часов или дней, иногда с пигментацией
Изменения слизистой ротовой полости	Энантема мягкого и твердого неба, пятна Филатова-Бельского-Коплика, гиперемия и пестрота	Редко энантема мягкого неба	“Пылающий зев” – яркая гиперемия миндалин, дужек, язычка, с четкой границей между мягким и твердым небом. Набухание лимфоидных фолликулов мягкого неба	Возможны признаки стоматита
Общий анализ крови	Лейкопения и лимфоцитоз	Лейкопения, относительный лимфоцитоз, увеличение числа плазмати-ческих клеток	Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ	Изменения нехарактерные, возможен умеренный лимфоцитоз, эозинофилия
Серологические реакции	Нарастание титра антител к вирусу кори в 4 раза и выше	Нарастание титра антител к вирусу краснухи в 4 раза и более	Нарастание титра антител к О-стрептолизину, М-протеину	Не проводятся

Энтеровирусная инфекция

Энтеровирусная экзантема обычно сочетается с другими проявлениями энтеровирусной инфекции (лихорадка, миалгия, поражение ЖКТ и пр.) и напоминает таковую при кори, краснухе или скарлатине, захватывая лицо, туловище, конечности.

Вирус Коксаки

Характерной для вируса Коксаки А (серотипы 5, 10, 16) является локализация сыпи на кистях, стопах и в полости рта в виде везикул до 3 мм в диаметре с венчиком гиперемии.

Парвовирусная инфекция

Инфекционная эритема, обусловленная парвовирусом В19, отличается появлением сыпи, преимущественно на лице, напоминающей следы от пощечин. Иногда эритема может распространяться на туловище и конечности. Кроме того, могут отмечаться поражения суставов и апластические кризы с угнетением эритроидного ростка.

Внезапная экзантема

Внезапная экзантема, этиологическим фактором которой является вирус герпеса 6-го типа, характеризуется высокой лихорадкой в течение 4 дней с литическим снижением температуры тела на 5-е сутки, что сопровождается одномоментным появлением розеолезной (реже пятнисто-папулезной) сыпи на туловище и конечностях, в меньшей степени на лице. Элементы исчезают через несколько дней бесследно, без пигментации, иногда на лице возможно мелкое отрубевидное шелушение.

Показания к консультации других специалистов

При развитии отита, ларингита и ларинготрахеита показана консультация оториноларинголога с последующей коррекцией терапии, а также врача-физиотерапевта.

При длительном течении конъюнктивита, развитии кератоконъюнктивита необходима консультация офтальмолога, а при подозрении на энцефалит или менингоэнцефалит – невропатолога.

Лечение кори

Показания для госпитализации

Госпитализации в инфекционное отделение по эпидемическим показаниям подлежат дети из приютов, детских домов, общежитий и социально-неблагополучных семей, когда нет возможности изолировать заболевшего. Также госпитализируются больные с тяжелыми формами заболевания и осложнениями.

Режим и диета

Режим постельный на все время лихорадочного периода. Кровать пациента должна находиться головным концом к окну, чтобы свет не раздражал глаза, искусственное освещение в комнате или палате должно быть приглушенным.

В рацион больного необходимо включить фруктовые соки, морсы, пища должна быть полноценной, богатой витаминами, легко усваиваться.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия отсутствует. Противокоревой иммуноглобулин эффективен только для предупреждения кори, на течение уже имеющегося заболевания он не оказывает влияние.

Минздравом России разработаны стандарты специализированной медицинской помощи детям при легкой, среднетяжелой и тяжелой формах кори (приказы Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 765н, 766н, 811н).

Симптоматическая терапия

Включает жаропонижающие средства при лихорадке 38,5 °С и выше (парацетамол), адреномиметики (ксилометазолин), муколитические препараты (ацетилцистеин).

Обосновано применение ИФН-α в катаральном периоде и периоде высыпания.

При коревом крупе показаны ингаляции с глюкокортикоидами, при тяжелом крупе и неэффективности ингаляционного введения, глюкокортикоиды вводятся внутривенно или внутримышечно.

Антибактериальная терапия

Показания для назначения антибиотиков:

• Тяжелые формы кори вне зависимости от возраста больного;
• Среднетяжелые формы кори у детей до первого года жизни;
• Наличие бактериальных осложнений.

Рекомендуется применение препаратов пенициллиновой группы, макролиды и цефалоспорины II–III поколения парентерально в возрастных дозах.

При коревом энцефалите рекомендуются применение рекомбинантных ИФН, глюкокортикоиды, нейропротекторы, препараты для улучшения микроциркуляции и реологии крови, дегидратация петлевыми диуретиками.

Физиолечение

Физиотерапевтические методы лечения кори – массаж органов грудной клетки и дыхательная гимнастика под наблюдением физиотерапевта.

При развитии крупа, наличии симптомов ларинготрахеита рекомендуются ингаляции со щелочными растворами, бронхолитиками, муколитиками.

Прогноз

При неосложненном течении заболевания прогноз благоприятный. При развитии пневмонии, энцефалита, неадекватном несвоевременном лечении возможен летальный исход.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение в неосложненных случаях не требуется. Дети, перенесшие коревой энцефалит, подлежат наблюдению неврологом, офтальмологом, инфекционистом в течение 2 лет с проведением курсов восстановительного лечения.