Краснуха: этиология, эпидемиология, патогенез

Возбудитель краснухи – Rubella virus – относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Род Rubivirus примечателен тем, что включает в себя единственный вирусный вид – вирус краснухи.

Краснуха – это респираторная антропонозная вирусная инфекция, которая встречается повсеместно. Заболевание преимущественно поражает детей и лиц молодого возраста. Преобладающее течение болезни благоприятное, однако при инфицировании беременных вирус краснухи вызывает тяжелые аномалии развития или гибель плода.

Исторические сведения

Первые упоминания о краснухе относятся к 16 в. – Ж. де Байо. В 1829 г. Описаны отличия краснухи от скарлатины и кори. В 1881 г. Инфекция официально выделена в отдельную нозологическую форму. Японские исследователи Ё. Хиро и С Тазака в 1938 г. установили вирусную природу данного заболевания, произведя заражение добровольцев. Австралийский врач Н. Грегг предположил тератогенное действие вируса (1941 г.), связав возникновение некоторых пороков развития плода с краснухой у матери. Позже его предположения были подтверждены, тератогенное действие вируса твердо установлено. Возбудитель краснухи выделен в 1961 г. П. Д. Паркманом и соавт. И почти одновременно Т. Х. Уэллером и Ф. А. Невой.

Описание возбудителя краснухи

Вирионы рубивирусов — это сферической формы частицы со средним диаметром около 60 нм. Тип симметрии – кубический.

Строение

Вирионы имеют наружную липидную оболочку – суперкапсид (сложный вирус). На поверхности суперкапсида находятся гликопротеиновые шипы, представленные структурными белками E1 и E2. Данные белки обладают гемагглютинирующими и гемолитическими свойствами. Они являются основными вирусными антигенами. Различные варианты вирусов краснухи относятся к единственному серотипу, поскольку имеют общие антигенные свойства.

Геном рубивирусов образован линейной несегментированной однонитевой молекулой (+) РНК, обладающей инфекционностью. Вирион состоит из трех белков, два из которых являются поверхностными гликопротеинами (E1 и E2), а один – внутренним негликозилированным капсидным белком (С), участвующим в структурной организации РНК. Гемагглютинация и нейтрализация вируса обеспечиваются за счет поверхностного белка E1. На основании вариабельности гена, кодирующего поверхностные белки, установлено 12 генотипов вируса краснухи.

Капсидный белок C связан с геномной РНК и образует вирусный нуклеокапсид.

Дополнительно геном вируса кодирует ряд неструктурных белков, к которым относятся вирусные ферменты: протеаза, хеликаза, репликаза (РНК-зависимая РНК-полимераза).

Устойчивость вирионов

Устойчивость вирусов краснухи во внешней среде невысокая. Вне организма они погибают в течение суток.

Вирус чувствителен к действию химических агентов. Быстрая нейтрализация рубивирусов происходит под влиянием всех основных дезинфектантов и растворителей: детергентов, эфира, хлороформа, формалина, формальдегида, гипохлорита и др. При температуре 56°С возбудители инактивируются через 5-20 минут, и погибает через 30 мин, при 100°С погибает через 2 мин. Вирионы чувствительны к УФ-лучам, при воздействии ультрафиолетового облучения они погибают через 30 с. Замораживание при -20°С приводит к постепенной утрате жизнеспособности вирусов.

При наличии в среде белка устойчивость вируса повышается. Вирус хорошо сохраняет биологическую активность при низких температурах. Вирионы чувствительны к изменениям pH – теряют стабильность при pH менее 6,8 или выше 8,0.

Культивирование рубивирусов

Культивирование может проводиться на различных типах клеточных культур: первичных и перевиваемых культур ткани человека, обезьяны, кролика, быка, птицы. Вирионы формируются в цитоплазме чувствительной клетки. Вирус оказывает слабое цитопатогенное действие, имеет способность к длительной персистенции. В зараженной культуре вирус краснухи может вызывать цитопатическое действие с круглоклеточной дегенерацией; также образуются цитоплазматические включения и гигантские многоядерные клетки.

Во многих клеточных культурах цитопатическое действие не проявляется, и рубивирусы обнаруживаются по реакции интерференции с другими цитопатогенными вирусами (например, вирусами ЕСНО).

Эпидемиология

В РФ доля краснушной инфекции в структуре инфекций, передающихся воздушно-капельным путем (без гриппа и ОРВИ), значительно снизилась: с 40% в 2001 г. до 0,17%. В 2014г. показатель заболеваемости краснухой в РФ составил 0,04 на 100 тыс. населения. В 2014 г. зарегистрировано 54 случая заболевания краснухой, в том числе 14 случаев у детей до 17 лет и 12 случаев у детей до 14 лет (в 2013 г. 172, 21 и 13 соответственно).

Случаи заболевания краснухой зарегистрированы в Астраханской, Амурской, Сахалинской, Московской, Воронежской, Ростовской областях, Москве и Санкт-Петербурге, Ставропольском, Забайкальском, Краснодарском краях, Удмуртской Республике, Республике Марий Эл, Республике Дагестан, Чеченской Республике.

Массовая вакцинация детей привела к смещению заболеваемости в старшие возрастные группы. В 2010 г. 69% заболевших краснухой составили лица в возрасте 15 лет и старше. Увеличение доли взрослых в структуре заболевших создает возможность вовлечения в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста и сохраняет потенциальную опасность рождения детей с синдромом врожденной краснухи (СВК). В мире ежегодно рождаются более 100 тыс. детей с СВК. Самые высокие показатели СВК наблюдаются в Африканском регионе и в Юго-Восточной Азии, где отмечается самый низкий уровень охвата вакцинацией.

Источники и механизмы передачи инфекции

Источник возбудителя инфекции – больной человек, с клинически выраженным, стертым и атипичным течением болезни, лица с бессимптомной инфекцией и вирусоносители. Человек является единственным известным носителем вируса краснухи. Пациент заразен в последние 1–2 недели инкубационного периода – до появления сыпи и в течение 3 нед после высыпания.

Ребенок с врожденной краснухой продолжает выделять вирус с мочой, мокротой, калом и через слизистую дыхательных путей в течение 1,5–2 лет после рождения, по этой причине он остается источником инфекции в течение длительного периода времени.

Основной механизм передачи – аэрогенный, путь передачи возбудителя – воздушно-капельный. Возбудитель передается во время кашля, чихания, при разговоре. Для инфицирования необходим достаточно тесный контакт, так как контагиозность вируса относительно невысокая. Риск возрастает при скученности, плохих санитарных условиях, при отсутствии проветривания в помещении.

Вертикальная или трансплацентарная передача инфекции от матери к плоду ведет к развитию синдрома врожденной краснухи. Вирусемия, развивающаяся при краснухе, обусловливает внутриутробный путь передачи возбудителя от матери плоду, а также вероятность парентеральной передачи.

Передача возбудителя через предметы обихода не имеет практического значения.

Иммунитет и восприимчивость к краснухе

Восприимчивость высокая, всеобщая, не зависит от возраста. Невосприимчивы к инфекции дети первого полугодия жизни, если у матери есть иммунитет к этой инфекции. Наиболее восприимчивы дети в возрасте от 1 до 9 лет, большинство которых не имеют противокраснушного иммунитета. Чаще болеют дети, посещающие дошкольные учреждения.

Постинфекционный иммунитет в большинстве случаев пожизненный, повторные случаи заболевания крайне редки. Анализ состояния специфического иммунитета населения Российской Федерации к вирусам краснухи в 2014 г. показал отсутствие тенденции к накоплению лиц, не имеющих защитных антител. В целом по Российской Федерации доля незащищенных лиц составила 4,5%. Около 10–20% женщин репродуктивного возраста не имеют защитных антител и имеют повышенный риск заражения во время беременности.

Другие эпидемические особенности

При краснухе наблюдают разные формы эпидемического процесса. Для крупных городов характерна постоянная заболеваемость с сезонными зимне-весенними подъемами. Могут быть эпидемические вспышки, возникающие обычно с интервалом 7–10 лет. Заболеваемость краснухой характеризуется выраженной очаговостью в детских коллективах. Болезнь распространяется там, где люди находятся в длительном и тесном контакте (семья, школа, детский сад, больница). В детских и других закрытых учреждениях вспышки могут иметь продолжительный характер и длиться до 5–11 месяцев.

Патогенез

Вирус проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, которые являются входными воротами инфекции. Затем попадает в регионарные лимфоузлы, что клинически проявляется лимфаденитом. Носоглотка и регионарные лимфоузлы являются наиболее вероятными местами первичной репликации. Через 5–7 дней после инфицирования развивается вирусемия, распространяясь вирус в силу своего дерматотропизма фиксируется в системе мононуклеарных фагоцитов кожного эпителия. В клетках развивается очаговая воспалительная реакция, в том числе по механизму иммунного воспаления, результатом чего является появление сыпи. В дальнейшем вирус размножается в лимфоузлах, что сопровождается проявлениями полиаденопатии. Вирус также способен проникать через гематоэнцефалический барьер и плаценту.

Далее в организме активируется выработка собственного интерферона, происходит формирование клеточного и гуморального иммунитета, в результате – циркуляция вируса прекращается, и наступает выздоровление.

Врожденная краснуха

При врожденной краснухе вирус попадает в плод через плаценту, инфицирует эпителий ворсинок хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, затем попадает в кровоток плода. При этом поражаются органы и ткани, находящиеся в процессе формирования, т. е. в так называемом критическом периоде внутриутробного развития (для мозга это 3-11-я неделя беременности, для глаз и сердца – 4-7-я, для органа слуха -7-12-я).

Психомоторные нарушения плода развиваются при заболевании матери краснухой на 3-4-м месяце беременности. Сформировавшийся плод относительно устойчив к действию вируса. Частота поражения плода зависит от срока беременности.

Заражение краснухой на 1-4-й неделе беременности приводит к поражению плода в 60% случаев, на 9-12-й неделе – в 15% случаев, на 13-16-й неделе – в 7% случаев.

Чем раньше произошло инфицирование плода, тем тяжелее и многообразнее его поражения. В основе развития пороков и аномалий плода лежит способность вируса подавлять митотическую активность клеток и, в меньшей степени, его прямое цитопатическое действие.

У беременных и детей с врожденной краснухой вирус может персистировать в организме длительное время.