Щитовидная железа: обследование

Диагностика заболеваний щитовидной железы требует комплексного подхода и может включать широкий спектр диагностических методов, доступных клиницисту. Для определения перечня необходимых исследований при проведении обследования, врач должен располагать максимумом информации о пациенте и его заболевании, что позволяет наиболее рационально подойти к назначению диагностических процедур.

Жалобы и анамнез

На основании жалоб пациента можно получить первоначальное представление о функциональном состоянии щитовидной железы.

Жалобы при гипотиреозе

Жалобы, которые могут свидетельствовать о гипотиреозе:

• Вялость, апатия, сонливость;
• Ухудшение памяти;
• Плохая переносимость холода, зябкость;
• Увеличение массы тела несмотря на ухудшение аппетита;
• Мышечные боли, не связанные с физическими нагрузками;
• Отеки лица и конечностей;
• Выпадение волос, ломкость ногтей;
• Запоры.

Жалобы при гипертиреозе

Жалобы, которые могут свидетельствовать о гипертиреозе:

• Вспыльчивость, раздражительность, плаксивость;
• Ухудшение сна;
• Плохая переносимость жары и ощущение жара;
• Уменьшение массы тела на фоне повышенного аппетита;
• Повышенная потливость;
• Учащенное сердцебиение;
• Периодические поносы.

Анамнез

На основании анамнеза врач получает информацию:

• Давность заболевания;
• Динамику патологического процесса;
• Последовательность появления новых симптомов и др.

Осмотр и физикальное обследование

Осмотр

Видимое изменение очертаний шеи часто является одним из первых симптомов при заболеваниях ЩЖ. Деформации могу носить следующий характер:

• Равномерное утолщение, припухлость шеи –«толстая шея) – при диффузном увеличении железы;
• Асимметричное утолщение – за счет увеличения одного из отделов или лимфоузлов;
• Четкий конур узла в проекции одной из долей или перешейка;

Связь узлов или «припухлостей» в области шеи со щитовидной железой проверяется по их смещению при глотании вместе с железой.

Изменения кожи над узлом:

• Краснота, синюшность;
• Усиление сосудистого рисунка;
• Расширенные вены на шее и на передней поверхности грудной клетки.

Пальпация щитовидной железы

Проводится в вертикальном положении и горизонтальном положении пациента с запрокинутой головой. Врач – перед пациентом или сзади. Прощупываются все отделы железы и область регионарных лимфоузлов. При пальпации отмечаются:

• Размеры железы, степень и характер увеличения (диффузное, узловое, диффузно-узловое);
• Консистенция: мягкая, плотная, деревянистая;
• Отмечается наличие или отсутствие болезненности при пальпации;
• Пальпация узла при его наличии: локализация, консистенция, болезненность, смещаемость, характер поверхности (округлая, сферическая, плоская, неровная, бугристая);
• Области регионарных лимфоузлов: яремные, боковые шейные, паратрахеальные.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

При обследовании УЗИ щитовидной железы является простым, безопасным и информативным методом диагностики.

Возможности метода

1. Позволяет точно определить размеры и объем щитовидной железы и ее отделов;
2. Наличие и размер узловых образований;
3. Определить эхоструктуру железы или новообразования;
4. Осуществлять контроль при пункционной биопсии, в том числе очаговых образований размерами менее 1 см, что повышает возможности и точность диагностики.

Преимущества ультразвуковой диагностики

• Высокая информативность: возможно выявить опухоли и кисты размерами от 1-2 мм;
• Безболезненный;
• Безопасный;
• Не травматичный;
• Не требует сложной подготовки;
• Может многократно повторяться при необходимости;
• Не имеет противопоказаний.

Что отображается

Картина на УЗИ зависит от вида заболевания: кисты, аденомы, опухоли, тиреоидиты и т. д.

• Кисты щитовидной железы: эхонегативные;
• Солидные узлы: могут быть гипо-, гипер-, изоэхогенны;
• Рак щитовидной железы. Картина на УЗИ определяется морфологическим строением опухоли, чаще гипоэхогенны (папиллярная карцинома), фолликулярные карциномы могут быть гипо- и гиперэхогенны. При компрессии ультразвуковым датчиком опухолевый узел не меняет свою форму.
• Хронические тиреоидиты: характерно диффузное понижение эхогенности ткани железы.

Определение объема щитовидной железы

Для расчета объема ЩЖ, на УЗИ определяют ее размеры и умножают на специальный коэффициент. В таблице приведены нормальные показатели объема.

Пол и возраст	Нормальный объем ЩЖ
Дети 6-10 лет	до 8 мл
Дети 11-14 лет	до 10 мл
15-18 лет	до 15 мл
Женщины	до 18 мл
Мужчины	до 25 мл

 

Таким образом, зобом или патологическим увеличением будет считаться превышение указанных значений объема щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Тонкоигольная аспирационная или пункционная биопсия при обследовании щитовидной железы применяется для диагностики опухолей, определения характера опухолевого процесса и морфологической природы опухоли.

Преимущества метода

• Технически простой;
• Может выполняться амбулаторно;
• Не требует анестезии – выполняется тонкой иглой для внутримышечных инъекций;
• Обладает высокой информативностью (при правильной методологии выполнения).

При ТАБ изучается группа клеток, попавших в биоптат – проводится цитологическое исследование (не путать с гистологическим – когда изучается срез тканей). Информативность метода высокая, он достоверно подтверждает характер опухоли при предоперационной диагностике.

Показания для пункционной биопсии щитовидной железы

1. Наличие одиночного, особенно «холодного» узла в щитовидной железе;
2. Множественные узлы при сомнениях в их доброкачественной природе;
3. Аутоиммунный тиреоидит;
4. При наличии метастатических узлов на шее – для поиска источника метастазов, каким может оказаться «скрытый» рак щитовидной железы;
5. Клинически определяемые злокачественные опухоли – для цитологического исследования.
6. Рецидивы зоба, аденомы, злокачественных новообразований.

Лабораторная диагностика

Тиреоидные гормоны

Среди лабораторных методов диагностики при обследовании функции щитовидной железы основным является определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ).

• Если выявляется повышенный уровень ТТГ, исследование дополняют определением значений Т4, при снижении ТТГ – Т3 иТ4.
• Если уровень ТТГ повышен, а концентрация Т3 и Т4 остается неизменной или даже ниже нормы – это говорит о субклиническом гипотиреозе.
• Если несмотря на повышенное содержание ТТГ уровень Т3 и Т4 остается ниже нормы – речь идет о манифестном гипотиреозе.
• Такие же закономерности при низком ТТГ: нормальной содержание Т3 и Т4 несмотря на низкий уровень ТТГ говорит о субклиническом тиреотоксикозе;
• Повышенное содержание Т3 и Т4 несмотря на низкий уровень ТТГ являются проявлением тиреотоксикоза.

Таким образом, уровень ТТГ и гормонов щитовидной железы находятся в обратной зависимости. Субклинические нарушения функции щитовидной железы определяются только лабораторными методами и не имеют явных клинических симптомов.

Большое диагностическое значение имеет определение свободных фракций Т3 и Т4, поскольку они обладают гораздо большей активностью и их уровень не зависит от состояния связанных белков.

Показатели содержания йодтиронинов в сыворотке крови

Название	Норма	Интерпретация
Общий Т4	65-160 нмоль/л	• Выше нормы: при гипертиреозе; • Ниже нормы: при гипотиреозе; • При изменении состава связывающих белков может неточно отражать функцию ЩЖ.
Свободный Т4	11-25 пг/мл	• Выше нормы: при гипертиреозе; • Ниже нормы: при гипотиреозе. • Надежно отражает функцию щитовидной железы;
Общий Т3	1,2-3,2 нмоль/л	• Выше нормы: при гипертиреозе – высокая чувствительность метода; • Ниже нормы при гипотиреозе – недостаточно чувствительный показатель; • При изменении состава связывающих белков может неточно отражать функцию ЩЖ, может оставаться нормальным при гипотиреозе.
Свободный Т3	2,5-5,8 пг/мл	• Выше нормы: при гипертиреозе – высокая чувствительность метода; • Ниже нормы: при гипотиреозе – недостаточно чувствительный показатель;
Тиреотропный гормон (ТТГ)	От 0,2-3,2 до 0,5-5,0 мЕд/л	Наиболее информативный, чувствительный и надежный метод, отражающий функцию щитовидной железы, включая скрытые (субклинические) формы гипотиреоза.
Тиреокальцитонин	для муж. менее 100нг/л для жен. менее 25нг/л	Маркер медуллярного рака щитовидной железы, является самым ранним признаком, задолго до появления клинических симптомов.

Тиреоглобулин

Уровень тиреоглобулина проводится пациентам после перенесенной операции тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы и терапии радиоактивным йодом. Повышение уровня тиреоглобулина может свидетельствовать о рецидиве опухоли.

Аутоантитела

Определение уровня аутоантител используется в диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Чаще всего определяются антитела к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе – они являются неспецифическими маркерами аутоиммунных заболеваний. Антитела к рецептору ТТГ являются специфичными для болезни Грейвса.

Кальцитонин

Определение уровня кальцитонина применяется в диагностике при подозрении на медуллярный рак щитовидной железы (из C-клеток).

Экскреция йода с мочой

Исследование выполняется для выявления дефицита йода в популяции в той или иной местности, либо в диагностике йод-индуцированных заболеваний для оценки избытка поступления йода в организм.

Сцинтиграфия (сканирование) щитовидной железы

Возможности метода

Сцинтиграфия позволяет определить захват изотопа щитовидной железой и его распределение в ткани. Сцинтиграмма представляет собой изображение захваченных щитовидной железой радиоактивных изотопов, по которым можно судить:

• о положении;
• форме;
• размерах железы;
• наличии узлов – по распределению изотопа;
• функциональной активности – по интенсивности захвата изотопа.

Информативность метода для оценки размеров, структуры и функции, считается ниже по сравнению с УЗИ, и учитывая чувствительность тиреоидного эпителия к лучевым нагрузкам, применение изотопного сканирования ограничено определенными показаниями.

Для сцинтиграфии щитовидной железы наиболее часто применяют изотоп технеция 99mTc-пертехнетат (99mTc), который имеет очень короткий период полураспада порядка 6 часов, что позволяет снизить лучевую нагрузку на железу.

Наряду с изотопом технеция 99mTc для сцинтиграфии ЩЖ применяются изотопы йода I-131 и I-123. Из-за лучевой нагрузки, которые изотопы йода создают для щитовидной железы, их применяют по ограниченным показаниям.

Показания к сцинтиграфии щитовидной железы

1. Для дифференциальной диагностики тиреотоксикозов при болезни Грейвса и функциональной автономии ЩЖ от тиреоидитов (послеродового и подострого) и медикаментозно индуцированного тиреотоксикоза. Для тиреотоксикоза при болезни Грейвса и функциональной автономии характерно повышение захвата йода, при тиреоидитах – снижение или отсутствие захвата.
2. При диагностике компенсированной и декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ при узловом и многоузловом зобе.
3.  Для расчета лечебной дозы данного изотопа при лечении токсического доза и гематогенных метастазов рака щитовидной железы;
4.  Для определения объема оставшейся ткани после операций на щитовидной железе, для решения вопроса о повторной операции или лечения радиоактивным йодом;
5. Для визуализации функционирующих метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ (изотоп Йод-123);
6. С целью диагностики врожденного гипотиреоза;
7. Диагностика дистопии ткани щитовидной железы (загрудинная, внутригрудная, язычная локализация) и наличия развившихся в ней новообразований.

Сцинтиграфическая характеристика узлов щитовидной железы

• «Горячий» узел: накапливает изотопа больше, чем окружающие его ткани. «Горячие» узлы характерны для токсических аденом и некоторых форм дифференцированного рака (фолликулярный рак).
• «Теплый» узел: накапливает изотоп с той же интенсивностью, что и окружающие ткани;
• «Холодный» узел: накопление изотопа подавлено, на сцинтиграмме «холодные» узлы определяются в виде дефектов накопления изотопа. «Холодные» узлы определяются при узловом нетоксическом зобе, аденоме, злокачественные опухоли составляют 5-8% случаев «холодных узлов.

Рентгенографические методы, МРТ, компьютерная томография

Применяются достаточно редко в качестве дополнительные методы диагностики при обследовании ЩЖ по следующим показаниям:

1. Для диагностики опухолей, возникших в дистопированной ткани щитовидной железы;
2. Загрудинное расположение зоба, имеющего крупные размеры, со сдавливанием органов средостения, смещением трахеи;
3. Оценка эффективности терапии эндокринной офтальмопатии;
4. Для оценки ширины просвета трахеи, состояние стенок, степень и протяженность сужения;
5. Наличие кальцификатов в капсуле или ткани железы, мелкие кальцификаты могут наблюдаться при новообразованиях, крупные – типичны для доброкачественных процессов.
6. Контрастная рентгенография пищевода: для оценки его смещения и сдавления, прорастания стенки;