Опоясывающий герпес: симптомы, клиническое течение

Опоясывающий герпес (ОГ) по сути является манифестацией реактивации вируса ветряной оспы, до этого момента находившегося в латентном состоянии в спинномозговых нервных узлах.

В подавляющем большинстве случаев эпизод ОГ возникает только один раз в жизни, но в 1% случаев может отмечаться два и более эпизодов.

МКБ-10

Инкубационный и продромальный период

Инкубационный период при опоясывающем герпесе может длиться многие годы – начиная от момента первого попадания вируса в организм. В клинической картине к основным проявлениям болезни относят болевой синдром по ходу пораженных нервных ветвей, повышение температуры тела, ощущения покалывания, жжения и зуда, слабость, головную боль.

Течение болезни разделяют на 4 периода или стадии:

1. Продромальный период – прегерпетическая невралгия;
2. Стадия герпетических высыпаний;
3. Период реконвалесценции – наступает после исчезновения экзантемы;
4. Период остаточных явлений.

У взрослых наиболее ранний признак болезни – появление корешковых болей. Боль может быть интенсивной, носит приступообразный характер, часто ее сопровождает местная гиперестезия кожи. У детей болевой синдром менее выражен и встречается в 2–3 раза реже. В продромальном периоде появлению высыпаний предшествуют слабость, недомогание, повышение температуры тела, познабливание, боль в мышцах и суставах, головная боль. В области пораженного дерматома возможно чувство онемения, покалывания или жжения.

Продолжительность продромального периода варьирует от 1 до 7 сут.

Стадия клинических проявлений

Период клинических проявлений характеризуется поражением кожи и/или слизистых оболочек, проявлениями интоксикации и неврологическими симптомами.

Поражения кожи и слизистых оболочек

Более всего распространена ганглиокожная форма опоясывающего герпеса. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, явлений общей интоксикации и интенсивных болей жгущего характера по месту будущих высыпаний. Локализация болей и типичной сыпи соответствует пораженным нервам. Обычно это межреберные нервы, соответственно распространение сыпи носит односторонний опоясывающий характер. Интенсивность болей усиливается при малейшем касании кожи, при движении или охлаждении.

Вторая по частоте локализация поражений кожи при опоясывающем лишае отмечается в области кожи лица и головы – в зоне иннервации ветвей тройничного нерва.

Поражение глаз

В патологии опоясывающего герпеса значительное место занимает поражение глаз (кератит), которое определяет тяжесть болезни и служит причиной снижения остроты зрения. При глазной форме поражается гассеров узел, поэтому высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва на слизистых оболочках глаза, носа. Могут развиться кератит, ирит, глаукома.

Герпетическая экзантема

Везикулы являются основным элементом локальных и генерализованных кожных высыпаний, они развиваются в ростковом слое эпидермиса.

Сначала экзантема имеет вид розово-красного пятна, диаметром до 3–5 см. Пятно к концу 1–2 суток превращается в тесно сгруппированные везикулы («гроздья винограда») с прозрачным серозным содержимым, располагающиеся на гиперемированном и отечном основании. Размер их не превышает нескольких миллиметров. Появление пузырьков может происходить одномоментно или нет, в результате общий вид высыпаний имеет полиморфную картину. Количество очагов поражения может колебаться от одного до множественных, которые тесно прилегают друг к другу, образуя сплошную ленту.

Содержимое пузырьков через несколько дней мутнеет, эритематозный фон бледнеет. Состояние больных улучшается, нормализуется температура. К 6–8 дню везикулы подсыхают и покрываются корочкой. К 3–4 неделе корочки отпадают, оставляя легкую инфильтрацию. После отпадания корочек рубца обычно не остается. Полное заживление происходит в течение 2–4 нед. При опоясывающем герпесе сыпь имеет сегментарный, односторонний характер, захватывая обычно 2–3 дерматома.

У 10% больных наблюдают распространение экзантемы за границы пораженных дерматомов, что может сопровождаться появлением множественных или единичных элементов сыпи, с более коротким периодом обратного развития.

Генерализацию экзантемы отмечают через 2–7 дней от момента появления высыпаний в области дерматома, обычно это сопровождается ухудшением общего состояния. Кроме типичных везикулезных высыпаний, у ослабленных больных типичная экзантема может приобретать буллезную форму, геморрагический либо некротический характер.

Некротический тип высыпаний наблюдаются у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкологические болезни). В зоне высыпаний определяют распространенную гиперемию кожи, выраженный отек подлежащих тканей, особенно в зоне ответственности первой ветви тройничного нерва. Некротические элементы сыпи после заживления оставляют рубцы. Экзантему сопровождают увеличение и умеренная болезненность регионарных лимфоузлов. У детей могут быть признаки катарально-респираторного синдрома.

Повышенная температура тела держится несколько дней, сопровождается умеренно выраженными симптомами интоксикации. В этом периоде болезни возможны общемозговые и менингеальные симптомы в виде адинамии, сонливости, диффузной головной боли, головокружения, рвоты. Длительность клинических проявлений опоясывающего герпеса в среднем 2–3 нед.

Постзостерная или постгерпетическая невралгия

Постгерпетическая невралгия (ПГН) развивается непосредственно через 2–3 нед после болезни. Боль, как правило, носит приступообразный характер и усиливается в ночные часы, становясь нестерпимой. Продолжительность ПГН составляет от 2–3 мес до года и более. Боль обусловлена различными механизмами.

На ранних стадиях течения болезни формируются анатомические и функциональные изменения, приводящие к развитию ПГН, что объясняет связь тяжести первичной боли с последующим развитием ПГН, а также причины неудач противовирусной терапии в профилактике ПГН. К предрасполагающим факторам к развитию ПГН относят:

• возраст более 50 лет,
• женский пол,
• наличие продромы,
• массивные кожные высыпания,
• локализацию высыпаний в области иннервации тройничного нерва или плечевого сплетения,
• наличие иммунодефицита.

Болевой синдром при ОГ

При ПГН можно выделить три типа боли:

1. Постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль;
2. Спонтанная, периодическая, колющая, стреляющая, похожая на удар током;
3. Аллодиния – термин «аллодиния» происходит от греческих слов állos – «другой» и odúnê – «боль».

Аллодиния — это боль, вызванная раздражителем, который обычно не вызывает болевых ощущений, например легким прикосновением. Таким образом, расчесывание волос может вызвать боль, как и другие повседневные действия, такие как умывание лица, прикосновение головы к подушке или даже легкое похлопывание по руке. Аллодиния может поражать одну или несколько частей тела и быть достаточно значительной, чтобы разбудить человека, склонного к ней, ночью.

Болевой синдром, как правило, сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что приводит к социальной дезадаптации пациентов.

Опоясывающий герпес может протекать только с симптомами радикулярных болей, с одиночными везикулами или вообще без высыпаний. Диагноз в таких случаях устанавливают на основании нарастания титров антител к вирусу ветряной оспы Varicella-zoster virus.

Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Возможно абортивное или затяжное течение. Критериями тяжести считают:

• выраженность интоксикации,
• признаки поражения ЦНС,
• характер местных проявлений (вид экзантемы, интенсивность болевого синдрома).

Повторные случаи опоясывающего герпеса характерны для больных ВИЧ-инфекцией или онкологическими заболеваниями (лейкоз, рак легкого). При этом локализация высыпаний может соответствовать локализации опухоли, поэтому повторный опоясывающий герпес считают сигналом для углубленного обследования больного.

Поражения нервной системы

В структуре клинических проявлений опоясывающего герпеса значительное место занимает поражение нервной системы:

• Сенсорные нарушения в зоне высыпаний: корешковые боли, парестезии, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности наблюдают постоянно. Основной признак – локальные боли, интенсивность которых колеблется в широких пределах. Боль имеет ярко выраженную вегетативную окраску (жгучая, приступообразная, усиливающаяся в ночные часы). Нередко она сопровождается эмоционально-аффективными реакциями.
• Корешковые парезы топически приурочены только к определенным зонам высыпаний: поражения глазодвигательных нервов, лицевого нерва (варианты синдрома Ханта), парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, нижних конечностей, сфинктера мочевого пузыря. Развиваются, как правило, на 6-15-й день болезни.
• Полирадикулоневропатия – очень редкий синдром у больных опоясывающим герпесом; описано всего несколько десятков наблюдений.
• Серозный менингит – один из основных синдромов в картине опоясывающего герпеса. При исследовании СМЖ в ранние сроки обнаруживают двух- или трехзначный лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, в том числе при отсутствии общемозговых и менингеальных явлений (клинически «асимптомный» менингит).
• Энцефалит и менингоэнцефалит, вызванные вирусом опоясывающего герпеса встречаются редко и являются вторичным проявлением. У большинства больных отмечается повышение температуры тела до 38С. Головная боль может появиться раньше высыпаний, она носит постоянный характер. Явления менингоэцефалита проявляются в виде очаговой симптоматики различной степени выраженности. Признаки поражения ЦНС возникают на 2-8-й день высыпаний в дерматоме. КТ позволяет выявить очаги деструкции мозговой ткани уже с 5-го дня энцефалита.
• У части больных отмечается паралич лицевого нерва и невралгия тройничного нерва с продолжительностью в несколько недель.

Опоясывающий герпес у детей

Имеются единичные сообщения о заболевании детей ОГ. К факторам риска возникновения опоясывающего герпеса у детей относятся:

• ветряная оспа у матери во время беременности;
• перенесенная ветряная оспа в возрасте до 1 года.

Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома; ПГН также встречаются редко.

Опоясывающий герпес у больных ВИЧ-инфекцией

Риск развития ОГ у больных ВИЧ-инфекцией более высок, и у них чаще развиваются рецидивы заболевания. Возможно появление дополнительных симптомов за счет вовлечения двигательных нервов (в 5–15% случаев). Течение ОГ более длительное, нередко развиваются гангренозные и диссеминированные формы (25–50%), при этом у 10% больных выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких, печени, головного мозга). При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы опоясывающего лишая как в пределах одного, так и нескольких смежных дерматомов.

Опоясывающий герпес у беременных

Первичная инфекция проявляется, как правило, ветряной оспой, что, по данным статистики, составляет 7:10 тыс. беременных. Заболевание может осложняться развитием пневмонии, энцефалита.

Герпетическое инфицирование в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и, как правило, сопровождается прерыванием беременности. Наличие инфекции должно служить основанием для проведения интенсивной профилактики последствий нарушения гемодинамики (плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития плода).