Остеопороз: заболеваемость, этиология, классификация, патогенез

Изображение к статье по этиологии и классификации остеопороза, медицинская энциклопедия РЕСУРСОР

Остеопороз (ОП) – это хроническое системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерно прогрессирующее уменьшение костной массы и нарушение архитектоники костной ткани, что ведет к снижению прочности кости и риску переломов.

Эпидемиология

По данным литературы, остеопорозом страдают более 75 млн человек в странах Европы, США и Японии. Заболевают преимущественно женщины – 80% среди всех заболевших, и только 20% – мужчины. Считается, что ежегодно в мире происходит 8,9 млн переломов, причиной которых является остеопороз. По прогнозам экспертов Всемирной Организации здравоохранения, к 2050 году количество переломов проксимального отдела бедренной кости возрастет у мужчин на 310 %, а у женщин – на 240 %.

Статистика заболеваемости остеопорозом по России

По данным ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и

информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на 2008 г., в РФ только официально по медицинской отчетности было зарегистрировано 20765 новых случаев остеопороза у взрослого населения РФ, что составляет 18,0 на 100 000 человек, эти данные не включают случаи остеопении. Плюс необходимо принимать во внимание, что истинная распространенность ОП остается неизвестной.

По данным популяционного исследования НИИ ревматологии РАМН выявлено, что остеопороз наблюдается у 33,8 % женщин и 26,9 % мужчин старше 50 лет. Еще у 43,3 % женщин и 44,1 % мужчин наблюдаются признаки остеопении.

По статистическим данным, в Москве остеопороз обнаруживается у 34,3 % больных, остеопению – у 43,2 %.

У мужчин (скрининг у 2345 мужчин) остеопороз выявлен в 31,2 % случаев, а в 43,1 % случаев – остеопения, что говорит о высоком значении проблемы остеопороза у мужчин.

Разница общих официальных данных по заболеваемости остеопорозом с результатами исследований ограниченной выборки свидетельствует о недостаточности диагностики данного заболевания.

Классификация остеопороза

Остеопороз может иметь в своей основе не одну, а несколько причин, поэтому существует несколько вариантов классификации, в зависимости от признака, по которому классификация построена.

Классификация Российской ассоциации по остеопорозу (1997 г.)

Первичный остеопороз

Постменопаузальный (1 тип);
Сенильный (2 тип);
Ювенильный – остеопороз детей и подростков;
Идиопатический – остеопороз взрослых обоего пола молодого и среднего возраста.

Вторичный остеопороз при заболеваниях

Заболевания эндокринной системы

Гиперпаратиреоз;
Гипогонадизм;
Гипопитуитаризм;
Полигландулярная эндокринная недостаточность;
Инсулинозависимый сахарный диабет;
Тиреотоксикоз;
Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга).

Ревматические заболевания:

Ревматоидный артрит;
Анкилозирующий спондилоартрит;
Системная красная волчанка и др.

Заболевания органов пищеварения:

Синдром мальабсорбции;
Состояние после резекции желудка;
Хронические заболевания печени;

Заболевания почек:

Почечный канальцевый ацидоз;
Хроническая почечная недостаточность.

Заболевания крови:

Лейкозы;
Лимфомы;
Миеломная болезнь;
Системный мастоцитоз;
Талассемия.

Другие заболевания и состояния:

Алкоголизм;
Длительная иммобилизация;
Нарушения питания;
Нервная анорексия;
Овариэктомия;
Трансплантация органов;
Хронические обструктивные заболевания легких.

Генетические нарушения:

Гомоцистинурия;
Лизинурия;
Несовершенный остеогенез;
Синдром Марфана;
Синдром Элерса-Данлоса (несовершенный десмогенез).

Лекарственный остеопороз, вызванный приемом препаратов:

Глюкокортикоидов;
Агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона;
Алюминийсодержащих антацидов;
Антиконвульсантов;
Иммунодепрессантов;
Гормонов щитовидной железы.

Классификация по степени снижения минеральной плотности кости (МПК)

По отклонению (снижению) минеральной плотности более чем на 2,5 стандартных отклонения от значения пиковой костной массы, различают следующие виды остеопороза:

Норма – МПК снижена не более чем на 1 стандартное отклонение от значения пиковой костной массы;
Остеопения – МПК снижена на 1-2,5 стандартных отклонения.
Остеопороз – МПК снижена более чем на 2,5 стандартных отклонения, в анамнезе имеется один перелом;
Тяжелый остеопороз – МПК снижена более чем на 2,5 стандартных отклонения, в анамнезе один и более переломов.

Классификация не учитывает микроархитектурные изменения кости, снижающие ее прочность вне зависимости от уровня МПК.

По распространенности

По топографическому принципу и распространенности выделяют:

Системные или генерализованные остеопатии;
Локальный остеопороз.

По преимущественному поражению костной ткани

Разделение вторичного остеопороза, целесообразное с практической точки зрения:

Трабекулярный;
Кортикальный;
Смешанный.

Также вторичные остеопорозы могут быть разделены на две большие группы:

ОП, связанные с основным заболеванием;
ОП, вызванные специфическим лечением (ятрогенные).

Классификация по МКБ

В Международной классификации остеопороз отнесен к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани:

М80-М85 – Нарушение плотности и структуры кости;

– М80 – Остеопороз с патологическим переломом;

– М81 – Остеопороз без патологического перелома;

– М82 – Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Этиология

Остеопороз является мультифакторным заболеванием, причиной которого могут явиться один или сразу несколько факторов:

Наследственных;
Генетических;
Гормональных;
Конституциональных;
Факторов внешней среды.

Факторы риска остеопороза

Остеопенический синдром имеет полиэтиологическую природу и многочисленные факторы риска:

Алиментарные:

Нарушения диеты;
Недоброкачественная пища;
Дефицит некоторых элементов (витамина Д, минералов);
Недоедание.

Генетические:

Пик костной массы;
Полиморфизм генов, контролирующих синтез белков костного мозга и рецепторов;

Биомеханические:

Недостаток или неадекватность физической активности, гипокинезия как стиль жизни.

Метаболические:

Нарушения метаболизма костной ткани;
Заболевания эндокринной системы;

Почечные:

Хроническая почечная недостаточность и другие нарушения выделительной функции;

Ятрогенные:

Длительный прием лекарственных препаратов (ГК, антациды и др.);

Социально-психологические:

Социальные стрессы;
Низкое качество жизни;

Вредные привычки:

Злоупотребление алкоголем;
Курение;
Избыточное потребление кофе.

В зависимости от возможностей целенаправленного воздействия, выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска остеопороза:

Немодифицируемые	Модифицируемые
Возраст старше 65 лет	Индекс массы тела <20 кг/м²или масса тела<57 кг
Женский пол	Курение
Европеоидная (белая) раса	Злоупотребление алкоголем
В семейном анамнезе наличие случаев остеопороза и/или низкотравматичных переломов	Недостаточное потребление кальция
Гипогонадизм	Дефицит витамина Д
Длительная иммобилизация	Системный прием глюкокортикоидов >3 месяцев
Ранняя менопауза
Хронические воспалительные заболевания (РА, болезнь Крона и др.)

Прочность кости зависит от нескольких параметров:

Минеральной плотностью кости (МПК);
Размерами (геометрией кости);
Макро- и микроархитектура костной ткани.

Зависимость минеральной плотности кости от наследственных факторов наблюдается в 46-62% случаев остеопороза, именно они определяют особенности обменных процессов, включая формирование и резорбцию костной ткани. В настоящее время, по данным литературы, идентифицировано и изучено более 240 генов, влияющих на МПК, среди них гены, отвечающие за чувствительность рецепторов к следующим соединениям:

Витамин Д;
Эстроген;
Кальцитонин;
Ген фактора роста;
Коллагена 1 типа;
Коллагена 2 типа;
Коллагеназы;
Остеопротегерина и др.

Эти гены могут влиять на костную массу и принимать участие в патогенезе остеопороза при изменении условий, например, при дефиците кальция или эстрогенов.

Патогенез

Костная система является сложной, динамической системой с активными процессами моделирования (формирования) и ремоделирования (перестройки).

Ремоделирование скелета – замена старой костной ткани на новую – как и в любой другой системе, происходит постоянно в течение всей жизни. Процесс ремоделирования складывается из постоянно текущих процессов резорбции и костеобразования. Продолжительность цикла костного ремоделирования составляет около 6 месяцев, в течение года обновляется около 10% костной ткани, полная замена тканей скелета занимает порядка 10 лет. В основе остеопороза лежат нарушения равновесия этих процессов, когда резорбция начинает преобладать над костеобразованием.

Ремоделирование кости – возрастозависимый процесс. В пубертатном и постпубертатном периодах роста происходит активное наращивание костной массы. Максимальное значение – пик – костная масса скелета приобретает в возрасте 20-30 лет. Доказано, что чем выше значение костной массы на пике, тем меньше ее последующие потери и риск развития остеопороза.

После завершения периода роста наступает стабилизация, во время которой процессы резорбции и формирования костной ткани протекают с одинаковой скоростью. Период физиологического уменьшения костной массы начинается с 35 лет, потери резко нарастают после наступления менопаузы.

У мужчин потери костной ткани выражены слабее, чем у женщин, и происходят в основном за счет губчатой кости.

Женщины с возрастом теряют до 35% компактной и до 50% губчатой кости. Причинами потерь считаются нехватка эстрогенов в постменопаузе и возрастные изменения. Потеря костной массы происходит в две последовательных фазы:

Быстрая фаза – имеет место в первые 5-10 лет постменопаузы, она обусловлена дефицитом эстрогенов. С наступлением менопаузы процесс ремоделирования ускоряется, но преимущественно за счет резорбции, которая не компенсируется соответствующим костеобразованием, что ведет к необратимой потере костной ткани, изменениям ее архитектоники и повышенной хрупкости. При отсутствии заместительной гормонотерапии ежегодные потери костной массы могут доходить до 3-5%.
Медленная фаза – с 65-70 лет темпы потерь костной массы замедляются и составляют 0,3-0,5% в год, в зависимости от участка скелета. Потеря костной массы в медленную фазу обусловлена возрастными изменениями – инволютивными механизмами, характерными как для женщин, так и для мужчин.

Наиболее значимые факторы в патогенезе медленной фазы остеопороза:

Дефицит витамина Д;
Недостаточное поступление в организм кальция с пищей;
Развитие вторичного гиперпаратиреоза;
Связанное с возрастом снижение физической активности

По причине перечисленных факторов происходит снижение синтеза остеобластов и остеокластов, отмечается снижение продолжительности жизни остеоцитов. У женщин этот процесс идет на фоне сохраняющегося дефицита эстрогенов.

Остеопения и остеопороз

Диагнозы «Остеопения» и «Остеопороз» при использовании в практике должны быть инструментально подтверждены: проведена денситометрия, либо необходимо наличие патологических переломов в анамнезе. Они условно разделены значениями Т-критерия при костной денситометрии и статистическими показателями распространенности переломов при том или ином значении плотности костной ткани.

Таким образом, ОСТЕОПЕНИЯ – это собирательное понятие, означающее низкую массу костной ткани. Термин также используется для обозначения потери костной массы при клинических, лабораторных и рентгенологических исследованиях. Остеопения также является болезнью и требует внимания и коррекции. Диагноз устанавливается с учетом возраста и пола больного.

Остеопению следует отличать от остеопенического синдрома – состояния, сопровождающегося уменьшением костной массы, характерное для некоторых заболеваний и требующее дифференциальной диагностики с остеопорозом, например, остеомаляция.