Ветряная оспа (ветрянка): диагностика, лечение

Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений.

Диагноз устанавливают главным образом на основании клинических данных, при этом учитывают эпидемиологический анамнез.

В РФ лабораторная диагностика инфекций, вызванных вирусом Varicella-zoster, недостаточно широко применяется. Общеприняты следующие лабораторные критерии диагностики инфекции, вызванной вирусом Varicella-zoster.

МКБ-10

Вирусологические методы диагностики инфекций, вызванных вирусом Varicella-zoster

1. Выделение культуры вируса из клинического образца (культуральный метод) – «золотой стандарт» в диагностике ветряной оспы. Однако метод является очень трудоемким, так как для выявления цитопатического эффекта требуется более недели. Исследование везикулярной жидкости дает положительный результат только в первые дни после появления сыпи.
2. РИФ (реакция иммунофлюоресценции) – эффективный метод, основанный на прямом обнаружении антигена вируса. Преимуществами метода является доступность результата через несколько часов и возможность проведения дифференциальной диагностики между ВПГ, вирусом Varicella-zoster и поксвирусами. Доступны коммерческие наборы на основе моноклональных антител к гликопротеину Е, конъюгированные с флюоресцеином.
3. ПЦР (полимеразная цепная реакция) – самый чувствительный и эффективный метод. Исследуются образцы содержимого элементов сыпи, кровь, носоглоточная слизь, СМЖ (при поражении ЦHС). ПЦР-исследование носоглоточных смывов иногда может помочь в диагностике на поздних стадиях болезни после исчезновения сыпи. Метод может быть использован для проведения диагностики на стадии образования корочек, когда культуральный метод уже неэффективен. В специализированных лабораториях ПЦР может использоваться для дифференциации между диким типом и вакцинальным штаммом вируса.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать ветряную оспу необходимо от следующих заболеваний:

• герпетической сыпи при простом герпесе,
• опоясывающего герпеса,
• везикулезного риккетсиоза,
• импетиго,
• натуральной оспы (см. табл.).
• Необходимо исключать герпетическую экзему Капоши, а также инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ЕОТО.

Таблица: дифференциальная диагностика ветряной оспы

(Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров, 2021)

Клинические признаки	Дифференцируемые заболевания
	Ветряная оспа	Натуральная оспа	Везикулезный риккетсиоз	Опоясывающий герпес
Начало	Острое, иногда продром 1-2 дня	Острое, иногда продром 1-2 дня	Острое	Острое, иногда продром 1-2 дня
Лихорадка	38,0-38,5°С, продолжается 2-5 дней	Первые 3 дня до 40,0°С; с 4-го снижение до 37,5°С; с 7-8-го – повышение до 10-го дня	39,0-40,0°С; продолжается 3-5 дней	37,5-38,0°С; продолжается 3-7 дней
Сыпь	Сыпь полиморфная, везикулы располагаются поверхностно на неинфильтри-рованном основании; появляется в 1-й день лихорадки в 3-5 этапов с интервалом 24-48 ч	Сыпь появляется на 4-й день болезни. Первичный элемент – папулы, через 2-3 дня – везикулы. Сыпь мономорфная. Везикулы многокамерные, с пупковидным вдавлением. После отпадания корок остаются рубцы	Сыпь появляется на 2-4 день болезни, полиморфная, обильная. Сначала появляются пятно и папула, затем везикулы	Сыпь везикулезная, пузырьки с прозрачным содержимым располагаются гнездами на гиперемированном инфильтрированном основании. Локализуется в пределах 2-3 дерматомов. Сыпь появляется на 3-4 день болезни
Локали-зация и этапность высыпаний	Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности. Нет на ладонях и подошвах. Энантема на слизистых оболочках рта, глаз, гортани и половых органов	Характерна этапность высыпаний: сначала на лице, волосистой части головы, затем на туловище и конечностях, на слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, глаз, ЖКТ, уретры, влагалища.	Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности. Редко – на ладонях. На подошвах высыпаний нет. Этапность не характерна	Поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными нервами, а также участки по ходу иннервации тройничного нерва. Этапность не характерна
Особенности течения	Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры	Образование пустул сопровождается лихорадкой до 39,0°С – 40,0°С	Доброкачественное течение. Первое проявление – первичный аффект	Процесс односторонний

Показания к консультации других специалистов

При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, показана консультация невролога.

Консультация хирурга при глубоком поражении кожи и подкожной клетчатки.

Показания к госпитализации

Госпитализируют больных при тяжелом, осложненном течении болезни и по эпидемиологическим показаниям.

Лечение

Медикаментозная терапия

У больных с нормальным иммунитетом ветряная оспа требует только профилактики осложнений. Безупречный уход за кожей, ногтями, постельным бельем, одеждой помогает избежать бактериальной суперинфекции. В период высыпаний мыть ребенка не рекомендуется.

В качестве этиотропной терапии с первых суток заболевания назначают ацикловир (800 мг внутрь 5 р/сут в течение 5-7 дней) – подросткам и взрослым, у детей младше 12 лет – 20 мг/кг внутрь 4 р/сут. Больным с ослабленным иммунитетом при ветряной оспе ацикловир вводят внутривенно в дозе 10–12,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней.

При развитии ветряночной пневмонии показаны ингаляции ИФН лейкоцитарного человеческого [ИФН-α (Лейкинферон*)].

1. Местно используют:

• 5–10% раствор калия перманганата;
• растворы анилиновых красителей – 1% водный раствор метиленового синего;
• 1% водный раствор бриллиантового зеленого;
• 0,05–0,1% водный раствор этакридина лактата (риванола);
• раствор краски Кастеллани.
• При ветряночных афтозных стоматитах и вульвовагинитах слизистые оболочки обрабатывают растворами перекиси водорода 3% и риванола 0,05–0,1%, чередуя обработки.

Обработка производится с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции и более быстрого подсыхания пузырьков. Для уменьшения зуда кожу обрабатывают глицеролом или обтирают водой с уксусом или спиртом.

2. Сформировавшиеся корочки следует смазывать жирным кремом или вазелином для их более быстрого отпадания. В этот период разрешается с осторожностью, чтобы не сорвать корочки, принять ванну.
3. Назначают антигистаминные препараты (клемастин, дифенгидрамин, цетиризин, акривастин).
4. При геморрагических формах показаны менадиона натрия бисульфита (Викасол*), рутин*8, кальция хлорид.
5. В случае гнойных осложнений назначают антибиотики в возрастных дозах.
6. При выраженной общей интоксикации назначают дезинтоксикационную терапию: кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1:1.
7. Ветряночные энцефалиты лечат по тому же принципу, что и другие вирусные энцефалиты.
8. В тяжелых случаях ветряной оспы вводят нормальный человеческий иммуноглобулин внутримышечно, 3–6 мл.
9. Иммунодефицитным больным с ветряной оспой назначают внутривенно видарабин в течение 5 дней, ацикловир внутривенно, а также интерфероны.

Физиотерапия

Из физиотерапевтических процедур используют ультрафиолетовое облучение в течение 2–3 дней для ускорения отпадения корочек.

Примерные сроки нетрудоспособности 10 дней.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение в течение месяца.

Профилактика

• Больного ветряной оспой изолируют дома (или по клиническим показаниям в боксовом отделении стационара) до момента отпадения последней корочки. В дошкольных учреждениях контактных детей, не болевших ветряной оспой, разобщают на 21 день. Если день контакта с больным точно установлен, разобщение проводят не сразу, а с 11-го дня после контакта.
• Заключительной дезинфекции не проводят: через 10—15 мин после удаления больного вирус в помещении отсутствует. Проводится влажная уборка и проветривание.
• Ослабленным детям, детям с отягощенным соматическим анамнезом вводят нормальный человеческий иммуноглобулин (3 мл внутримышечно).
• Активная специфическая профилактика не проводится. Вакцин против ветряной оспы нет.

Памятка для пациентов

Следует ограничивать физическую нагрузку, избегать переохлаждений, питаться сбалансированно. Для профилактики ветряной оспы показана вакцинация, предупреждающая заболевание, а при его развитии избежать осложнений со стороны нервной системы.