Риск рецидива фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией по данным холтеровского мониторирования ЭКГ

Внимание! Данная информация предназначена исключительно для медицинских работников!

Несмотря на существенный прогресс в терапии больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ), фибрилляция предсердий (ФП) как осложнение остается актуальной и во многом нерешенной проблемой. Летальность при ФП в 2-2,5 раза превышает таковую у больных с синусовым ритмом. Возрастает число пароксизмальных форм ФП. Возникновение ФП при ИБС может вызывать развитие ишемии миокарда и ухудшать прогноз жизни больного.

С целью изучения риска развития рецидива фибрилляции предсердий и роли вегетативной нервной системы в связи с суправентрикулярной экстрасистолией проведено холтеровское мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма у 65 больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.

Значение анализа вариабельности сердечного ритма

Считается, что в пусковом механизме развития пароксизмов ФП большую роль играют вегетативные влияния на сердце. Роль нервной системы в патогенезе рецидивирующей ФП известна давно, однако, возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению мужчин и женщин с ИБС и АГ, осложненных ФП, пока используются недостаточно.

Дифференцированно и количественно оценить состояние симпатико-парасимпатических, а также надсегментарных механизмов регуляции позволяет внедрение в клиническую практику метода спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Изменение показателей ВСР имеет прогностическое значение для рецидивирующей ФП и определения дальнейшей тактики ведения пациентов.

Известно, что суправентрикулярные экстрасистолы могут играть роль триггера для возникновения ФП вагусной природы. Однако, мало изучены корреляции данных эктопий и показателей временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у мужчин и женщин с ИБС и АГ при регистрации у них в ходе холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ рецидива ФП.

Цель исследования

Целью исследования было изучение риска развития рецидива фибрилляции предсердий и роли вегетативной нервной системы в связи с суправентрикулярной экстрасистолией у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы с анализом вариабельности сердечного ритма.

Отбор пациентов для холтеровского мониторирования ЭКГ и исследования ВСР

В исследование для изучения вариабельности сердечного ритма включили 65 пациентов, проходивших обследование и лечение в Тверском областном клиническом кардиологическом диспансере с ранее верифицированными клинико-инструментальным обследованием ИБС и АГ с рецидивирующей формой ФП. Из исследования исключались лица:

• с постоянной формой ФП, пороками сердца,
• с нестабильным течением стенокардии,
• перенесшие инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев,
• тиреотоксикозом,
• сахарным диабетом,
• синдромом WPW,
• церебральными сосудистыми нарушениями,
• подвергшиеся операции аортокоронарного шунтирования или коронарной ангиопластики менее чем за 6 месяцев до начала исследования,
• пациенты, которым из-за тяжести состояния невозможно было отменить предшествующую терапию.
• пациенты с непрерывно-рецидивирующей предсердной или желудочковой тахикардией, нарушениями атриовентрикулярного проведения или функции синусового узла.

Основную группу составили больные с рецидивами ФП на ХМ ЭКГ (средний возраст 59,3±7,9 лет), а группу сравнения – 35 обследованных без зарегистрированных эпизодов ФП (средний возраст 56,2±10,6 лет). ХМ ЭКГ с анализом ВСР проводили на системе «Кардиотехника-06» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург). Длительность мониторирования составляла 24 часа, за период «ночи» принималось время ночного сна. Обследуемые придерживались привычного режима дня, отмечая основные моменты в дневнике наблюдения. Запись и обработка сигнала осуществлялась в соответствии с требованиями к коммерческому оснащению и оборудованию для анализа ВСР.

Полученные результаты ХМ ЭКГ

Всего одиночные суправентрикулярные экстрасистолы при ХМ ЭКГ наблюдались у сопоставимого количества пациентов в основной группе и группе сравнения (88,9% и 87,5% соответственно). При этом, парные эктопии отмечались также в равном количестве обследованных (44,4% и 50% соответственно), а групповые в 2,3 раза чаще регистрировались у больных с рецидивами ФП (66,7% и 28,6% соответственно). Однако, наиболее значимые различия отмечались при сравнении количества суправентрикулярных экстрасистол у мужчин и женщин в основной группе и группе сравнения.

В целом при регистрации рецидивов фибрилляции предсердий количество единичных эктопий возрастало в 4,8 раза. У мужчин и женщин демонстрировалась схожая динамика – у мужчин появление ФП сопровождалось увеличением количества одиночных наджелудочковых экстрасистол в 8,98 раза, а у женщин в 4,3 раза. В целом, число парных и групповых эктопий в основной группе превышало аналогичные показатели в группе сравнения в 26,8 и 40,5 раз соответственно: у мужчин – в 17,2 и 33,5 раза, а у женщин в 32,2 и 43,5 раза.

При этом, у мужчин и женщин в основной группе значения VAR (вариационный размах R) оказались значительно больше, чем у пациентов без эпизодов аритмии. Это может говорить о повышении влияния блуждающего нерва и дыхания на синусовый узел, а также большую активность автономного контура регуляции со сдвигом в парасимпатическую сторону у больных ИБС и АГ при возникновении у них рецидива ФП.

Полученные нами результаты совпадают с данными исследования S.Vikman и соавт., в котором показано, что повышение парасимпатического тонуса, выявленное с помощью временных показателей, ВСР является предиктором развития рецидива ФП в ближайшее время.

В нашей работе рецидивы ФП имели связь с появлением групповых суправентрикулярных экстрасистол, а также резким увеличением количества единичных, парных и групповых наджелудочковых эктопий. Внедрение в клиническую практику метода спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволяет получить значимую информацию об уровне и направленности дисфункции вегетативной нервной системы для выбора тактики лечения, дифференцированно и количественно оценить состояние сегментарных симпатико-парасимпатических, а также надсегментарных механизмов регуляции. Мощность или процентный вклад высокочастотных дыхательных волн (HF) используется в качестве маркера вагальных, а низкочастотных (LF) – преимущественно симпатических, вазомоторных, барорефлекторно модулируемых механизмов саморегуляции.

Известно, что снижение показателей ВСР в настоящее время рассматривается как независимый предиктор угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти, как фактор неблагоприятного прогноза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Однако, окончательно не определено значение показателей ВСР у больных с хронической ИБС и АГ, а также нарушениями ритма сердца. Наша работа позволяет предполагать смешанную природу рецидивирования аритмии, ослабление как симпатических, так и парасимпатических влияний на сердце, а также более выраженные у мужчин по сравнению с женщинами изменения сердечно-сосудистой системы. Представляется, что прогнозирование рецидивов ФП на основании динамики показателей ВСР довольно затруднительно, однако, при комплексном обследовании пациентов это может помочь в уточнении механизмов развития тахиаритмии.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин и женщин с ИБС и АГ рецидив фибрилляции предсердий при холтеровском мониторировании ЭКГ чаще ассоциируется с появлением групповых наджелудочковых экстрасистол.
2. Появление ФП сопровождается резким увеличением количества одиночных, парных и групповых суправентрикулярных экстрасистол.
3. Увеличение при ХМ ЭКГ единичных суправентрикулярных экстрасистол более 265 и одновременном уменьшении VAR у мужчин менее 890±50,69 мс, увеличении этого показателя у женщин более 1926±1703,31 мс могут указывать на возможное возникновение ФП.
4. Возрастание значений RMSSD у женщин более 44,2±18,02 может свидетельствовать о вероятном рецидиве ФП.

Полный текст статьи с таблицами и методиками вычислений читать в журнале «Вестник Аритмологии»:

ВА-N59 от 24/05/2010, стр. 27-32;

http://www.vestar.ru/article.jsp?id=10773

ГУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер», ГОУ ВПО «Тверская ГМА» Росздрава, Тверь, Россия

Автор
Дедов, Д. В., Иванов, А. П., Эльгардт, И. А.