Цитомегаловирусная инфекция: этиология, эпидемиология

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания.

МКБ-10

• В25 (Цитомегаловирусная болезнь).
• В25.0+ Цитомегаловирусный пневмонит (J7.1*).
• В25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (К77.0*).
• В25.2+ Цитомегаловирусный панкреатит (К87.1*).
• 8 Другие цитомегаловирусные болезни.
• 9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная.
• В27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз.
• Р35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция.
• В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями ЦМВ заболевания.

МКБ-10

Этиология

Возбудитель — цитомегаловирус вида — Cytomegalovirus hominis, семейства Herpesviridae, подсемейства Betaherpesvirina, рода Cytomegalovirus. В международных каталогах зарегистрировано 3 штамма ЦМВ — AD 169, Davis и Kerr. Этиологическое значение для человека имеют все 3 штамма ЦМВ. От одного человека может быть выделено несколько штаммов вируса.

Цитомегаловирус (ЦМВ, ЦМ-вирус) или герпесвирус 5 типа имеет самое широкое распространение в человеческой популяции. Считается, что более 90% населения инфицировано данными вирусами.

ЦМВ является ведущим возбудителем врожденных вирусных инфекций, сопровождающихся поражением ЦНС у новорожденных (нейросенсорная тугоухость с потерей слуха, нарушения нервно-психического развития, микроцефалия и др.).

Характерные особенности ЦМ-вируса

ЦМВ — крупный ДНК-содержащий вирус с невысокой цитопатогенностью в культуре клеток, медленной репликацией, низкой вирулентностью.

Цитомегаловирусы имеют ряд характерных особенностей:

• ЦМВ-инфекция – полностью антропонозная, вирус способен размножаться только в клетках человека;
• ЦМВ обладает наибольшим по величине геномом среди всех герпесвирусов; геном ЦМВ характеризуется высокой степенью изменчивости;
• невысокая скорость и длительный цикл репродукции вируса (свыше 70 часов) обусловливает продолжительный инкубационный период ЦМВ-инфекций;
• патогенность ЦМВ для лиц с нормальным уровнем иммунитета в целом невысокая;
• ЦМВ обладает выраженным тератогенным действием, вызывая множественные аномалии развития плода;
• в ходе инфекции ЦМВ вызывает сочетанные поражения органов и систем человека с наибольшим вовлечением ЦНС; инфекция отличается значительной вариабельностью клинических проявлений;
• после первичного инфицирования ЦМВ персистирует в организме человека пожизненно; возможна неоднократная реактивация вируса без явных клинических симптомов;
• вирус способен размножаться в клетках системы иммунитета человека, при этом он подавляет клеточно-опосредованный иммунный ответ;
• при заражении вирусами клеточных культур развивается ЦПД с образованием гигантских клеток с внутриядерными включениями, напоминающими «совиный глаз».

Устойчивость к внешним воздействиям

Инактивируется при температуре 56 °С, длительно сохраняется при комнатной температуре, быстро теряет инфекционность при замораживании до -20 °С. ЦМВ обладает относительной нечувствительностью к действию ИФН, менее чувствителен по сравнению с ВПГ и вирусом Varicella-zoster к противогерпетическим препаратам (ацикловиру и его аналогам).

Эпидемиология

Инфекции, вызванные ЦМВ, представляют серьезную социальную проблему. В странах с низким уровнем дохода и неразвитой системой здравоохранения основная часть населения заражается ЦМВ еще в раннем детстве. Дети часто заражаются при грудном вскармливании через инфицированное материнское молоко; распространению инфекции способствуют неудовлетворительные условия проживания (скученность, отсутствие социально-бытовых удобств, нехватка средств гигиены и санитарии и т. д.)

В индустриально развитых странах распространенность ЦМВ-инфекции среди женщин детородного возраста составляет около 50%, тогда как в развивающихся странах этот показатель превышает 90%.

Серопозитивные лица среди взрослого населения РФ составляют 73–98%. В Москве заболеваемость ЦМВИ в 2006 г. у детей в возрасте до 14 лет составляла 3,24 на 100 тыс. населения, а среди взрослого населения — 0,24 на 100 тыс. По данным Роспотребнадзора (2011 г.), в РФ в 2010 г. по сравнению с 2009 г. заболеваемость ЦМВИ возросла на 30,5%.

Большинство случаев цитомегаловирусных инфекций принадлежит к следующим основным клиническим группам:

• врожденные ЦМВ-инфекции;
• генерализованные (системные) цитомегаловирусные инфекции и ЦМВ-пневмония у лиц с иммунодефицитами; наиболее часто они встречаются у ВИЧ-инфицированных в стадии СПИД;
• ЦМВ-инфекции у пациентов после пересадки органов (реципиентов трансплантатов), находящихся на постоянной иммуносупрессивной терапии.

Сезонность, вспышки, эпидемии для ЦМВИ не характерны.

Источники инфекции

Единственным хозяином вируса и источником цитомегаловирусной инфекции является человек. ЦМВИ характеризуется состоянием длительного латентного носительства вируса с его периодическим выделением в окружающую среду.

• Возбудитель может находиться в любой биологической жидкости, а также в органах и тканях, используемых для трансплантации. Наличие в крови специфических антител в абсолютном большинстве случаев означает присутствие в организме самого вируса. У 20–30% здоровых беременных ЦМВ присутствует в слюне, 3–10% — в моче, 2–20% — в цервикальном канале или вагинальном секрете.
• Вирус обнаруживают в грудном молоке 20–60% серопозитивных матерей.
• Установлена значительная частота выявления (до 35%) и длительность присутствия (в среднем до 22 мес) ЦМВ в сперме.
• Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ.

Пути передачи ЦМ-вируса

Инфекция ЦМВ передается многими способами. Наиболее общие пути передачи:

• Воздушно-капельный.
• Пероральный.
• От матери ребенку инфекция передается с помощью вертикального механизма.
• Контактно-бытовой путь через контаминированные предметы обихода.
• При трансплантации органов и тканей, переливании крови.
• При половом контакте.

Врожденная и детская ЦМВИ

ЦМВИ — классическая врожденная инфекция, встречается с частотой 0,2–2,5% среди новорожденных.

ЦМВ-инфекция передается трансплацентарно во время беременности, а также в ходе родов и последующем грудном вскармливании.

Во время беременности у матери развивается активная ЦМВИ вследствие первичного или повторного заражения вирусом. В последующем происходит его реактивации на фоне иммунологической дисфункции и гормональных изменений. Далее трансплацентарно гематогенным путем происходит заражения плода.

Наибольшему риску подвергается плод при первичной инфекции на ранних сроках беременности. Инфицирование в ранние сроки может приводить к внутриутробной гибели плода или спонтанному аборту. Первичное инфицирование во время беременности происходит у 0,7–4% женщин. В 24–75% случаев инфекция передается плоду.

Риск передачи ЦМВ от матери к плоду в зависимости от срока составляет:

• 17% в случае заражения ЦМВ от 1 до 10 нед до наступления беременности,
• 35% — в случае заражения от 1 до 5 нед беременности;
• 30%, 38% и 72% при развитии острой ЦМВИ в I, II и III триместрах беременности соответственно.

При реинфекции (повторном заражении ЦМВ) или реактивации вируса частота его передачи плоду существенно меньше: от 0,2% до 20% случаев.

При наличии ЦМВ в генитальном тракте у беременных происходит заражения ребенка во время родов. Риск интранатального инфицирования ребенка при наличии вируса в генитальном тракте матери составляет 50–57%.

Частота обнаружения ЦМВ в цервикальном канале, вагинальном секрете здоровых беременных женщин составляет от 2–8% до 18–20%.

С увеличением срока беременности вероятность обнаружения ЦМВ в вагинальном содержимом возрастает, у ВИЧ-инфицированных беременных ДНК ЦМВ в соскобах из цервикального канала была выявлена в 33,3% случаев.

ЦМВ-инфекции у новорожденных часто протекают как тяжелые генерализованные вирусные заболевания с поражением внутренних органов и ЦНС (энцефалит). Летальность при них достигает 30%.

Осложнения при врожденной ЦМВ-инфекции наблюдаются постоянно (нейросенсорная тугоухость с потерей или снижением слуха, поражения глаз, задержка нервно-психического развития).

Инфицирование ЦМВ в детском и подростковом периоде

Основной путь заражения в возрасте до года — передача вируса через грудное молоко. ДНК ЦМВ обнаруживают в молоке до 60% серопозитивных матерей. ЦМВ выделяется с грудным молоком в первые 2–12 нед лактации. Дети серопозитивных матерей, находящиеся на грудном вскармливании более 1 мес, инфицируются в 40–76% случаях.

Суммарно:

• до 2–3% новорожденных заражаются ЦМВ в период внутриутробного развития,
• 4–5% — интранатально;
• к первому году жизни количество инфицированных детей составляет от 10 до 60%.

Контактно-бытовой путь передачи вируса у детей младшего возраста также играет существенную роль. Инфицированность ЦМВ детей, посещающих детские дошкольные учреждения, выше (80%), чем «домашних» детей того же возраста (20%).

Количество серопозитивных лиц увеличивается с возрастом. Около 40–80% подростков и 60–100% взрослого населения имеют антитела класса IgG к ЦМВ.

Особенности ЦМВИ в других клинических группах

Заражение взрослого человека наиболее вероятно половым путем в связи с присутствием вируса в сперме, реже — в вагинальном секрете.

Гемотрансфузии и парентеральные манипуляции также могут приводить к заражению ЦМВ. Переливание цельной крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, ведет к передаче вируса с частотой 0,14–10 на 100 доз. Крайне опасно заражение новорожденного ЦМВ при переливании не прошедшей соответствующую обработку крови серопозитивного донора.

Передача ЦМВ при трансплантации

Жизнеугрожающие ЦМВ-инфекции развиваются у лиц после трансплантации органов и сопровождающей ее иммуносупрессии; тем самым они становятся одной из ведущих причин смерти таких пациентов.

Клинически выраженная ЦМВИ — одно из самых значимых инфекционных осложнений при трансплантации органов. Около 75% реципиентов имеют лабораторные признаки активной ЦМВИ в первые 3 мес после трансплантации:

• 5–25% больных, перенесших пересадку почек или печени;
• 20–50% больных после аллогенной трансплантации костного мозга;
• 55–75% реципиентов легких и/или сердца развивается ЦМВИ.

ЦМВИ обостряет процессы, приводящие к реакции отторжения трансплантата, значительно повышая риск его гибели, а также увеличивает вероятность развития бактериальных, грибковых, вирусных осложнений у реципиентов органов.

ЦМВИ при иммунодефицитных состояниях

Проблема клинически выраженной ЦМВИ актуальна и для лиц, имеющих иммуносупрессию иной природы. Описана тяжело протекающая манифестная ЦМВИ у онкогематологических больных, больных лучевой болезнью, длительно принимающих глюкокортикоиды, цитостатическую терапию, перенесших ожоговую травму.

Цитомегаловирус может быть причиной посттрансфузионных гепатитов, разнообразной гинекологической патологии.

Предполагается роль ЦМВ, как одного из кофакторов в развитии системных васкулитов, хронических диссеминированных заболеваний легких (в частности, фиброзирующего альвеолита), криоглобулинемии, опухолевых процессов (аденокарциномы предстательной железы, аденокарциномы толстой кишки, рака шейки матки), атеросклероза, детского церебрального паралича, эпилепсии, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости, аутизма.

Возможно тяжелое течение манифестной острой ЦМВИ у беременных, взрослых лиц без выраженного иммунодефицита.

ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных

Чрезвычайно тяжелые генерализованные инфекции ЦМВ наблюдаются у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД. Они развиваются не менее, чем у 15% ВИЧ-инфицированных. Вследствие этого ЦМВ-инфекция является ведущим СПИД-индикаторным заболеванием.

Частота вторичных иммунодефицитов существенно повысилась благодаря появлению и распространению ВИЧ-инфекции. Клинически выраженная генерализованная ЦМВИ занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных.

ЦМВИ имеется у 20–40% больных СПИДом, не получающих АРВТ, и в 3–7% случаев при ее назначении. Факторами риска для развития ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией является количество СD4-лимфоцитов в крови меньше 100 кл/мкл.

Активная репликация ЦМВ у ВИЧ-инфицированных детей ассоциируется с более быстрой прогрессией ВИЧ-инфекции и более высокой вероятностью летального исхода. До 10–20% ВИЧ-инфицированных в итоге погибают от системной цитомегаловирусной инфекции.