Цитомегаловирусная инфекция: лечение

При врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) проводят комплексную патогенетическую терапию в зависимости от клинических проявлений. При желтухе и поражении печени применяют принципы терапии вирусного гепатита.

Широкое применение считается ГКС нецелесообразным, так как они могут ухудшить течение патологического процесса и вызвать ряд осложнений. В лечении могут также использоваться интерфероногены различного происхождения.

МКБ-10

Режим и диета

Режим и диета назначаются в зависимости от состояния больного, преимущественной локализации инфекционного процесса, вовлеченности органов пищеварения.

Грудное вскармливание при наличии ЦМВИ у матери не противопоказано. Если ребенок недоношенный, с низкой массой тела при рождении имеет врожденную ЦМВИ, и концентрация ДНК ЦМВ в грудном молоке высокая, рекомендована пастеризация или замораживание молока на 24 ч.

Медикаментозная терапия

Этиотропные препараты

Лечебные средства, эффективность которых для лечения и профилактики ЦМВ-заболевания доказана контролируемыми исследованиями:

• Противовирусные препараты ганцикловир (Цимевен*), валганцикловир (Вальцит*), фоскарнет натрия (фоскавир*) и цидофовир*.
• При острой ЦМВИ или активной ЦМВИ (наличие ДНК ЦМВ в крови или наличие ДНК ЦМВ в моче в сочетании с анти-ЦМВ IgM) вследствие реинфекции или реактивации вируса у беременных препаратом выбора является Неоцитотект*
• иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный для внутривенного введения. Препарат назначают с целью профилактики антенатального и интранатального заражения ребенка, а также новорожденным и детям первых месяцев с антенатальной (врожденной) ЦМВИ с целью предупреждения манифестации заболевания или развития отдаленных последствий.
• Ганцикловир и валганцикловир – препараты выбора для лечения, вторичной профилактики и предупреждения ЦМВ-болезни. Лечение манифестной ЦМВИ ганцикловиром (Цимевен*) проводится в течение 2–6 нед в зависимости от клинической формы заболевания. Валганцикловир (Вальцит*) применяется перорально (одна таблетка Вальцита* содержит 450 мг валганцикловира) для лечения ЦМВ-ретинита.

Препараты интерферона и иммуномодуляторы

Некоторыми авторами считаются неэффективными у больных ЦМВИ.

Оценка результатов лечения

Критериями эффективности терапии служат нормализация состояния пациента, отчетливая положительная динамика по результатам инструментальных исследований, исчезновение ДНК ЦМВ из крови.

Положительные результаты лечения ганцикловиром наблюдают у 70–95% больных.

Профилактика рецидивов ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных

При сохранении иммунодефицита рецидивы ЦМВ-болезни неизбежны. Больным ВИЧ-инфекцией, прошедшим курс лечения манифестной ЦМВИ, для профилактики рецидива назначается поддерживающая терапия валганцикловиром (Вальцит*) или ганцикловиром (Цимевен*).

Поддерживающее лечение у больных ВИЧ-инфекцией, перенесших ЦМВ-ретинит, проводится на фоне АРВТ до момента повышения количества СD4-лифоцитов более 100 кл/мкл, сохраняющегося не менее 3 мес.

Длительность поддерживающего курса при других клинических формах ЦМВИ – не менее одного месяца.

Главным фактором, способствующим снижению риска рецидива ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией, является уменьшение иммуносупрессии вследствие АРВТ. При рецидиве заболевания назначается повторный терапевтический курс.

Нежелательные явления, связанные с терапией ганцикловиром или валганцикловиром, включают нейтропению, тромбоцитопению, анемию, повышение уровня креатинина в крови, кожную сыпь, зуд, диспепсические явления, реактивный панкреатит.

Резистентность к ганцикловиру через 3 мес от начала приема препарата возникает менее чем у 10% пациентов, но через 9 мес терапии – в 25–30% случаев.

Стандарты лечения

• Лечебный курс: ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 р/сут с 12-часовым интервалом или валганцикловир 900 мг 2 р/сут (ретинит). Длительность терапии: 21 день у больных ретинитом, 4 нед – при поражении легких или пищеварительного тракта, 6 нед и более – при патологии ЦНС. Лечение проводят до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови.
• Поддерживающая терапия: валганцикловир 900 мг/сут. Длительность терапии: не менее одного месяца. При рецидиве заболевания – повторный лечебный курс.
• Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных: валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее 1 мес. Критерии прекращения терапии: отсутствие ДНК ЦМВ в крови.
• Превентивная терапия при острой или активной ЦМВИ во время беременности: иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (НеоЦитотект*)1 мл/кг в сутки в/в 3 введения с интервалом в 2 нед.
• Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорожденных, детей младшего возраста: иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (НеоЦитотект*)2 мл/кг в сутки в/в 6 введений с интервалом 48 ч.
• Лечебный курс при манифестной врожденной ЦМВИ: ганцикловир 6 мг/кг каждые 12 ч не менее 42 дней в дальнейшем с переходом на пероральную форму валганцикловира в форме суспензии в дозе 16-20 мг/кг каждые 12 ч в течение 6 мес.

Диспансеризация

Женщины во время беременности проходят лабораторное обследование для исключения активной ЦМВИ.

При внутриутробном инфицировании, дети младшего возраста наблюдаются невропатологом, отоларингологом, окулистом. Дети, перенесшие клинически выраженную врожденную ЦМВИ, находятся на диспансерном учете у невропатолога.

После трансплантации костного мозга и других органов, больные в первый год должны не реже одного раза в месяц проходить обследование на наличие ДНК ЦМВ в крови.

Больные ВИЧ-инфекцией, имеющие количество СБ4-лимфоцитов <100 кл. /мкл, должны осматриваться офтальмологом и проходить обследование на количественное содержание ДНК ЦМВ в клетках крови не реже одного раза в 3 мес.

Прогноз

При ранней постановке диагноза ЦМВ своевременном начале этиотропной терапии прогноз для жизни и сохранения трудоспособности благоприятный. Поздняя диагностика поражения сетчатки ведет к стойкому снижению зрения или к его полной потере. Поздняя диагностика ЦМВ-поражения легких, кишечника, надпочечников, головного и спинного мозга может стать причиной инвалидности или привести к летальному исходу.