Цитомегаловирусная инфекция: лабораторная и дифференциальная диагностика

Клиническая диагностика цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) представляет серьезные трудности. Похожую клиническую картину дают довольно многие инфекционные и неинфекционные заболевания:

• Токсоплазмоз;
• Листериоз;
• Сифилис;
• Гемолитическая болезни и др.

Учитывая высокий общий уровень инфицирования населения, задача диагностики состоит не только в обнаружении вируса, но и в подтверждении, что именно ЦМ-вирус явился причиной активного патологического процесса.

МКБ-10

Лабораторные методы диагностики играют ведущую роль в установлении диагноза цитомегаловирусной инфекции ввиду невысокой специфичности клинической картины. Таким образом, диагноз ЦМВ-заболевания требует обязательного лабораторного подтверждения.

ЦМВ в организме может находиться в разной степени активности:

• Персистировать в латентном состоянии;
• Быть в стадии активной репликации без развития органных поражений;
• Являться причиной тяжелой патологии.

Следовательно, цель лабораторной диагностики при подозрении на манифестную ЦМВИ заключается не в установлении факта присутствия вируса в организме (за исключением новорожденных), а в доказательстве этиологической роли ЦМВ в имеющейся органной патологии.

Материалы для исследования

Материалом для лабораторного подтверждения ЦМВ являются:

• Смыв из носоглотки,
• Слюна,
• Моча,
• Сперма;
• Отделяемое из шейки матки и влагалища;
• Околоплодные воды;
• Спинномозговая жидкость,
• Кровь,
• Аутопсийный материал (биоптат).

Взятый на исследование материал срочно доставляется в лабораторию, так как вирус неустойчив к воздействиям внешней среды и быстро погибает.

Используемые в настоящее время практическим здравоохранением серологические, вирусологические, молекулярные, гистологические методы выявления маркеров активной ЦМВИ имеют различную диагностическую ценность.

Определение серологических маркеров (антител класса igМ, igА, IgG и их авидности)

Авидность

Авидностью IgG называют силу связывания между поливалентными антигенами и соответствующими поликлональными антителами класса IgG. У иммунокомпетентных пациентов измерение авидности IgG используется в качестве дополнительного обследования, помогающего определить период заражения. Использование этого метода основано на том факте, что аффинность к IgG увеличивается во время иммунного ответа. Наиболее часто используемые методы измерения авидности IgG основаны на использовании агентов, денатурирующих белки. Измерение авидности IgG особенно используется для определения у беременных женщин инфекций, передающихся внутриутробно, особенно таких как цитомегаловирусная инфекция.

Сроки изменения авидности антител

После первичного заражения:

• На 5–7 сутки вырабатываются анти-ЦМВ igM, исчезают через 1–2 месяца.
• На 10–14 день – определяются низкоавидные анти-igG, исчезают через 1–3 месяца.
• Затем постепенно антитела становятся высокоавидными с пожизненной циркуляцией в крови носителя.

В случае латентной циркуляции вируса в крови находят только высокоавидные igG-антитела, у некоторых больных определяется ДНК цитомегаловируса в слюне.

 

ИФА-анализ

Иммуноферментный анализ обладает значительно более высокой специфичностью, по этой причине он считается методом выбора для определения серологических маркеров.

Метод иммуноблота

Метод позволяет выявлять анти-igМ и анти-igG к отдельным цитомегаловирусам. Этот способ является золотым стандартом для выявления антител класса (аналитические чувствительность и специфичность 100%), но по причине его высокой затратности редко используется в практических условиях.

Обнаруживаемые IgG-антитела в крови новорожденного, как правило, являются материнскими и не служат доказательством заражения ЦМВ. Выявление анти-ЦМВ у детей первых недель жизни является важным критерием внутриутробного заражения вирусом. Недостаток метода состоит в отсутствии специфических антител у 30% больных и частые ложноположительные результаты. Определение специфических антител класса является критерием острой цитомегаловирусной инфекции. Диагноз должен подтверждаться выявлением ДНК вируса.

Выделение вируса на культуре клеток

Вирусологический метод, основанный на выделении ЦМВ из биологических жидкостей на культуре клеток, относится к прямым методам выявления инфекции и является высокоспецифичным, но в практической медицине также не используется.

ПЦР- диагностика цитомегаловируса

Наиболее специфичным и чувствительным методом диагностики ЦМВИ является ПЦР. С помощью этого метода наличие ДНК ЦМВ в биологических жидкостях и тканях определяется достаточно быстро. ПЦР в режиме реального времени используют для выявления и определения концентрации вирусной нагрузки ЦМВ в различных биологических жидкостях и тканях:

• Кровь;
• Спинномозговая жидкость;
• Бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛЖ);
• Моча;
• Цервикальный секрет;
• Амниотическая жидкость;
• Биоптаты, операционный материал и др.

Результаты количественной ПЦР предназначены для определения степени репликативной активности ЦМВ и подтверждения наличия манифестной инфекции.

Оценка результатов лабораторной диагностики ЦМВ у беременных и новорожденных

Клиническое и прогностическое значение выявления ДНК ЦМВ в различных биологических жидкостях неоднозначно.

Присутствие возбудителя в слюне и в моче является маркером инфицированности и не свидетельствует об активном инфекционном процессе. Так, прогностическая ценность обнаружения вируса в моче беременной для антенатальной ЦМВИ составляет не более 20–30%. Вероятность антенатального заражения плода возрастает при сочетании наличия ДНК ЦМВ в моче и анти-ЦМВ в крови.

Наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК в крови, что говорит об активной репликации вируса. Определение ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови беременной женщины является достоверным признаком активной репликации ЦМВ, что является важным маркером высокого риска антенатального и интранатального заражения вирусом ребенка.

Необходимо проводить плановое обследование беременных с высокоавидными анти-ЦМВ IgG на наличие ДНК ЦМВ в крови и моче при постановке на диспансерный учет и на сроке беременности 32–34 нед.

Выявление ДНК ЦМВ в цервикальном канале при сроке беременности 32–34 нед необходимо рассматривать как фактор риска интранатального заражения ребенка. Это является показанием для его обследования на 4-6-й неделе жизни.

Прямым доказательством заражения плода является обнаружение ДНК ЦМВ в амниотической жидкости и пуповинной крови.

Доказательством наличия врожденной ЦМВИ является обнаружение ДНК ЦМВ в любой биологической жидкости (крови, моче, соскобе с ротовой полости) в первые 14 дней жизни ребенка.

Обнаружение ДНК вируса через 4–6 нед жизни ребенка при первоначальном отсутствии вируса в биологических материалах в первые 2 недели, говорит об интранатальном или раннем постнатальном заражении ЦМВ. При выявлении у матери маркеров острой ЦМВИ обследование детей в первые дни и недели жизни обязательно.

Оценка результатов лабораторной диагностики ДНК ЦМВ у иммуносупрессивных больных

У иммуносупрессивных лиц (больных ВИЧ-инфекцией, реципиентов органов) для подтверждения диагноза манифестной ЦМВИ необходимо устанавливать количество ДНК вируса в крови. Диагностическое значение имеет вирусная нагрузка 10*5 и выше в лейкоцитах и 10*4 в плазме крови. Высокая вирусная нагрузка является даже при отсутствии клинических проявлений поводом для превентивной антицитомегаловирусной терапии.

Подтверждением ЦМВ также является обнаружение цитомегалоклеток при гистологических исследованиях биопсийных материалов.

Стандарты лабораторного обследования при цитомегаловирусной инфекции

Обследование беременных

Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ и степени риска вертикальной передачи вируса плоду:

• исследование крови на наличие антител классов и IgG к ЦМВ;
• повторный анализ крови на анти-ЦМВ IgG через 14 дней при их отсутствии в первом исследовании, но наличии анти-ЦМВ igМ;
• определение авидности антител класса IgG к ЦМВ при их одновременном обнаружении с анти-ЦМВ в первом исследовании крови или при наличии признаков острой инфекции;
• повторное исследование крови на антитела классов и IgG к ЦМВ при их первоначальном отсутствии в каждом триместре беременности или по клиническим показаниям;
• исследование крови на наличие ДНК ЦМВ в клетках крови;
• исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ;
• исследование амниотической жидкости или пуповинной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям).

Исследования крови и мочи на ДНК ЦМВ проводят планово, не менее двух раз за время беременности или по клиническим показаниям.

Обследование новорожденных

Обследование новорожденных для подтверждения антенатального заражения ЦМВ (врожденной ЦМВИ):

• исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ;
• исследование соскоба со слизистой ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ;
• исследование крови на количественное определение ДНК ЦМВ в клетках крови;
• исследование крови на количественное определение ДНК ЦМВ в плазме;
• исследование крови на наличие антител классов и IgG к ЦМВ;
• определение авидности анти-ЦМВ IgG. Исследования проводят в первые 14 дней жизни ребенка.

Для подтверждения интранатального заражения ЦМВ ребенка (при отсутствии вируса в крови, моче или слюне, анти-ЦМВ в течение первых 14 дней жизни) перечисленные выше исследования повторяют через 4 недели.

Обследование больных других клинических групп

Обследование больных при подозрении на активную ЦМВИ и манифестную форму заболевания (ЦМВ-болезнь):

• исследование крови на количественное определение ДНК ЦМВ в клетках крови;
• исследование крови на количественное определение ДНК ЦМВ в плазме (для новорожденных);
• анализ ликвора, БАЛЖ, плевральной жидкости, биоптатов бронхов, биоптатов органов на ДНК ЦМВ с определением количества при наличии соответствующей органной патологии;
• гистологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов на присутствие цитомегалоклеток (окраска гематоксилином и эозином).

Дифференциальная диагностика

Врожденная ЦМВИ

Следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

• краснухой,
• токсоплазмозом,
• неонатальным герпесом,
• сифилисом,
• бактериальными инфекциями,
• гемолитической болезнью новорожденных,
• родовой травмой,
• наследственными заболеваниями.

Основное значение в установлении диагноза имеют:

• специфическая лабораторная диагностика заболевания в первые недели жизни ребенка,
• гистологическое исследование плаценты с применением молекулярных методов диагностики.

Мононуклеозоподобное заболевание

Исключают:

• Эпштейна-Барр вирусные инфекции;
• Инфекции, вызываемые герпесвирусами 6-го и 7-го типов;
• Острую ВИЧ-инфекцию,
• Стрептококковый тонзиллит;
• Начало острого лейкоза.

ЦМВ-заболевания органов дыхания у детей раннего возраста

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

• Коклюш;
• Бактериальный трахеит и трахеобронхит;
• РС-вирусная инфекция;
• Герпетический трахеобронхит.

ЦМВ-пневмония у больных с иммунодефицитом

Следует дифференцировать:

• С пневмоцистной пневмонией;
• Туберкулезом;
• Микоплазменной пневмонией;
• Грибковым поражением легких;
• Бактериальным сепсисом;

ЦМВ-энцефаловентрикулит

Дифференцируют:

• С ВИЧ-энцефалитом;
• Прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией;
• Нейросифилисом.

Полинейропатия и полирадикулопатия цитомегаловирусного происхождения

Дифференцируют:

• С полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами 2-го и 6-го типов;
• Синдромом Гийена-Барре;
• Токсической полинейропатией, связанной с приемом ЛС, алкоголя, психотропных препаратов.

Показания к консультации других специалистов

Показаниями к консультации специалистов служат:

• поражение легких (пульмонолог, фтизиатр);
• центральной нервной системы (невролог, психиатр);
• зрения (офтальмолог);
• органов слуха (оториноларинголог);
• костного мозга (онкогематолог).