Выбор хирургической тактики при холедохолитиазе

Внимание! Статья предназначена исключительно для медицинских работников!

По материалам ХХV МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА АССОЦИАЦИИ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ

«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ»

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК №1 ВЕСТНИК ХИРУРГИИ АЛМАТЫ

Под редакцией:

проф. Вишневского В.А.

академика РАН Баймаханова Б.Б.

проф. Степановой Ю.А.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХОЛАНГИТА И БИЛИАРНОГО СЕПСИСА НА ФОНЕ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Корольков А.Ю., Попов Д.Н., Танцев А.О., Китаева М.А.

Научно-исследовательский институт хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

В современной гепатобилиарной хирургии ведение пациентов с холецистохоледохолитиазом, осложненным холангитом и билиарным сепсисом (БС) требует формирования комплексного мультидисциплинарного подхода с участием специалистов различного профиля:

• Хирургов;
• Врачей-эндоскопистов,
• Анестезиологов-реаниматологов,
• Врачей лучевой диагностики.

Задачи исследования

Сравнительным путем выявить методы, улучшающие результаты лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом, осложнённым механической желтухой, холангитом и билиарным сепсисом.

Материалы и методы

В период с 2013 по 2018 гг. в клинике НИИ Хирургии и неотложной медицины ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова было пролечено 162 пациента с механической желтухой, холангитом и билиарным сепсисом на фоне холецистохоледохолитиаза.

Все пациенты были разделены на группы:

• механическая желтуха (87 (53,7%),
• острый холангит (56 (34,6%)
• билиарный сепсис (19 (11,7%),
• подгруппы с острым и хроническим калькулёзным холециститом.

В каждой группе пациентов были проанализированы следующие показатели:

• частота послеоперационных осложнений,
• общее время операции,
• полнота удаления желчных конкрементов,
• длительность анестезиологического пособия (наркоза),
• летальность,
• количество койко-дней,
• общая затратность лечения.

Результаты

Диагноз острого холецистита был установлен у 60 (37,0%) пациентов, хронический холецистит – у 102 (63,0%).

Виды оперативных вмешательств

Выполняли следующие виды оперативных вмешательств:

• одномоментная ЛХЭ в сочетании с ЭПСТ – 93,
• одномоментная лапароскопическая санация билиарного тракта (лапароскопическая холецистэктомия + лапароскопическая холедохолитотомия – ЛХЭ+ЛХЛТ) – 57, 12 пациентов с БС были оперированы двухэтапно: первым этапом выполняли декомпрессию билиарного тракта с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с литоэкстракцией, вторым этапом – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) через несколько дней.

При сравнении одноэтапных комбинированных вмешательств в группах пациентов с механической желтухой и острым холангитом как на фоне острого, так и на фоне хронического холецистита было установлено, что в группе пациентов, которым выполняли одномоментную ЛХЭ+ЛХЛТ достоверно отмечалось:

• более высокая тотальность литоэкстракции (96,7 % против 88,2 %),
• меньшее суммарное время оперативного вмешательства (129,1±10,5 против 164,8±14,1),
• меньшая частота послеоперационных осложнений (3,2% против 11,8%),
• меньшая длительность анестезиологического пособия (160,4±10,8 против 197,9±14,5),
• меньший койко-день (6,2±0,7 против 8,8±1,0)
• меньше экономические затраты (67412,8±4476,5 против 85991,6±6418,1).

У 12 больных с БС и хроническим холециститом выполняли двухэтапные оперативные вмешательства. В подгруппе пациентов с БС и острым холециститом 7 больным была выполнена успешная одномоментная ЛХЭ+ЛХЛТ.

В группе больных с БС, оперированных одномоментно, отмечено:

• меньшее время операции (152,4±24,7 против 230,8±27,5)
• меньшее время анестезиологического пособия (180,8±15,9 против 251,5±28,2),
• однако выявили большую частоту послеоперационных осложнений (8,3% против 14,2%) и летальности (8,3% против 14,2%),
• больший койко-день (28,7±5,2 против 16,3±2,1),
• больше экономические затраты на лечение (210 568,1±14106,5 против 177 467,2±6408,3).

Выводы

У пациентов с механической желтухой, холангитом и билиарным сепсисом на фоне острого и хронического холецистита предпочтительнее использование одномоментной операции: лапароскопической холецистэктомии с лапароскопической холедохолитотомией (ЛХЭ+ЛХЛТ). В случае билиарного сепсиса (БС), при отсутствии воспаления желчного пузыря, показано выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), направленной на декомпрессию желчных протоков, а после стабилизации состояния больного – лапароскопическое удаление желчного пузыря (ЛХЭ). При БС, протекающем на фоне острого холецистита, показано выполнение одномоментной операции.

БИЛИОЛИТОЛАПАКСИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Меджидов Р.Т., Алиев М.А., Скороваров А.С., Султанова Р.С.

ФГБОУ ВО Дагестанский государственный медицинский университет Минздрава России, Махачкала, Россия

В последние годы в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни и холедохолитиаза стали отдавать предпочтение миниинвазивным вмешательствам, особенно у пациентов старшего возраста. Традиционные хирургические методы проигрывают сравнение с миниинвазивными своей травматичностью и высоким риском развития осложнений.

Назначение исследования

Сравнительная оценка эффективность сочетанного применения трансбилиарных миниинвазивных способов лечения холедохолитиаза.

Материалы и методы

1. Трансбилиарные (ТБ) миниинвазивные операции в лечении холедохолитиаза были применены в 42 случаях.
2. Механическая желтуха в момент поступления пациента имелась в 32 (76,1%) случаях, явления холангита – в 12 (28,5%). До поступления в клинику в 18 (42,6%) наблюдениях уже были выполнены различные хирургические манипуляции:

• холецистэктомия – в 15 случаях,
• микрохолецистостомия – в 3.

3. Холедохолитиаз в сочетании с калькулезным холециститом имел место в 26 (61,9%) случаях, из них острый был у 17 больных, хронический – у 9.

4. Билиарный панкреатит отмечался в 4 (9,5%) случаях.

Выполненные вмешательства

• Микрохолецистостомия, ЧЧХС под лучевой навигацией произведена в 14 (33.3%) наблюдениях, затем после стихания явлений острого холецистита и холангита и снижения билирубина до 50-60 мкмоль/л, антеградная баллонная дилатация большого дуоденального сосочка (БДС) с выведением фрагментов конкрементов в двенадцатиперстную кишку (ДПК) произведена в 13 случаях.
• В дальнейшем всем больным планово была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Катетер из билиарного тракта (БТ) удаляли на 6-7 сутки после ЛХЭ.
• ЧЧХС и баллонная дилатация БДС с выведением конкрементов в ДПК выполнена в 17 (40.5%) наблюдениях.
• Лазерная литотрипсия выполнена в 2 случаях.
• Лапароскопическая холецистэктомия осуществлена в 9 случаях.
• В 5 случаях холецистостома сочеталась с баллонной дилатацией БДС и выведением конкрементов в ДПК, манипуляция осуществлялась доступом через пузырь и пузырный проток, далее ЛХЭ в плановом порядке.
• Билиолитолапаксия произведена через холедохостомический катетер под лучевой навигацией в 5 (11,9%) наблюдениях.
• Пациентам со стриктурами холедоха и холедохолитиазом (3) на первоначальном этапе проведена ЧЧХС, затем лазерная коррекция стриктуры, литотрипсия и литоэкстракция либо перемещение фрагментов камня в двенадцатиперстную кишку.
• Данные операции завершены стентированием БТ у 1 пациента, наружновнутренним дренированием БТ – у 2-х.

Результаты

• Эффективность миниинвазивных операций: в разрешении воспалительного процесса БТ и желтухи оказались эффективными в 88,8% случаев.
• Холедохолитиаз: был ликвидирован во всех случаях.
• Обострение холангита: отмечено у 25,0% пациентов.
• Дислокация дренажа из БТ: отмечена в 3 (7,1%) случаях, потребовалось редренирование БТ.
• Рецидив холедохолитиаза: в отдаленные сроки отмечен у 2 (4,7%) пациентов
• Стеноз БДС: у 3 (7,1%). Проблема была решена ретроградным доступом.

Летальных случаев не было.

Заключение

Билиолитолапаксия с комбинированным использованием миниинвазивных трансбилиарных методик является эффективным способом лечения пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни, особенно, у лиц пожилого и старческого возраста.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ И ЛАПАРОТОМНАЯ ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЯ. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Тарасенко С.В., Копейкин А.А., Зайцев О.В., Тюленев Д.О.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Актуальность проблемы

В настоящее время более 90% холецистэктомий во всем мире выполняются из лапароскопического доступа. Одним из факторов, ограничивающих применение лапароскопической хирургии при остром или хроническом холецистите, является холедохолитиаз, обнаруживаемый у 10-35% пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью. Это обстоятельство часто является основной причиной отказа от лапароскопических операций в пользу лапаротомных вмешательств.

Таким образом, выбор хирургической тактики и техники оперативного вмешательства при холедохолитиазе сегодня остается предметом дискуссий.

Цель исследования

Найти возможности для улучшения результатов лечения пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни с холедохолитиазом и/или стенозирующим дуоденальным папиллитом, путем активного применения лапароскопических методов.

Материалы и методы

В период с 2012 по 2017 гг. в ГБУ РО «ГКБСМП» были выполнены операции у 97 пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и/или стенозирующим дуоденальным папиллитом, по ряду причин не устраненным на дооперационном этапе.

В основную группу (n=47, 48,5%) вошли пациенты, прооперированные лапароскопическим доступом, в контрольную (n=50, 51,5%) – лапаротомным.

Выполненные хирургические вмешательства

Все вмешательства выполняли стандартно по одинаковым методикам, исследуемые группы статистически значимо не различались.

• В основной группе выполняли супрадуоденальную холедохототомию.
• Литэкстракция состояла из ряда манипуляций с градиентным увеличением технологичности. Часть конкрементов удавалось извлечь инструментальной пальпацией, мелкие – путем лаважа общего желчного протока.
• Холедохоскопия с литэкстракцией проводилась в 29 случаях.
• У части пациентов (n=7) выполняли антеградноассистированную папиллосфинктеротомию.
• После восстановления проходимости желчных протоков выполнялась холедохорафия с дренированием по Холстеду-Пиковскому, либо холедоходуоденостомия.
• У пациентов контрольной группы выполняли холедохолитотомию из лапаротомного доступа.

Сравнительный анализ

Продолжительность операции

У пациентов, прооперированных лапароскопическим доступом, продолжительность операции составила 101,26±19,82 мин, лапаротомным – 96,8±14,26 мин.

Необходимость назначения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде

Уровень боли, оцениваемый по десятибалльной шкале ВАШ, через 6 часов после операции в основной группе составил 2,51±2,13, в контрольной – 5,46±2,98 (p˂0,001).

Через 24 часа уровень послеоперационной боли в основной группе снизился до 1,71±1,59, в контрольной до 3,04±1,85 (p˂0,05).

Только 2 больным в основной группе потребовалось назначение наркотических анальгетиков, в контрольной группе наркотические анальгетики потребовались 41 пациенту. В первые сутки после операции доза наркотического анальгетика, выраженная в пересчете на морфин на одного пациента, составила 0,45±0,93 мг в основной группе и 8,11±4,62 мг (p˂0,001) в контрольной.

Послеоперационные осложнения

Легкие послеоперационные осложнения (по классификации Clavien-Dindo) наблюдали у 17 пациентов основной группы (36,2%) и у 24 контрольной (48,0%), они купировались самостоятельно, или после кратковременной терапии.

• Осложнения II степени, требовавшие перорального назначения антибактериальных препаратов, отмечены у 3 пациентов контрольной группы.
• У 1 больного после лапароскопической холедохолитотомии с холедоходуоденостомией диагностирован подпеченочный абсцесс, разрешенный дренированием под УЗ-контролем.
• В каждой из сравниваемых групп пациентов отмечено по 1 случаю несостоятельности холедоходуоденоанастомоза, которые потребовали повторного хирургического вмешательства, окончившихся благополучно.

Выводы

1. Лапароскопическая холедохолитотомия по эффективности не уступает лапаротомной холедохолитотомии и не приводит к увеличению продолжительности операции.
2. Лапароскопические вмешательства на желчевыводящих протоках позволяют достоверно снизить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
3. Частота послеоперационных осложнений после лапароскопической холедохолитотомии достоверно меньше частоты осложнений после операций, выполненных лапаротомным доступом.

Источник: http://hepatoassociation.ru/docs/materialy_almaty.pdf