Выбор хирургической тактики при холедохолитиазе

Изображение к подборке публикаций на тему выбора хирургической тактики при холедохолитиазе, медицинская энциклопедия resursor.ru

Внимание! Статья предназначена исключительно для медицинских работников!

По материалам ХХV МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА АССОЦИАЦИИ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ

«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ»

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК №1 ВЕСТНИК ХИРУРГИИ АЛМАТЫ

Под редакцией:

проф. Вишневского В.А.

академика РАН Баймаханова Б.Б.

проф. Степановой Ю.А.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХОЛАНГИТА И БИЛИАРНОГО СЕПСИСА НА ФОНЕ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Корольков А.Ю., Попов Д.Н., Танцев А.О., Китаева М.А.

Научно-исследовательский институт хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

В современной гепатобилиарной хирургии ведение пациентов с холецистохоледохолитиазом, осложненным холангитом и билиарным сепсисом (БС) требует формирования комплексного мультидисциплинарного подхода с участием специалистов различного профиля:

  • Хирургов;
  • Врачей-эндоскопистов,
  • Анестезиологов-реаниматологов,
  • Врачей лучевой диагностики.

Задачи исследования

Сравнительным путем выявить методы, улучшающие результаты лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом, осложнённым механической желтухой, холангитом и билиарным сепсисом.

Материалы и методы

В период с 2013 по 2018 гг. в клинике НИИ Хирургии и неотложной медицины ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова было пролечено 162 пациента с механической желтухой, холангитом и билиарным сепсисом на фоне холецистохоледохолитиаза.

Все пациенты были разделены на группы:

  • механическая желтуха (87 (53,7%),
  • острый холангит (56 (34,6%)
  • билиарный сепсис (19 (11,7%),
  • подгруппы с острым и хроническим калькулёзным холециститом.

В каждой группе пациентов были проанализированы следующие показатели:

  • частота послеоперационных осложнений,
  • общее время операции,
  • полнота удаления желчных конкрементов,
  • длительность анестезиологического пособия (наркоза),
  • летальность,
  • количество койко-дней,
  • общая затратность лечения.

Результаты

Диагноз острого холецистита был установлен у 60 (37,0%) пациентов, хронический холецистит — у 102 (63,0%).

Виды оперативных вмешательств

Выполняли следующие виды оперативных вмешательств:

  • одномоментная ЛХЭ в сочетании с ЭПСТ – 93,
  • одномоментная лапароскопическая санация билиарного тракта (лапароскопическая холецистэктомия + лапароскопическая холедохолитотомия — ЛХЭ+ЛХЛТ) – 57, 12 пациентов с БС были оперированы двухэтапно: первым этапом выполняли декомпрессию билиарного тракта с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с литоэкстракцией, вторым этапом – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) через несколько дней.

При сравнении одноэтапных комбинированных вмешательств в группах пациентов с механической желтухой и острым холангитом как на фоне острого, так и на фоне хронического холецистита было установлено, что в группе пациентов, которым выполняли одномоментную ЛХЭ+ЛХЛТ достоверно отмечалось:

  • более высокая тотальность литоэкстракции (96,7 % против 88,2 %),
  • меньшее суммарное время оперативного вмешательства (129,1±10,5 против 164,8±14,1),
  • меньшая частота послеоперационных осложнений (3,2% против 11,8%),
  • меньшая длительность анестезиологического пособия (160,4±10,8 против 197,9±14,5),
  • меньший койко-день (6,2±0,7 против 8,8±1,0)
  • меньше экономические затраты (67412,8±4476,5 против 85991,6±6418,1).

У 12 больных с БС и хроническим холециститом выполняли двухэтапные оперативные вмешательства. В подгруппе пациентов с БС и острым холециститом 7 больным была выполнена успешная одномоментная ЛХЭ+ЛХЛТ.

В группе больных с БС, оперированных одномоментно, отмечено:

  • меньшее время операции (152,4±24,7 против 230,8±27,5)
  • меньшее время анестезиологического пособия (180,8±15,9 против 251,5±28,2),
  • однако выявили большую частоту послеоперационных осложнений (8,3% против 14,2%) и летальности (8,3% против 14,2%),
  • больший койко-день (28,7±5,2 против 16,3±2,1),
  • больше экономические затраты на лечение (210 568,1±14106,5 против 177 467,2±6408,3).

Выводы

У пациентов с механической желтухой, холангитом и билиарным сепсисом на фоне острого и хронического холецистита предпочтительнее использование одномоментной операции: лапароскопической холецистэктомии с лапароскопической холедохолитотомией (ЛХЭ+ЛХЛТ). В случае билиарного сепсиса (БС), при отсутствии воспаления желчного пузыря, показано выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), направленной на декомпрессию желчных протоков, а после стабилизации состояния больного – лапароскопическое удаление желчного пузыря (ЛХЭ). При БС, протекающем на фоне острого холецистита, показано выполнение одномоментной операции.

БИЛИОЛИТОЛАПАКСИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Меджидов Р.Т., Алиев М.А., Скороваров А.С., Султанова Р.С.

ФГБОУ ВО Дагестанский государственный медицинский университет Минздрава России, Махачкала, Россия

В последние годы в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни и холедохолитиаза стали отдавать предпочтение миниинвазивным вмешательствам, особенно у пациентов старшего возраста. Традиционные хирургические методы проигрывают сравнение с миниинвазивными своей травматичностью и высоким риском развития осложнений.

Назначение исследования

Сравнительная оценка эффективность сочетанного применения трансбилиарных миниинвазивных способов лечения холедохолитиаза.

Материалы и методы

  1. Трансбилиарные (ТБ) миниинвазивные операции в лечении холедохолитиаза были применены в 42 случаях.
  2. Механическая желтуха в момент поступления пациента имелась в 32 (76,1%) случаях, явления холангита — в 12 (28,5%). До поступления в клинику в 18 (42,6%) наблюдениях уже были выполнены различные хирургические манипуляции:
  • холецистэктомия — в 15 случаях,
  • микрохолецистостомия – в 3.

3. Холедохолитиаз в сочетании с калькулезным холециститом имел место в 26 (61,9%) случаях, из них острый был у 17 больных, хронический – у 9.

4. Билиарный панкреатит отмечался в 4 (9,5%) случаях.

Выполненные вмешательства

  • Микрохолецистостомия, ЧЧХС под лучевой навигацией произведена в 14 (33.3%) наблюдениях, затем после стихания явлений острого холецистита и холангита и снижения билирубина до 50-60 мкмоль/л, антеградная баллонная дилатация большого дуоденального сосочка (БДС) с выведением фрагментов конкрементов в двенадцатиперстную кишку (ДПК) произведена в 13 случаях.
  • В дальнейшем всем больным планово была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Катетер из билиарного тракта (БТ) удаляли на 6-7 сутки после ЛХЭ.
  • ЧЧХС и баллонная дилатация БДС с выведением конкрементов в ДПК выполнена в 17 (40.5%) наблюдениях.
  • Лазерная литотрипсия выполнена в 2 случаях.
  • Лапароскопическая холецистэктомия осуществлена в 9 случаях.
  • В 5 случаях холецистостома сочеталась с баллонной дилатацией БДС и выведением конкрементов в ДПК, манипуляция осуществлялась доступом через пузырь и пузырный проток, далее ЛХЭ в плановом порядке.
  • Билиолитолапаксия произведена через холедохостомический катетер под лучевой навигацией в 5 (11,9%) наблюдениях.
  • Пациентам со стриктурами холедоха и холедохолитиазом (3) на первоначальном этапе проведена ЧЧХС, затем лазерная коррекция стриктуры, литотрипсия и литоэкстракция либо перемещение фрагментов камня в двенадцатиперстную кишку.
  • Данные операции завершены стентированием БТ у 1 пациента, наружновнутренним дренированием БТ — у 2-х.

Результаты

  • Эффективность миниинвазивных операций: в разрешении воспалительного процесса БТ и желтухи оказались эффективными в 88,8% случаев.
  • Холедохолитиаз: был ликвидирован во всех случаях.
  • Обострение холангита: отмечено у 25,0% пациентов.
  • Дислокация дренажа из БТ: отмечена в 3 (7,1%) случаях, потребовалось редренирование БТ.
  • Рецидив холедохолитиаза: в отдаленные сроки отмечен у 2 (4,7%) пациентов
  • Стеноз БДС: у 3 (7,1%). Проблема была решена ретроградным доступом.

Летальных случаев не было.

Заключение

Билиолитолапаксия с комбинированным использованием миниинвазивных трансбилиарных методик является эффективным способом лечения пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни, особенно, у лиц пожилого и старческого возраста.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ И ЛАПАРОТОМНАЯ ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЯ. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Тарасенко С.В., Копейкин А.А., Зайцев О.В., Тюленев Д.О.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Актуальность проблемы

В настоящее время более 90% холецистэктомий во всем мире выполняются из лапароскопического доступа. Одним из факторов, ограничивающих применение лапароскопической хирургии при остром или хроническом холецистите, является холедохолитиаз, обнаруживаемый у 10-35% пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью. Это обстоятельство часто является основной причиной отказа от лапароскопических операций в пользу лапаротомных вмешательств.

Таким образом, выбор хирургической тактики и техники оперативного вмешательства при холедохолитиазе сегодня остается предметом дискуссий.

Цель исследования

Найти возможности для улучшения результатов лечения пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни с холедохолитиазом и/или стенозирующим дуоденальным папиллитом, путем активного применения лапароскопических методов.

Материалы и методы

В период с 2012 по 2017 гг. в ГБУ РО «ГКБСМП» были выполнены операции у 97 пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и/или стенозирующим дуоденальным папиллитом, по ряду причин не устраненным на дооперационном этапе.

В основную группу (n=47, 48,5%) вошли пациенты, прооперированные лапароскопическим доступом, в контрольную (n=50, 51,5%) – лапаротомным.

Выполненные хирургические вмешательства

Все вмешательства выполняли стандартно по одинаковым методикам, исследуемые группы статистически значимо не различались.

  • В основной группе выполняли супрадуоденальную холедохототомию.
  • Литэкстракция состояла из ряда манипуляций с градиентным увеличением технологичности. Часть конкрементов удавалось извлечь инструментальной пальпацией, мелкие – путем лаважа общего желчного протока.
  • Холедохоскопия с литэкстракцией проводилась в 29 случаях.
  • У части пациентов (n=7) выполняли антеградноассистированную папиллосфинктеротомию.
  • После восстановления проходимости желчных протоков выполнялась холедохорафия с дренированием по Холстеду-Пиковскому, либо холедоходуоденостомия.
  • У пациентов контрольной группы выполняли холедохолитотомию из лапаротомного доступа.

Сравнительный анализ

Продолжительность операции

У пациентов, прооперированных лапароскопическим доступом, продолжительность операции составила 101,26±19,82 мин, лапаротомным – 96,8±14,26 мин.

Необходимость назначения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде

Уровень боли, оцениваемый по десятибалльной шкале ВАШ, через 6 часов после операции в основной группе составил 2,51±2,13, в контрольной – 5,46±2,98 (p˂0,001).

Через 24 часа уровень послеоперационной боли в основной группе снизился до 1,71±1,59, в контрольной до 3,04±1,85 (p˂0,05).

Только 2 больным в основной группе потребовалось назначение наркотических анальгетиков, в контрольной группе наркотические анальгетики потребовались 41 пациенту. В первые сутки после операции доза наркотического анальгетика, выраженная в пересчете на морфин на одного пациента, составила 0,45±0,93 мг в основной группе и 8,11±4,62 мг (p˂0,001) в контрольной.

Послеоперационные осложнения

Легкие послеоперационные осложнения (по классификации Clavien-Dindo) наблюдали у 17 пациентов основной группы (36,2%) и у 24 контрольной (48,0%), они купировались самостоятельно, или после кратковременной терапии.

  • Осложнения II степени, требовавшие перорального назначения антибактериальных препаратов, отмечены у 3 пациентов контрольной группы.
  • У 1 больного после лапароскопической холедохолитотомии с холедоходуоденостомией диагностирован подпеченочный абсцесс, разрешенный дренированием под УЗ-контролем.
  • В каждой из сравниваемых групп пациентов отмечено по 1 случаю несостоятельности холедоходуоденоанастомоза, которые потребовали повторного хирургического вмешательства, окончившихся благополучно.

Выводы

  1. Лапароскопическая холедохолитотомия по эффективности не уступает лапаротомной холедохолитотомии и не приводит к увеличению продолжительности операции.
  2. Лапароскопические вмешательства на желчевыводящих протоках позволяют достоверно снизить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
  3. Частота послеоперационных осложнений после лапароскопической холедохолитотомии достоверно меньше частоты осложнений после операций, выполненных лапаротомным доступом.

Источник: http://hepatoassociation.ru/docs/materialy_almaty.pdf

Энциклопедия
Статьи и справочные материалы
Недавно добавленные:
Механические желтухи: причины возникновения, клиника, принципы диагностики
Механическая желтуха (подпеченочная, обтурационная) развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей и нарушения пассажа желчи в кишечник
Осложненные катаракты: их причины, особенности, классификация
Осложненными называют катаракты, возникшие в результате воздействия неблагоприятных факторов, как внешних, так и внутренних со стороны организма
Дизентерия (шигеллез): лечение, диспансерное наблюдение
Основные принципы лечения больных острой дизентерией можно сформулировать следующим образом: Как можно более раннее начало терапии; Индивидуальный подбор лечебных и восстановительных мероприятий; Комплексность терапии.
Архивы
Комментарии
Комментарии читателей, вопросы и ответы
Комментарии к статье

  1. Негабаритов

    После эндоскопической декомпрессии желчного дерева решался вопрос об удаления желчного пузыря лапаротомным и лапароскопическим доступом. Если до 1993 г. в нашей клинике таким пациентам в основном выполняли лапаротомию (98%), при этом послеоперационная летальность составляла 19,7%, то в настоящее время мы придерживаемся избирательной тактики. При отсутствии признаков выраженной легочно-сердечной недостаточности, операций на органах верхнего отдела брюшной полости в анамнезе, выраженного паравезикального инфильтрата и ожирения IV степени вмешательство начинаем с лапароскопического доступа.

  2. Валерия

    Различные виды холедохолитиаза требуют различного подхода в выборе хирургической тактики. Очевидно, камень, мигрировавший из холедоха в ДПК, не требует оперативного вмешательства. С другой стороны, конкремент, вклинившийся в ампулу БДС, может вызывать не только и не сколько билиарную, сколько панкреатическую гипертензию и привести тем самым к развитию тяжелого ОП (Толстой А.Д., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Леванович В.В., Коханенко Н.Ю., 2011; Шабунин Д.В., 2013; Liu C.L., Fan S.T., 2006). Поэтому «вклиненный» камень скорее всего требует срочного оперативного лечения. В связи с этим, возникает необходимость верификации типа холедохолитиаза, которая в настоящее время для острого билиарного панкреатита недостаточно изучена.

  3. Надежда

    Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования — больные с острым билиарным панкреатитом. Предмет исследования — особенности клинических, лабораторных, лучевых и эндоскопических характеристик различных вариантов холедохолитиаза при остром билиарном панкреатите.

  4. yify

    Very nice design and superb subject material , practically nothing else we require.