Анамнез жизни: алгоритм сбора

Анамнез жизни – от латинского “anamnesis vitae” – сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие пациента.

Сведения собираются с определенной степенью подробности и последовательности.

Сокращения в тексте:

АЖ – анамнез жизни.

В каком объеме собирается анамнез жизни

Объем информации и подробность опроса зависят от условий, которых больному оказывается медицинская помощь: в неотложных случаях выясняются только основные моменты, необходимые для диагноза и лечения.

В целом считается, что чем подробнее собран АЖ, тем более понятен врачу больной, его персональные особенности, знание которых помогает уточнению диагноза и планированию тактики лечения, обоснованию профилактических рекомендаций.

Необходимые данные  включают пункты:

1. Физическое и психическое развитие в детстве и юности;
2. Семейная жизнь и бытовые условия семьи;
3. Вредные привычки;
4. Профессиональный анамнез, наличие производственных вредностей;
5. Перенесенные заболевания, особенно инфекции с гемотрансмиссивным путем передачи (сифилис, ВИЧ, гепатиты), информация о полученных гемотрансфузиях;
6. Аллергологический анамнез;
7. Наследственный анамнез;
8. У женщин – акушерский анамнез.

Оценка физического и психического развития в детстве

Анамнез развития в детском возрасте, этническая принадлежность пациента, место его рождения дают возможность заподозрить некоторые врожденные и эндемические заболевания.

Для оценки психического развития больного важно уточнить, в каком возрасте он начал учиться в школе, какая была успеваемость, сколько классов окончил, уровень образования в целом.

Важными сведениями для понимания проблем больного является информация о его половом развитии, начале и особенностях семейной жизни.

Условия жизни

Анамнез включает информацию об условиях жизни:

• Характеристика жилья;
• Материальная обеспеченность;
• Полноценность питания (характер пищи, регулярность приема, периоды нарушенного питания);
• Продолжительность и регулярность отдыха;
• Занятия физкультурой и спортом.

Климатический анамнез

Уточняют, в каких местах проживал или бывал пациент в течение жизни.

Вредные привычки

Требуется активное выяснение наличия и характер вредных привычек, к которым относятся: курение, употребление алкоголя, наркотических веществ, токсических веществ, тонизирующих средств. С какого возраста больной придерживается этих вредных привычек, оценить их интенсивность.

Профессиональный анамнез

Профессиональный анамнез включает:

• Сведения обо всех этапах трудовой деятельности, службе в армии в том числе род войск;
• Возраст, с которого больной начал работать;
• Какие имеет профессии;
• Имеется ли инвалидность, если да, то выясняется ее причина и группа;
• Составить представление о трудовом процессе, режиме труда, наличии физических, химических, бактериологических профессиональных вредностях.
• Если пациент пожилого возраста, выясняют, с какого возраста он на пенсии, занимается ли общественной работой или хобби.

Важно выяснить мнение больного о связи заболевания с тем или иным вредным фактором, способным повлиять на его трудоспособность.

Перенесенные заболевания

АЖ в этой части данных включает информацию:

• Перенесенные заболевания;
• Травмы;
• Операции;
• Контузии;
• Возможность связи ранее перенесенных заболеваний с болезнью в настоящее время.

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез касается сведений о наличии аллергических заболеваний как у самого пациента, так и у его близких родственников. Обязательно уточняют проявления аллергии (отек Квинке, крапивница, анафилактоидные реакции, шок, отек слизистых оболочек носа, голосовых связок, бронхообструктивный синдром). Желательно выяснить к каким препаратам или группе веществ возникала аллергическая реакция (лекарственные средства, летучие вещества, препараты бытовой химии, пищевые продукты, вакцины, сыворотки и т. д.).

Наследственный анамнез

Устанавливают наличие имеющегося заболевания или сходных у кровных родственников. Выясняют возраст и причины смерти у умерших родственников в предшествующих поколениях, опрашивают о здоровье детей самого пациента. Также уточняют о наличии сходных болезней по линии одного или обоих родителей.

Акушерский анамнез

Акушерский анамнез касается детородной функции женщины. Выясняют:

• Цикличность и характер менструаций;
• Количество беременностей, абортов, родов, особенностей их течения, наличие осложнений;
• Перенесенные гинекологические заболевания;
• Возраст наступления менопаузы.

В период беременности и родов женщина обычно обследуется достаточно тщательно, что нередко позволяет выявить скрыто протекавшие заболевания: пороки сердца, пиелонефрит, сахарный диабет и пр., либо установить диагноз в самом дебюте болезни.

Достоверность собранного анамнеза жизни оценивают при сопоставлении с данными объективного обследования и изучения медицинской документации.