Артериальная гипертензия: стадии развития и теории патогенеза

Повышение АД у больных АГ связано с нарушениями в системе регуляции, возникающими под влиянием этиологических факторов. При этом возможны следующие варианты изменений параметров центральной гемодинамики:

1. повышение минутного объема крови (МО) при отсутствии адекватного снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС);
2. повышение ОПСС при отсутствии адекватного снижения МО;
3. одновременное повышение МО и ОПСС.

Нарушения в системе регуляции могут быть связаны с активацией основных прессорных систем – САС и/или РААС и снижением активности депрессорных систем. Пока между прессорными и депрессорными механизмами имеется равновесие, гипертензия носит нестойкий характер. Поскольку депрессорные механизмы более позднее эволюционное приобретение, то они и менее стойкие, и быстрее истощаются. Начинают преобладать прессорные механизмы и гипертензия приобретает стойкий характер.

Стадии развития артериальной гипертензии

В патогенезе АГ можно выделить два ключевых звена и, соответственно, две стадии ее развития

1. Функциональная стадия

Включает гиперреактивность САС и/или РААС, гиперреактивность сосудов и/или сердца, дисфункцию сосудистого эндотелия и дисфункцию почек в различных сочетаниях. Эти изменения происходят под непосредственным воздействием этиологических факторов (факторов риска). Происходит повышение ЧСС и ударного объема (УО), а стало быть, и МО; усиление a-адренергических влияний на венозные сосуды с неизбежным повышением венозного возврата крови к сердцу и увеличением МО.

В итоге формируется гиперкинетический тип гемодинамики и неадекватная реакция ОПСС (несоответствие МО и ОПСС), что и обусловливает развитие начальной стадии АГ.

Также в последнее десятилетие была установлена ключевая роль дисфункции эндотелия в развитии АГ. Она проявляется снижением синтеза в клетках эндотелия сосудов вазодилатирующих факторов (оксида азота – NO, брадикинина, простациклина) при сохранении активности вазопрессорных факторов (эндотелина, ангиотензина II, тромбоксана А2). Это приводит к преобладанию вазоспастической реакции на различные стимулы, то есть к гиперреактивности сосудов.

Изучение особенностей гемодинамики показало, что 20% случаев артериальной гипертензии идет с повышением МОК, а в 80–90% случаев АГ имеется повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). То есть, основные морфологические и функциональные изменения при развивающейся артериальной гипертензии происходят в резистивных артериальных сосудах (артериолах и мелких артериях).

Функциональная стадия АГ в большинстве случаев протекает без поражения органов-мишеней, хорошо поддается терапии и имеет более благоприятный прогноз. К сожалению, АГ на этой стадии диагностируется лишь у небольшой части пациентов, поскольку здесь нет стойкого повышения АД и явных клинических проявлений. Пациенты чувствуют себя хорошо, редко обращаются к врачу, а методы ранней диагностики функциональных изменений (например, оценка функции эндотелия) не разработаны или не внедрены в широкую клиническую практику.

2. Морфофункциональные изменения органов-мишеней

Изменения органов-мишеней в современной практике обозначают как процесс их ремоделирования. Под термином ремоделирования при АГ понимают изменения структуры, геометрии и функции, в первую очередь, сердца, сосудов, почек и головного мозга. Ремоделирование начинается как адаптивный ответ на изменение условий гемодинамики – возникновение артериальной гипертензии. По мере прогрессирования гипертензии оно становится основой поражения органов-мишеней.

Теории патогенеза артериальной гипертензии

В связи с сохраняющейся проблемой эффективности лечения и улучшения прогноза для больных является важным продолжение глубокого изучения механизмов регуляции и повышения артериального давления (АД). Знание этих механизмов является основой для целенаправленной базисной медикаментозной коррекции повышенного артериального давления.

Все концепции патогенеза АГ условно делятся на три группы:

1 группа: АГ как болезнь регуляции артериального давления;
2 группа: АГ – как болезнь компенсации;
3 группа: объединяет две предыдущие и рассматривает артериальную гипертензию (АГ) как болезнь дезадаптации, декомпенсации генетически обусловленных нарушений регуляции артериального давления (АД).

Нейрогенная теория патогенеза артериальной гипертензии (Ланг Г. Ф., 1950)

Согласно этой теории, гипертоническая болезнь (ГБ) относится к болезням нарушенной регуляции артериального давления. ГБ рассматривается как невроз высших центров, регулирующих сосудистый тонус. И данный невроз развивается в результате длительного психоэмоционального перенапряжения. В свою очередь, психоэмоциональное перенапряжение ведет к увеличению продукции и выброса катехоламинов (КА). Уровень катехоламинов у больных с артериальной гипертензией повышен в ~40% случаев. Также это зависит от возраста больных: у большинства молодых пациентов с АГ определяется наклонность к тахикардии, усиление сократимости миокарда, повышение тонуса артериолярных сосудов.

Данные сдвиги реализуются гуморальным путем: увеличивается синтез и выброс норадреналина (НА), ренина, вазопрессина, при этом усиливается реабсорбция почками натрия и воды.

Теория нарушений почечных механизмов регуляции водно-солевого обмена

В регуляции артериального давления большая роль принадлежит почкам, они контролируют водно-солевой гомеостаз, участвуют в балансе натрия и воды в организме. Эти процессы осуществляются с помощью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Синтез ренина идет в юкстагломерулярном аппарате почек (ЮГА). Стимуляторы синтеза ренина:

• Активация симпатической нервной системы;
• Инсулин;
• Простагландины;
• Брадикинин;
• Гистамин.

Синтез ренина возрастает при уменьшении ОЦК и концентрации натрия в крови, при снижении АД.

Теория «патологии клеточных мембран» или «мембранная» теория (Ю. В. Постнов и С. Н. Орлова)

Согласно этой теории, у больных первичной АГ имеется генетически обусловленный дефект клеточных мембран, вызывающий нарушения транспорта кальция. Повышение содержания кальция в мышечных клетках сосудов и сердца приводит к повышению их сократимости, повышению активности симпатико-адреналовой системы, секреции инсулина. Есть данные, что уровень инсулина у больных АГ на 40% выше, чем у людей с нормальным артериальным давлением. Избыточное воздействие инсулина имеет следующие результаты:

1. Рост активности симпатической нервной системы;
2. Воздействие инсулина на почки ведет к задержке натрия;
3. Нарушение транспорта ионов через мембраны клеток;
4. Инсулин как фактор роста способствует пролиферации мышечных клеток сосудов и сердца.

Теории повышенного АД как компенсаторной реакции (Н. Н. Савицкий, 1940 г.)

Согласно этой теории, артериальная гипертензия является способом компенсации нарушения кровотока в жизненно важных органах.

1. J. Page, 1979: «мозаичная теория»: АГ компенсирует уменьшенный объем перфузии тканей.
2. A. Guiton (1987): АГ как компенсация нарушений водно-электролитного баланса – у больных АГ для выделения почками нормального количества натрия и воды требуется более высокое АД.

Современная концепция патогенеза АГ (Е. Е. Гогин)

Концепция Е. Е. Гогина: в условиях жизни современного человека – урбанизация, «вестернизация», информационный «шквал», многообразие социальных и бытовых стрессовых ситуаций, накапливаются и закрепляются множественные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений (курение, ожирение, алкоголь, гиподинамия). На этом фоне у лиц с генетически предопределенными нарушениями механизмов регуляции артериального давления развивается и закрепляется стабильная артериальная гипертензия.

По преобладающим механизмам развития и клиническим особенностям течения (Бойцов С. А.), можно выделить три основные разновидности артериальной гипертензии (АГ):

1. АГ, развивающаяся в младшей группе больных, — до 35 лет. В этой группе основной механизм развития артериальной гипертензии – гиперактивация симпатоадреналовой системы.
2. АГ средней возрастной группы – от 35 до 48 лет, основной механизм – метаболический синдром.
3. АГ у больных старше 48 лет развивается на фоне прогрессирования склеродегенеративных процессов в почках и сосудах головного мозга.

Таким образом, с точки зрения современных позиций, АГ – это мультифакторное заболевание, развивающееся как нарушение процессов адаптации человека к условиям окружающей среды при условии генетически предопределенных поломок механизмов регуляции АД и на фоне закономерно возникающих патофизиологических и инволютивных процессов в организме, которые могут повлиять на механизмы регуляции АД (Бойцов С, А., 2000).