Метаболический синдром: критерии диагностики

Длительное бессимптомное течение метаболического синдрома определяет необходимость более тщательного обследования пациентов, имеющих характерные для него факторы риска.

Сокращения в тексте:

• АГ – артериальная гипертензия
• АД – артериальное давление
• ИБС – ишемическая болезнь сердца
• ИМТ – индекс массы тела
• МС – метаболический синдром
• СД – сахарный диабет
• ХС – холестерин
• ОХ – общий холестерин
• ЛПВП –липопротеиды высокой плотности
• ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
• ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности_­

Признаки предрасположенности к МС

К развитию МС предрасполагают:

• возраст старше 40 лет;
• семейный анамнез (ожирение, АГ, ИБС, СД у родственников первой степени родства);
• низкий вес при рождении (менее 3000г);
• нарастание массы тела в динамике;
• абдоминальное ожирение;
• низкая физическая активность;
• курение;
• хронический стресс.

Основные диагностические критерии метаболического синдрома

В настоящий момент к основным признакам МС относятся:

• Ожирение
• Инсулинорезистентность/гиперинсулинемия
• Атерогенная дислипидемия
• Нарушения углеводного обмена:

1. Нарушение уровня гликемии натощак
2. Нарушение толерантности глюкозы
3. СД II типа

• Артериальная гипертензия
• Эндотелиальная дисфункция

Помимо указанных нарушений, МС характеризуется:

• снижением уровня дегидроэпиандростерона и тестостерона крови у мужчин,
• формированием синдрома поликистозных яичников у женщин,
• наличием лептинрезистентности/гиперлептинемии,
• гиперурикемии,
• микроальбуминурии,
• гиперфибриногенемии и повышением уровня активатора плазминогена-1,
• снижением тканевого активатора плазминогена,
• повышением концентрации С-реактивного протеина в крови.

Диагностические критерии метаболического синдрома по данным других медицинских организаций

На настоящий момент существуют три группы диагностических критериев метаболического синдрома.

1. Критерии ВОЗ

Отличительной чертой критериев ВОЗ для диагностики метаболического синдрома является обязательное наличие инсулинрезистентности. Оно устанавливается на основании выявления либо повышения уровня глюкозы в крови натощак, либо нарушения толерантности к глюкозе, либо нарушения транспорта глюкозы в ткани при проведении эугликемического гиперинсулинового клшэмп-теста.

Кроме выявления инсулинрезистентности, для диагностики метаболического синдрома по критериям ВОЗ необходимо наличие двух или более признаков из следующих:

• артериальная гипертензия (повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. и выше и/или прием антигипертензивных лекарственных препаратов),
• повышение триглицеридов в плазме крови более чем 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
• снижение уровня холестерина ЛПВП менее чем 0,9 ммоль/л (35 мг/дл) у мужчин или 1,0 ммоль/л (39 мг/дл) у женщин;
• индекс массы тела более 30 кг/м2или отношение окружности талии к окружности бедер более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин;
• экскреция альбумина с мочой более 20 мкг/мин или отношение альбумина к креатинину более 30.

Таким образом, для диагностики метаболического синдрома по критериям ВОЗ нужны помимо клинического обследования дополнительные специальные исследования состояния углеводного обмена, что затрудняет их широкое использование в практической медицине и является главным недостатком данных критериев.

2. Критерии, рекомендованные АТР III

Критерии, рекомендованные АТР III, являются наиболее адаптированными к клинической практике. Они разработаны экспертами Национального института здоровья США. АТР III (the National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III) – это комиссия по лечению атеросклероза у взрослых, действующая в рамках национальной программы.

Согласно классификации АТР III, метаболический синдром диагностируется при наличии любых трех и более из пяти симптомов (табл.).

Следовательно, минимально необходимый план обследования больного включает:

• измерение артериального давления,
• измерение окружности талии
• биохимический анализ крови (триглицериды, ХС ЛПВП, глюкоза).

Согласно данным критериям для диагностики метаболического синдрома нет необходимости документировать инсулинрезистентность, хотя она будет иметь место у большинства больных с названными критериями метаболического синдрома.

3. Критерии диагностики метаболического синдрома Американской ассоциации клинических эндокринологов.

Данная классификация соединяет в себе основные критерии диагностики метаболического синдрома по ВОЗ и по АТР III (табл. 2).

 

Факторы риска	Диагностические критерии
Избыточная масса тела (ожирение)	ИМТ ≥25 кг/м2
Повышение уровня триглицеридов	≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Холестерин ЛПНП
Мужчины	<1,04 ммоль/л (40 мг/дл)
Женщины	<1,29 ммоль/л (50 мг/дл)
Повышение АД	≥130/85 мм рт.ст
Уровень глюкозы крови через 2 ч после нагрузки	>140 мг/дл
Уровень глюкозы натощак	110-126 мг/дл
Другие факторы риска:	Семейный анамнез СД II типа;
	Наличие АГ или сердечно-сосудистых заболеваний;
	Синдром поликистоза яичников;
	Малоподвижный образ жизни;
	Пожилой возраст;

Недостатком данного варианта является то, что здесь нет четких критериев, и поэтому диагноз ставится лечащим врачом на основании клинической картины болезни.

Роль висцерального ожирения в развитии метаболического синдрома

Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств играет жировая ткань абдоминальной области.

Особенности висцеральной жировой ткани

Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, имеет следующие особенности:

• Она богаче иннервирована;
• Плотно васкуляризирована;
• Непосредственно сообщается с портальной системой печени;
• Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность β-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую α-адренорецепторов и рецепторов к инсулину.

Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитической стимуляции катехоламинов, вызывающей выброс большого количества свободных жирных кислот непосредственно в портальную циркуляцию. Такое состояние – первый шаг в проявлении резистентности к инсулину за счет следующих явлений:

• снижения печеночного клиренса инсулина,
• повышения продукции глюкозы печенью;
• снижения поглощения глюкозы мышцами.
• снижение чувствительности к антилиполитическому действию инсулина и, следовательно, выбросу большого количества свободных жирных кислот с образованием порочного круга, который поддерживает ИР, так же, как и ожирение.

Оценка степени ожирения, индекс массы тела

Оценка степени ожирения проводится на основании значений индекса массы тела (ИМТ). Измерение отношения окружности талии к окружности бедра используется как непрямой показатель висцерального ожирения, но значение окружности талии является более реальным критерием центрального ожирения.

По данным компьютерной томографии абдоминальной области значительное накопление висцеральной жировой ткани (более 130 см2), вызывающее метаболические нарушения, соответствует окружности талии и у мужчин, и у женщин 100 см и более.

Расчет индекса массы тела

Расчет ИМТ: масса тела (кг)/ (рост)2 (м)

Измерение ОКРУЖНОСТИ ТАЛИИ

Место измерения: посередине между нижним краем реберной дуги и повздошной костью.

Значения показателя:

Мужчины:

• повышенный – 94 см и более;
• резко повышенный – 102 см и более.

Женщины:

• Повышенный – 80 см и более;
• резко повышенный – 88 см и более.

Т/Б: отношение окружности талии к окружности бедер

Метод измерения:

• Измерить окружность талии
• Измерить окружность бедер в самом широком месте
• Разделить значения окружностей

Т/Б= ОТ/ОБ

Риск для здоровья повышается при значении Т/Б

• У мужчин >0,9
• У женщин >0,85

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ/ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ

Признак, который рассматривается как основной или являющийся причиной развития МС – инсулинорезистентность, сопровождаемая гиперинсулинемией. Гиперинсулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, то есть необходимой для преодоления ИР и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в итоге к развитию СД II типа, ИБС и других проявлений атеросклероза.

ИР была определена как снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации.

«Золотым стандартом» для количественной оценки уровня инсулинорезистентности является эугликемический “кламп”-тест. Широкое применение этой техники ограничено в связи с необходимостью использования специального лабораторного оборудования для непрерывного контроля уровня инсулина и глюкозы крови, большими материальными и временными затратами.

Последние годы для верификации инсулинорезистентности предложено ряд методик, эффективность которых была оценена степенью корреляции с эугликемическим “кламп”-тестом. Наиболее распространенной и широко используемой можно назвать созданную Matthews D. и Hosker J. (1985)

«Homeostasis model assessment» (HOMA) модель для определения базальной инсулинорезистентности (-IR) и состояния функции β – клеток поджелудочной железы (-B), исходя из значений базальной гликемии (GLU0) и инсулинемии (INS0). По данным сравнительных исследований метод имеет очень высокую степень корреляции с эугликемическим “кламп”-тестом.

ДИСЛИПИДЕМИЯ

В настоящее время как критерии синдрома идентифицированы гипертриацилглицеролемия и снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП).

В условиях ИР при абдоминальном ожирении, вследствие изменения активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, замедляется распад липопротеидов, богатых триацилглицеролами, развивается гипертриацилглицеролемия. Это приводит к обогащению триацилглицеролами ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП; происходит увеличение концентрации ХС-ЛПНП и снижение уровня ХС-ЛПВП плазмы. Избыточное поступление СЖК в печень способствует усилению синтеза ТГ и секреции ХС-ЛПОНП.

Повышение концентраций ОХ и ХС-ЛПНП крови являются существенными факторами риска для сердечно-сосудистых болезней, но обычно не включаются как определяющие МС.

НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Физиологический ответ на резистентность к инсулину – увеличение секреции его β – клетками поджелудочной железы. Чем меньше способность поджелудочной железы компенсировать резистентность к инсулину, тем более вероятность декомпенсаци гомеостаза глюкозы. Результаты проспективных исследований показали, что ИР и гиперинсулинемия предшествуют развитию СД 2типа, и гипергликемия развивается, когда панкреатические β – клетки больше не способны поддерживать степень гиперинсулинемии, необходимой для нормализации уровня глюкозы. По данным UKPDS^

• лишь 80% β – клеток поджелудочной железы сохраняют нормальную функцию за 6–7 лет до клинической манифестации СД II типа,
• на момент клинической манифестации – менее 60% β – клеток поджелудочной железы сохраняют нормальную функцию,
• через 5–6 лет от начала диабета – менее 30% β – клеток поджелудочной железы сохраняют свою функцию.

Самые ранние стадии развития СД II типа включают все компоненты МС:

• абдоминальное ожирение,
• артериальную гипертензию,
• атерогенную дислипидемию,

что обуславливает необходимость одновременной коррекции всех проявлений синдрома. В связи с этим дополнены критерии компенсации СД II типа, которые в настоящее время включают не только уровень гликемии и гликированного гемоглобина (HbA1C), но и другие критерии:

• достижение целевых значений уровня артериального давления,
• концентрации ТГ крови.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

У 90 % пациентов с АГ диагностируется, по крайней мере, один из других компонентов МС.

В развитии АГ при синдроме инсулинорезистентности ведущее значение имеет комплексное влияние гиперинсулинемии и сопутствующих метаболических нарушений.

Эффекты хронической гиперинсулинемии, способствующие повышению артериального давления:

• нарушение Na+, K+ и Са2+ зависимой АТФ – азы, приводящее к повышению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям;
• увеличение реабсорбции Na+в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, что способствует задержке жидкости и развитию гиперволемии, а также повышению содержания Na+и Са2+ в стенках сосудов;
• пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки, сужение артериол и увеличение периферического сопротивления;
• стимуляция активности симпатической нервной системы и увеличение сосудистого тонуса,
• повышение активности ренин – ангиотензиновой системы.

Диагностика метаболического синдрома, минимальное базовое обследование

Когда необходимо обследование на наличие метаболического синдрома?

Длительное бессимптомное течение МС определяет необходимость более тщательного обследования пациентов, имеющих характерные для него факторы риска:

• ожирение;
• возраст старше 40 лет для мужчин и старше 50 лет для женщин;
• малоподвижный образ жизни;
• курение;
• патологические пищевые привычки;
• низкий вес при рождении и/или медленный набор веса в первый год жизни;
• наследственность (наличие АГ, ожирения, СД II типа у родственников).

Клиническая часть

• измерение АД;
• измерение окружности талии, бедер, роста, веса, расчет соотношения окружности талии к окружности бедер, вычисление индекса массы тела.

Лабораторная часть

Обязательные:

• уровень глюкозы в крови натощак,
• триглицеридов,
• ХС ЛПВП.

Желательные:

• уровень глюкозы через 2 часа после еды,
• ХС ЛПВП,
• тест на микроальбуминурию.