Артериальная гипертензия: стратификация риска

Повышенный уровень АД и имеющиеся факторы риска взаимно усиливают влияние друг на друга, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Сокращения:

• АГ – артериальная гипертензия
• АД – артериальное давление
• АКС – ассоциированные клинические состояния
• АО – абдоминальное ожирение
• ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
• ИСАГ —
• САД – систолическое артериальное давление
• ДАД – диастолическое артериальное давление
• МС – метаболический синдром
• НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
• СД – сахарный диабет
• СКФ – скорость клубочковой фильтрации
• ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
• ССР – сердечно-сосудистые риски
• ПОМ – поражение органов мишеней
• ФР – факторы риска
• ХБП – хроническая болезнь почек
• ЦВБ – цереброваскулярная болезнь

Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Прогноз у больных АГ и решение о дальнейшей тактике зависят не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс «органов-мишеней», а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска (стратификация – «деление» на группы). Повышенный уровень АД и имеющиеся факторы риска взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени риска до уровня, превышающего сумму отдельных его компонентов.

Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений, экспертами ВОЗ предложена стратификация риска по четырем категориям:

1. низкий,
2. средний,
3. высокий
4. очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений АГ.

Критерии стратификации риска для больных АГ

Стратификация риска для больных АГ осуществляется по следующим критериям:

• Величина АД.
• Наличие или отсутствие сопутствующих факторов риска (ФР).
• Поражение органов-мишеней (ПОМ).
• Ассоциированные клинические состояния (АКС).

Факторы риска неблагоприятного прогноза при АГ

• Мужской пол.
• Возраст (мужчины 55 лет, женщины 65 лет).
• Курение. Литературные данные последних лет свидетельствуют о выраженном отрицательном влиянии курения на сосудистый тонус и функцию эндотелия. J. Deanfield и соавт. (1999) указывают на снижение эндотелийзависимой вазодилатации под влиянием активного и пассивного курения. Крупнейший специалист в области АГ N. Kaplan (2001) считает, что курение повышает АД путём выделения большого количества норадреналина из окончаний адренергических нервов под влиянием никотина.
• Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена):

1. Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл)
2. Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
3. Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)

• Глюкоза плазмы крови натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл).
• Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Это нарушение нормального гомеостаза глюкозы связано с повышением риска развития сахарного диабета (СД), но не сердечно-сосудистых заболеваний непосредственно. Риск развития СД у лиц с НТГ достаточно высокий: около 50% за 10–15 лет. Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет, у женщин <65 лет).
• Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²)
• Абдоминальное ожирение (АО) (окружность талии от ≥102 см для мужчин и ≥88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома. Ожирение способствует установлению огромного количества кардиометаболичских факторов риска, таких как:

1. ↑интерлейкина-6,
2. ↑ФНО-α,
3. ↑свободных жирных кислот,
4. ↑инсулина,
5. ↑лептина,
6. ↑ингибитора тканевого активатора плазминогена-1,
7. ↓адипонектина и многих других.

АО связано с повышенным риском ИБС; способствуя резистентности к инсулину, АО повышает ССР, увеличивает риск развития СД 2-го типа.

• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Сахарный диабет и метаболический синдром в прогнозе кардиологического риска

В свете концепции суммарного кардиометаболического риска, признанной в настоящее время, отдельного внимания заслуживают следующие два состояния, которые в значительной степени определяют прогноз у кардиологических больных:

1. Сахарный диабет

• Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или
• HbA1c >7% (53 ммоль\л) и/или
• Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл).

По современным представлениям, наличие СД может быть приравнено и диагнозу ИБС – так сильно диабет определяет судьбу пациентов.

В исследовании MRFIT, охватившем 347 978 человек, наблюдаемых в течение 12 лет, было продемонстрировано, что при одинаковой выраженности каждого из так называемых «классических» факторов риска (АГ, ДЛП, курение) у больных СД риск ССЗ в 3-4 раза выше, чем у лиц без СД (Stambler и соавт., 1993).

2. Метаболический синдром (МС)*

• Основной критерий – АО (От 94 см для мужчин и 80 см для женщин)
• Дополнительные критерии: АД >140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приёма 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 1,1 ммоль/л.

* Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Метаболический синдром как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

МС — сложный (составной), часто встречающийся фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), заслуживающий сейчас большого внимания клиницистов. Основная цель включения концепции МС — подчеркнуть потребность в более интенсивной «терапии образом жизни»; это попытка поставить на первое место изменение образа жизни, как средство профилактики ССЗ у больных с высоким риском.

В настоящее время представление о МС дополнено многими исследователями, выявившими наличие у пациентов с МС гиперурикемии, ГЛЖ, гиперфибриногенемии, склерокистоза яичников и т. д. По данным различных авторов, среди населения старше 30 лет распространённость МС составляет 10–30%. Это состояние чаще встречается у мужчин, у женщин его частота возрастает в период менопаузы. По словам ведущих мировых специалистов по изучению сахарного диабета, «метаболический синдром нуждается в гораздо большем изучении, прежде чем его определение, как «синдрома», действительно будет оправдано и соответствующим образом определена его практическая клиническая значимость».

Признаки субклинического поражения органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка

• Электрокардиографические признаки ГЛЖ: индекс Соколова-Лайона SV₁+RV_5-6>35 мм; Корнельский показатель (R_AVL+SV₃) ≥ 20 мм для женщин, (R_AVL+SV₃) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (R_AVL+SV₃) мм х QRS мс > 2440 мм х мс.
• Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м² у мужчин, >95 г/м² у женщин (ППТ)]^a*
• Величина пульсового АД (математическая разница между САД и ДАД) (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст. Показатель ПД особенно актуален для пожилых больных с ИСАГ и СД. ИСАГ встречается у 15–20% пожилых больных. По данным исследования PIUMA, при снижении пульсового давления менее 53 мм рт.ст. риск сердечно-сосудистой смертности уменьшался более чем в 6 раз.

Изменения сосудов

• Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм) или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях.
• Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной») >10 м/сек
• Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления <0,9

Поражение почек

• ХБП 3 стадии с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м² (MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м² (формула CKD-EPI).
• Микроальбуминурия (30–300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)

Ассоциированные клинические состояния

Цереброваскулярная болезнь

• ишемический инсульт,
• геморрагический инсульт,
• транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца

• инфаркт миокарда,
• стенокардия,
• коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ,
• хроническая сердечная недостаточность (2–3 стадии по Василенко-Стражеско).

Сосудистые заболевания

• Расслаивающаяся аневризма аорты.
• Значимое симптомное поражение периферических артерий.

Заболевания почек

• Диабетическая нефропатия
• ХБП 4 стадии с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²; протеинурия (>300 мг в сутки).
• ХБП 4 стадии с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²; протеинурия (>300 мг в сутки)

Гипертоническая ретинопатия

• Геморрагии или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные ГБ могут быть отнесены к одной из четырёх групп риска:

• Низкого;
• Среднего;
• Высокого;
• Очень высокого риска (см. таблицу).

Термин «очень высокий риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с ГБ всегда больше, чем средний риск в популяции. Низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет <15%, среднему риску – 15–20%, высокому – 20–30% и очень высокому риску >30%.

Характеристики групп риска

ВОЗ/МОГ рекомендуют для стратификации риска в равной мере учитывать степень повышения АД, факторы риска, поражение органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния.

Группы низкого риска

По ВОЗ/МОГ эта группа включает мужчин до 55 лет и женщин до 65 лет с АГ степени I и предусматривает отсутствие факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений
в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15%.

Группа среднего риска

Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности
к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Эта группа объединяет пациентов с незначительным повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД, но с небольшим количеством факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 15-20%.

Группа высокого риска

Критериями принадлежности к этой группе является наличие поражений органов-мишеней или сахарного диабета, или более трех факторов риска. К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней или сахарный диабет, или ассоциированные клинические состояния, независимо от стадии АГ и пациенты с нормальным повышенным АД, при условии наличия СД, сердечной или почечной недостаточности. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 20-30%.

Группа очень высокого риска

К ней относят пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от степени повышения АД, а также пациентов со степенью III повышения АД, за исключением пациентов без факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

Преимущества системы стратификации сердечно-сосудистого риска при АГ

Данная система стратификации риска («Фремингемская модель») достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных:

• стартовая терапия АГ,
• определение целевого уровня АД и конечных целей лечения,
• необходимость назначения комбинированной терапии,
• потребность в негипотензивных препаратах.

Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого. Так в одном исследовании после проведения эхокардиографии доля больных с высоким риском увеличилась с 0% до 55%.

При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней.

Факторы, ухудшающие оценку сердечно-сосудистого риска при АГ

Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по выше представленной системе стратификации:

1. При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов).
2. У лиц с низким социальным статусом.
3. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высоко чувствительного С-реактивного белка.

Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ

1. У пациентов с АГ в отсутствии ССЗ, цереброваскулярных болезней (ЦВБ), ХБП и СД, общий ССР при использовании шкалы SCORE следует считать минимальным.
2. Основываясь на доказательствах того, что ПОМ является предиктором смерти от ССЗ, не зависимо от величины риска по шкале SCORE, обследование органов-мишеней следует проводить всем пациентам среднего риска.
3. Стратегия лечения должна основываться на исходном уровне общего ССР.