Метаболический синдром: методы лечения, медикаментозная терапия

Сокращения в статье:

• АД – артериальное давление
• БРА – Блокаторы рецепторов ангиотензина II
• ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

• ИБС – ишемическая болезнь сердца
• ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
• НТГ– нарушенное толерантности к глюкозе
• СД – сахарный диабет
• ХС – ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

При лечении метаболического синдрома наряду с терапией ожирения необходимо оценивать и лечить сопутствующие нарушения, так как именно они влияют на прогноз жизни больных. Только комплексное воздействие на все факторы риска приводит к снижению осложнений при метаболическом синдроме. Поэтому нужно индивидуально – в зависимости от степени риска развития ИБС – определять активность лечебных мероприятий и целевых уровней показателей метаболизма и артериального давления. Так, больным с дислипидемией и низким риском ИБС, корректируется питание, через 3–6 месяцев оценивается эффективность этого мероприятия и решается необходимость добавления гиполипидемической терапии. При высоком риске ИБС гиполипидемическая терапия назначается сразу же с мероприятиями по изменению диеты и физической активности.

Коррекция инсулинорезистентности при метаболическом синдроме

1. Метморфин (сиофор, глюкофаж, формин, метфогамма). В настоящее время метформин считается наиболее эффективным средством для уменьшения инсулинрезистентности. Метморфин улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину, способствует торможению процессов глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, способствует снижению системной гиперинсулинемии. Показано также гиполипидемическое, гипотензивное действие метформина и его влияние на фибринолитическую активность крови. Имеются сообщения об успешном применении препарата в лечении больных с метаболическим синдромом без нарушений толерантности к глюкозе (НТГ) и СД 2 типа. Рекомендуемая суточная доза препарата 1500–2000 мг/сут.
2. Тиазолидиндионы (глитазоны). Принадлежат к группе рецепторов, активно вовлеченных в жировой и углеводной обмен, регуляции чувствительности к инсулину. Действие глитазонов основано на активации метаболизма глюкозы и липидов преимущественно в мышечной и жировой ткани, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина. Представителями данной группы являются розиглитазон (авандия) и пиоглитазон (актос). Препараты применяются для лечения СД 2 типа.

Коррекция дислипидемии

Статины и секвестранты желчных кислот наиболее эффективны в снижении холестерина липопротеидов низкой плотности.

1. Статины (аторвастатин, симвастатин, ловастатин, провастатин): обеспечивают гипохолестеринемическое действие за счет усиления элиминации липопротеидов низкой плотности и уменьшения синтеза липопротеидов очень низкой плотности. Эти препараты лишь умеренно вызывают снижение триглицеридов и повышение липопротеидов высокой плотности.

Побочные действия (кишечные расстройства, кожная сыпь, головокружение, головная боль, бессонница) развиваются довольно редко.

2. Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол): связывают жирные кислоты в просвете кишечника с предотвращением их реабсорбции, что сопровождается усилением утилизации холестерина в печени. Эти препараты могут индуцировать гипертриглицеридемию.

К побочным эффектам относятся нарушение всасывания железа и фолиевой кислоты, запоры, противопоказаны при фенилкетонурии.

3. Фибраты (фенофибрат, клофибрат, гемофебразил и др.): вызывают снижение триглицеридов и повышение холестерина липопротеидов высокой плотности. Фибраты усиливают действие липопротеиновой липазы, усиливают катаболизм липопротеидов очень низкой плотности и ускоряют переход холестерина в липопротеиды высокой плотности. Также эти препараты усиливают выделение холестерина с желчью.

Из побочных эффектов необходимо отметить усиление образования желчных камней, развитие миозита, редко – снижение потенции, тошноту.

4. Препараты никотиновой кислоты (ниаспан, ниацин) снижают холестерин, скорость синтеза липопротеидов очень низкой плотности.

К побочным эффектам относятся гиперемия кожи, гиперурикемия, гипергликемия, желудочно-кишечные расстройства.

При первичном выявлении дислипопротеидемии рекомендуется немедикаментозная коррекция в течение 6 месяцев:

• диета с ограничением потребления жира до 25% от суточной нормы калорий, холестерина – до 250 мг в сутки,
• регулярная физическая нагрузка
• отказ от курения и потребления алкоголя.

При отсутствии улучшения показателей в динамике назначаются гиполипидемические препараты, которые подбираются в зависимости от варианта дислипидемии.

Рекомендуемые схемы комбинированной гиполипидемической терапии

1. Снижение уровня ХС – ЛПНП

• Секвестрант желчных кислот + ингибитор ГМГ -КоА-редуктазы
• Секвестрант желчных кислот + никотиновая кислота
• ингибитор ГМГ -КоА-редуктазы + никотиновая кислота
• Секвестрант желчных кислот + пробукол

2. Снижение уровня триацилглицеролов

• Гемфиброзил + никотиновая кислота
• Гемфиброзил + никотиновая кислота + рыбий жир

3. Лечение смешанной дислипопротеидемии

• Секвестрант желчных кислот + Гемфиброзил
• ингибитор ГМГ -КоА-редуктазы + Гемфиброзил
• ингибитор ГМГ -КоА-редуктазы + никотиновая кислота

Гипотензивное лечение

Назначая гипотензивную терапию больным с метаболическим синдромом, имеющим артериальную гипертензию, необходимо учитывать влияние этих препаратов на показатели липидного и углеводного обменов.

Особенности лечения АГ при метаболическом синдроме

• Акцент на немедикаментозные мероприятия (диета, дозированная физическая нагрузка).
• Выбор антигипертензивных препаратов с учетом метаболических эффектов.
• Отказ от препаратов, понижающих чувствительность к инсулину.
• Коррекция ассоциированных метаболических нарушений.
• Снижение АД в ночное время.
• Предупреждение ГЛЖ.
• Предупреждение микроальбуминурии

Рекомендуемая последовательность назначения (сочетания) гипотензивных препаратов у больных метаболическим синдромом:

1. Ингибиторы АПФ.
2. Блокаторы рецептора ангиотензина.
3. Бета-блокаторы.
4. Диуретики.

При АГ в сочетании с микроальбуминурией или протеинурией:

1. Ингибиторы АПФ.
2. Блокаторы рецептора ангиотензина.
3. Антагонисты Са (недигидропиридиновые).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Гипотензивными препаратами выбора у больных МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), поскольку в ряде крупных исследований было достаточно убедительно доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен и преимущество перед β -блокаторами, антагонистами кальция и диуретиками.

Действие ИАПФ связано с блокадой АПФ, при этом снижается в крови концентрация ангиотензина II – мощного вазоконстриктора и повышается содержание брадикинина и почечных простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, в результате чего уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов. При изучении влияния ИАПФ на функцию эндотелия был обнаружен еще один возможный механизм их ангиопротективного действия. Известно, что ангиотензин II подавляет эндотелиальную секрецию оксида азота и стимулирует секрецию эндотелина I. ИАПФ, блокируя синтез ангиотензина II, восстанавливают баланс эндотелиальных вазоактивных факторов, способствуя нормализации тонуса сосудов.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) – сравнительно новый класс гипотензивных препаратов, в отличие от ИАПФ, не препятствуют образованию и циркуляции ангиотензина II, но специфически ингибируют связывание пептида с АТ1–рецепторами.

Ангиотензин II реализует свои эффекты через два типа рецепторов – АТ1 и АТ2. Основными эффектами активации АТ1–рецепторов являются:

• вазоконстрикция и повышение АД,
• реабсорбция натрия в почечных канальцах,
• пролиферация клеток, в том числе гладкомышечных клеток в сосудах и сердце,
• снижение эндотелиальной функции.

Для АТ1–рецепторов также характерна:

• активация симпатико–адреналовой системы,
• повышение чувствительности барорецепторов,
• задержка жидкости в организме.

Свойства АТ2–рецепторов во многом противоположны. Они способствуют дифференцировке клеток, регенерации тканей, апоптозу и, возможно, вазодилатации, подавляют клеточный рост. Применение БАР позволяет осуществлять изолированную блокаду АТ1–рецепторов, при сохранении способности циркулирующего ангиотензина II взаимодействовать с АТ2–рецепторами, что обеспечивает дополнительные органопротективные эффекты.

Антагонисты кальция пролонгированного действия

Важное место после ИАПФ и БРА занимают антагонисты кальция пролонгированного действия для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен, а также кардио – и ренопротективный эффекты.

Бета-блокаторы

Длительное время β -блокаторы ограниченно применялись для лечения АГ у больных с нарушением углеводного обмена в связи с их диабетогенным действием. В последние годы создан целый ряд β -блокаторов с высокой селективностью, способных блокировать только β1-адренорецепторы.

Диуретики

Применение диуретиков показано больным МС в связи с участием в патогенезе АГ при МС задержки натрия и гиперволемии. В настоящее время широкое применение получили тиазидоподобные диуретики, такие как индапамид (арифон и арифон ретард), ксипамид (аквафор).

Индапамид в средней терапевтической дозе действует как гипотензивный препарат за счет сосудорасширяющего эффекта и не оказывает диуретического эффекта. При увеличении дозы до 25 мг в сутки гипотензивный эффект не возрастает, зато увеличивается его диуретическое действие.

Арифон при длительной терапии не влияет на углеводный и липидный обмен, не ухудшает функцию почек и даже способен снижать микроальбуминурию, что делает его безопасным для лечения АГ у больных СД.

Ксипамид, хотя структурно схож с тиазидными диуретиками, отличается от них местом приложения его действия – наружная сторона канальца. Ксипамид, также как и индапамид, не ухудшает почечной гемодинамики и нейтрален в отношении углеводного и липидного обмена.

Больным МС с артериальной гипертензией показано применение препаратов центрального действия, снижающих активность симпатической нервной системы. К этой группе относится селективный агонист I2-имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз), который не вызывает синдрома отмены и других многочисленных побочных эффектов своих предшественников, таких как клофелин, метилдопа. Эта группа препаратов обладает свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать ГЛЖ, уступающую только ИАПФ.

Комбинированные лекарственные формы

Рекомендованные фармакологические группы могут применяться в виде комбинированных лекарственных форм. Популярность получили такие сочетания:

• Метопролол и фелодипин (логимакс).
• Периндоприл и индапамид (нолипрел).

Их гипотензивное действие отмечено при дозах, меньших, чем при монотерапии, что позволяет избежать нежелательных побочных эффектов.

Основные принципы лечения метаболического синдрома у больных СД 2 типа

1. Образование (модификация образа жизни, мониторинг гликемии).
2. Диета и регулярная физическая нагрузка.
3. Лечение ожирения.
4. Снижение уровня гликемии (метформин, тиазолидиндионы, препараты сульфонилмочевины, ингибиторы альфа-глюкозидазы, меглитиниды, инсулин, комбинированная терапия).
5. Коррекция и контроль уровня артериального давления.
6. Лечение дислипидемии.