Простой герпес: диагностика, лечение

Диагностика

Распознавание типичных форм герпетической инфекции не вызывает трудностей и основывается на характерной клинической симптоматике. При распространенной форме заболевания приходится проводить дифференциальную диагностику с ветряной оспой, опоясывающим лишаем.

При распространенной форме заболевания приходится проводить дифференциальную диагностику с ветряной оспой, опоясывающим лишаем.

МКБ-10

Отличительными признаками последнего являются болевой синдром, который нередко предшествует высыпаниям, односторонность поражения и множественные плотно группирующиеся, сливающиеся мелкие везикулы на участках кожи, иннервируемых определенными нервами. Преимущественно поражаются грудные, шейные ганглии спинномозговых нервов, а также ганглии лицевого и тройничного нервов. Следует отметить, что после исчезновения высыпаний опоясывающего лишая признаки ганглионита сохраняются от нескольких месяцев до 2 лет и более. Простой герпес крайне редко сопровождается болевым синдромом и симптомами поражения периферических нервов.

Лабораторная диагностика

При невозможности провести дифференциальную диагностику на основании клинической симптоматики проводят лабораторное исследование. Диагноз при поражении кожи и слизистых оболочек устанавливают на основании клинических данных (характерная герпетическая сыпь). При поражении ЦНС, висцеральных и генерализованных формах необходима лабораторная диагностика. Используют иммунологические методы, молекулярно-биологические и серологические методы. Вирусологический метод в клинической практике не используется, так как является очень трудоемким и дорогостоящим. Серологические методы диагностики по своей информативности уступают иммунологическим методам диагностики (РИФ и ИФА).

В настоящее время наиболее часто используются следующие лабораторные методы:

1. вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса; 6) методы выявления антигенов вирусов простого герпеса — иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ;
2. полимеразная цепная реакция;
3. цитоморфологические методы;
4. выявление антител с помощью ИФА;
5. методы оценки иммунного статуса.

Материал для исследования берется с учетом локализации поражений:

• при поражении кожи — содержимое везикул,
• при поражении глаз — соскоб клеток,
• при поражении слизистой полости рта, гениталий, ануса — содержимое везикул и соскоб клеток,
• при врожденном герпесе — дополнительно аспират из бронхов и кровь.

Поражение ЦНС диагностируют с помощью ПЦР. Для исследования используют СМЖ. Кроме того, определяют уровень антител в СМЖ и сыворотке крови (не ранее 10-го дня болезни). На высоком уровне антитела сохраняются в течение 1,5–2 мес и более. Для обнаружения специфического антигена в СМЖ применяют РИФ. Важное значение имеет обнаружение при МРТ характерных энцефалитических очагов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят, в зависимости от локализации процесса и формы болезни, с герпангиной, опоясывающим герпесом, ветряной оспой, пиодермией.

Таблица: Дифференциальная диагностика герпетической инфекции

(Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров, 2021)

Клинические признаки	ГИ	Ветряная оспа	Опоясывающий герпес	Герпангина (энтеро-вирусная)	Пиодермия
Начало	Острое при первичном инфици-ровании	Острое. Может быть продромальный период (1-2 дня)	Острое. Может быть продромальный период 1-7 дней	Острое	Подострое
Продолжи-тельность лихорадки	2-3 дня	2-5 дней	2-7 дней	2-3 дня	Не характерна
Экзантема	Сгруппиро-ванные везикулы с прозрач-ным серозным содержи-мым	Сыпь полиморфная, на одном участке тела разные элементы: пятно, папула, везикула, корочки	Сыпь везикулезная. Появляется на 3-4 день болезни, располагается гнездно на общем гипереми-рованном и инфильтри-рованном основании	На слизистой ротоглотки, 24-48 ч от начала болезни появляются мелкие серовато-белые папулы, быстро превращаются в везикулы. Через 12-24 ч на их месте – эрозии, покрытые сероватым налетом с венчиком гиперемии	На коже вначале появляются красные пятна. Далее на их месте – пустулы, затем струпы, по внешнему виду похожи на медовые корочки –  симптом пиодермии. Очаги поражения склонны к слиянию
Локализация	В области губ, крыльях носа, кистях, ягодицах, на слизистой ротоглотки (щеки, язык, мягкое и твердое небо), половых органах	Первоначально на любом участке: лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности; слизистых оболочках полости рта, конъюнктиве глаз, гортани и половых органах.  Далее распростра-няются по всему телу	Сыпь в зоне иннервации 1 нерва. Чаще всего поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными нервами, а также участки по ходу иннервации тройничного нерва. Редко – конечности	Чаще на передней поверхности миндалин, небных дужках	Чаще на лице
Особенности	Рецидивы чаще той же локализации	Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры. Часто ложный зуд	Процесс односторонний	Может явиться самостоятельной формой болезни или других форм энтеровирусной инфекции	Может сопровождаться незначи-тельным зудом

Приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 764н утвержден стандарт оказания специализированной медицинской помощи детям при инфекции, вызванной ВПГ, средней степени тяжести, и приказом Минздрава России № 876н – стандарт оказания специализированной медицинской помощи детям при хронических герпесвирусных инфекциях.

Показания к консультации других специалистов

Консультация невролога показана при поражении ЦНС, стоматолога – при стоматите, гинеколога – при генитальном герпесе, офтальмолога – при офтальмо-герпесе.

Лечение простого герпеса

Локализованные формы простого герпеса лечатся амбулаторно. Госпитализируются в инфекционный стационар лица с осложненными и генерализованными формами ГИ. Режим и питание определяются тяжестью течения болезни. Лечение назначают с учетом клинической формы болезни.

Принципы этиотропной терапии

Лечение больных герпесвирусной инфекцией базируется на химиотерапии, иммунотерапии и их комбинации. Одним из направлений антивирусной терапии является синтез соединений, способных утилизировать вирусспецифические ферменты. Данные соединения в зависимости от механизма действия классифицируют на группы:

1. аномальные нуклеотиды, превращающиеся в активные при помощи вирусспецифической тимидинкиназы;
2. ингибиторы активности вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтеза вирусных ДНК;
3. ингибиторы с другими механизмами противовирусного действия.

Аномальные нуклеозиды являются антиметаболитами, это неприродные соединения, способные включаться в синтез вирусной ДНК, приводя к образованию дефектного генома вируса. Первым из этой группы синтетических нуклеозидов был и остается ведущим до сих пор ацикловир (зовиракс), синтетический аналог гуанозина (ациклогуанозин), созданный в 1974 г. Так как гуанозин относится к одному из самых частых концевых и внутренних нуклеозидов ДНК герпесвирусов, ацикловир показывает высокую терапевтическую активность. В организме инфицированного герпесвирусами человека ацикловир влияет на репликационные ферменты герпесвирусов, обеспечивающих воспроизводство новых вирусных ДНК, при этом препарат демонстрирует следующие преимущества:

• он высокоспецифичен только к ферментам герпесвирусов, чем обусловлена высокая избирательность противогерпетического действия и невмешательство в биохимические процессы клеток организма;
• тимидинкиназа (гуанилаткиназа) герпесвирусов в тысячи раз быстрее, чем клеточная, связывается с ацикловиром, в связи с чем препарат накапливается только в инфицированных клетках (в неинфицированных клетках его содержание не более 1 %), и этим объясняется полное отсутствие у ацикловира цитотоксических, тератогенных и мутагенных свойств;
• ДНК-полимераза герпесвирусов ошибочно включает фосфорилированный ацикловир вместо естественного дезоксигуанозинтрифосфата в концевые участки синтезируемых новых вирусных ДНК.

Даже если ацикловир поступает в организм не в первые 2 сут инфекционного процесса, т. е. не на начальных этапах синтеза ДНК, он попадает в состав других, не концевых участков цепи дочерней ДНК, в силу чего образуются дефектные ДНК-вирусные частицы, не способные реплицироваться, а поэтому процесс репродукции герпесвирусов останавливается, новые генерации вирусов не образуются, распространение инфекции прекращается.

К сожалению, особенности тимидинкиназы отдельных штаммов герпесвирусов или недостаточная биодоступность ацикловира при пероральном приеме препятствуют эффективности у некоторых больных. Ацикловир-резистентные штаммы герпесвирусов выявляются у 3—5 % иммунокомпетентных больных с острым и рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями, а у больных с иммунодефицитами ацикловир-резистентные штаммы герпесвирусов выявляются в 2 раза чаще (у 7,6—10%), у больных ВИЧ-инфекцией — в 18 % случаев.

При простом герпесе вирус имеет свойство мутировать, поэтому при применении ацикловира на протяжении более 5 дней возможно развитие резистентности к препарату; тогда, а также в случае тяжелых форм обострений, показано назначение фоскарнета, который вводят внутривенно капельно медленно.

Помимо препаратов, действующих непосредственно на вирус, используются препараты, которые непосредственно на вирус не действуют, но изменяют метаболизм клетки так, что репродукция вируса становится невозможной. Наиболее часто используемые для этой цели интерферон и его индукторы отличаются универсальным противовирусным эффектом. В последние годы разработана довольно большая группа индукторов эндогенного интерферона, которые все чаще используют вместо самих интерферонов.

Препараты и дозировка

Этиотропное лечение

• Ацикловир (Зовиракс*, Виролекс*) назначается по 200 мг 5 раз в день, перорально, местно на пораженные участки кожи и слизистых накладывается 5% крем ацикловира 5 раз в день В связи с появлением штаммов ВПГ, резистентных к ацикловиру, используются также валацикловир (Валтрекс*) 500 мг 2 р/сут и фамцикловир (фамвир) 250 мг 3 раза в день. Продолжительность лечения составляет 5–7 дней. Перспективен противовирусный препарат – Лобукавир*.

При генерализованных формах ГИ и герпетическом менингоэнцефалите назначается ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 10–14 дней. При герпетических кератитах применяется 3% глазная мазь ацикловира.

• Кроме того, могут быть использованы препараты с другим механизмом противовирусного действия. Аллокин-альфа* назначают в дозе 10,0, 1,0 и 0,1 мг в виде 3 п/к инъекций с интервалом через день.
• Местно на пораженные участки кожи и слизистых можно применять:
• мазь тетрагидроксиглюкопирано-зилксантен (Алпизарин*) – 2% для кожи, 5% для слизистых; госсипо* – 2% мазь, мегосиновая мазь – 5%, смазывать слизистую рта 3-4 раза в день после еды.
• Десмодиума канадского травы экстракт (Хелепин-Д*) при поражении слизистых оболочек – 1% мазь, при поражении кожи – 5% мазь, в тяжелых случаях внутрь 0,2 г 3 раза в день в течение 10-15 дней.
• Флореналевая 0,5% мазь применяется при кератитах и кератоконъюнктивитах до 2 раз в день, продолжительность лечения при поверхностных поражениях 10-14 дней, при глубоких до 1-1,5 мес.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия включает в себя применение НПВС, особенно у больных с выраженными отеками, антигистаминные препараты, препараты, стимулирующие регенеративные и репаративные процессы (Солкосерил*, шиповника семян масло, облепихи масло).

Интенсивную терапию проводят больным с висцеральными и осложненными формами. Кроме этиотропной противовирусной, назначают антибактериальную терапию. В случаях развития ОНГМ назначают антигипоксическую, противосудорожную, дегидратационную и противовоспалительную терапию.

Комплексная терапия герпеса

Разработано несколько комплексных программ по контролю за тяжелыми и рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями, основанных на сочетании или последовательном применении химиотерапии и иммунотерапии герпесвирусных болезней.

Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции заключаются в следующем:

• сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов и иммунобиологических средств обеспечивает синергический эффект;
• снижение дозы противовирусного химиопрепарата, а следовательно, сокращение вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздействия на организм больного;
• снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов герпесвирусов к данному препарату;
• достижение иммунокорригирующего эффекта;
• сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков лечения.

В комплексной терапии ГИ применяют иммунологические средства, которые способствуют нормализации клеточного и гуморального иммунитета, активации системы ИФН. Часто используются средства иммунозаместительной терапии.

Специфические иммуноглобулины применяются при тяжелых и генерализованных формах ГИ. Они назначаются внутривенно по 1,5–3 мл (0,05 мл/кг) через день или каждый день в течение 5–10 сут. Интерферон альфа-2а внутримышечно 1 млн МЕ 2 раза в день в течение 10 дней. Интерферон альфа-2Ь (Виферон*) 1 млн МЕ по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней. При лечении генитального герпеса применяются индукторы ИФН [оксодигидроакридинилацетат натрия (Неовир*), меглюмина акридонацетат (Циклоферон*)]. В клинической практике чаще используется сочетанное применение противовирусных препаратов и средств с иммуномодулирующей активностью.

Профилактику рецидивов ГИ проводят с учетом локализации процесса (лабиальный, генитальный герпес), частоты рецидивов, иммунного и интерферонового статуса организма, которые исследуют в межрецидивный период. Показаны природные адаптогены (элеутерококк, эхинацея). На фоне неспецифической профилактики вводят вакцину для профилактики герпетических инфекций (Витагерпавак*): 0,2 мл внутрикожно 1 р/нед, 5 инъекций.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности зависят от формы и тяжести течения болезни. В большинстве случаев герпетических поражений кожи и слизистых оболочек трудоспособность не нарушается или нарушается кратковременно (до 5 сут). При поражении ЦНС, глаз, генерализованных формах болезни сроки нетрудоспособности определяют индивидуально.

Диспансеризация

Диспансеризация не регламентирована. В диспансерном наблюдении нуждаются пациенты, перенесшие герпетическое поражение ЦНС, и лица с часто рецидивирующим герпесом для проведения противорецидивного лечения.

Профилактика

Лицам с симптомами орального герпеса следует избегать орального контакта с другими людьми и совместного пользования предметами, которые были в контакте со слюной. Им следует также воздерживаться от оральных половых сношений, чтобы не допустить передачу ВПГ-1 половому партнеру. Лицам с симптомами генитального герпеса следует воздерживаться от половых сношений, пока у них наблюдаются проявления генитального герпеса.

Лица, инфицированные ВПГ-1, не могут заразиться повторно, однако могут заразиться ВПГ-2. Систематическое и правильное пользование презервативами предупреждает распространение генитального герпеса. Однако презервативы обеспечивают лишь частичную защиту, поскольку ВПГ может находиться на участках кожи, не защищенных презервативом.

Предотвращение первичного инфицирования вирусом генитального герпеса особенно важно в поздние сроки беременности, поскольку именно в этот период существует максимальный риск развития неонатального герпеса.

Специфическая профилактика направлена на предупреждение рецидивов ГИ путем комплексного применения противовирусных препаратов, противогерпетической вакцины и иммуномодуляторов.