Простой герпес: этиология, эпидемиология, патогенез

Простой герпес (herpes simplex) — вирусное заболевание, передающееся контактно-половым, воздушно-капельным путями и характеризующееся поражением кожи,

слизистых оболочек, нередко тяжелым поражением центральной нервной системы, глаз и внутренних органов.

МКБ-10

Исторические сведения

Есть мнение, что герпес — самая древняя болезнь человека, возникшая буквально с момента формирования общественных отношений.

Слово «герпес», в переводе с греческого означающее «красться», было использовано Геродотом в 100 г. до н. э. для описания волдырей, сопровождающихся лихорадкой. В начале 60-х гг. ХХ в. было установлено, что серологические свойства герпесвирусов различны. В соответствии с этим они были разделены на два антигенных типа (ВПГ-1 и ВПГ-2). Была показана также связь между антигенным типом и локализацией патологического процесса.

Этиология

Возбудители — Herpes virus (HSV) человеческого типа представлены типами 1 (НSV-1) и 2 (HSV-2), относятся к подсемейству Alphaherpesvirinae и характеризуются эффективным разрушением зараженных клеток, относительно коротким репродуктивным циклом и способностью пребывать в латентной форме в ганглиях нервной системы.

Ранее считалось, что HSV-1 вызывает преимущественно назолабиальный герпес, а HSV-2 — генитальный. В настоящее время установлено, что оба возбудителя вызывают герпетические поражения и той и другой локализации. Вариант болезни (орофациальный или генитальный герпес) зависит не от типа самого вируса (ВПГ-1 или ВПГ-2), который находится в организме человека, а от того места, где он локализован. Генерализованный герпес чаще вызывает HSV-2.

Описание и структура вируса

Вирион имеет сферическую форму. Диаметр вирусов 120—200 нм. Внешняя оболочка вируса (суперкапсид) состоит из липопротеидов, которые составляют 20 % объема вируса. На 70 % вирус состоит из белка, на 1,6 % из углеводов и на 6,5 % — ДНК. Вирус герпеса 1-го типа практически идентичен вирусу герпеса 2-го типа. Разница между ними заключается в строении поверхностных белков — гликопротеидов (gC, gG).

На внешней оболочке вируса располагаются 30 гликопротеидов, и лишь при взаимодействии с 7 из них (гликопротеиды B, C, D, E, F, G, X) иммунная система распознает вирус и вырабатывает к нему антитела. Капсид — оболочка, защищающая вирусную ДНК, имеет форму двадцатигранника, состоит из 162 капсомеров. Нуклеотид состоит из кольцевой двухцепочечной молекулы ДНК, которая состоит из 80 генов. Гены подразделяются на 3 группы: a, b, g. Группа генов a участвует в установлении персистенции вируса в клетке и реактивации (рецидиве) герпесвирусной инфекции, группа генов b — матрица для построения ДНК новых вирусов, а также выключатель функции ядра клетки хозяина и генов группы a, группа генов g предназначена для постройки гликопротеидов, при помощи которых новые вирусы будут взаимодействовать с новыми клетками хозяина. Оба вируса термолабильны, инактивируются при температуре 50—52 оС через 30 мин, легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Однако вирусы длительно сохраняются при низких температурах (при –20 °С или –70 °С десятилетиями).

Эпидемиология

ГИ распространена повсеместно. Антитела к ВПГ обнаруживают более чем у 90% населения в возрасте старше 40 лет. Носительство HSV очень распространено. Примерно у 5—10 % здоровых людей можно обнаружить вирус в носоглотке.

Эпидемиология ГИ, вызванной вирусами ВПГ-1 и ВПГ-2, различна. Первичное инфицирование ВПГ-1 происходит в первые годы жизни (от 6 мес до 3 лет), чаще всего проявляется везикулезным стоматитом.

Антитела к ВПГ-2 обнаруживают, как правило, у лиц, достигших половой зрелости. Наличие антител и их титр коррелируют с половой активностью. У 30% лиц, имеющих антитела к ВПГ-2, в анамнезе есть указания на перенесенную или текущую инфекцию половых органов, сопровождаемую высыпаниями.

По данным ВОЗ, в мире вирусом ВПГ-1 инфицированы около 3,7 млрд человек в возрасте до 50 лет (67% населения), вирусом ВПГ-2 – около 417 млн человек в возрасте от 15 до 49 лет (11%). Заражение ВПГ-2 увеличивает риск заражения и передачи ВИЧ. Распространенность инфекции наивысшая в Африке (87%) и самая низкая в странах Америки (40–50%).

Заболеваемость ГИ в России с 2001 по 2011 гг. увеличилась практически в 2 раза (на 84,96%): с 11,3 случаев до 20,9 случаев на 100 тыс. населения. В России 18–20 млн больных ГИ. Рецидивирующими формами герпеса страдают от 10 до 20% населения, а ежегодный прирост равен 15–17%. Тяжелый генитальный герпес у 5% больных обусловлен ВПГ-1. Инфицирование ВПГ-1 на поздних стадиях беременности более опасно, чем ВПГ-2. Оставаясь на 6-м месте в общей структуре инфекций, передаваемых половым путем, доля генитального сепсиса увеличилась с 1,46% в 2001 г. до 5,43% в 2011 г., т.е. в 3,72 раза.

Источник инфекции и механизмы передачи

Источник ВПГ-1 – человек в период реактивации ГИ с выделением вируса в окружающую среду. Бессимптомное выделение со слюной ВПГ-1 отмечено у 2–9% взрослых и у 5–8% детей. Источник ВПГ-2 – больные генитальным герпесом и здоровые лица, в секрете слизистой оболочки половых органов которых содержится ВПГ-2.

Вирус передается контактно-бытовым, воздушно-капельным и половым путями. Возможна вертикальная передача от матери к плоду.

Контактный путь передачи

Основной путь передачи герпетической инфекции — контактный. Вирус содержится в слюне или слезной жидкости как при наличии поражений слизистых оболочек полости рта или конъюнктивы, так и без таковых, когда заболевание протекает в бессимптомной форме. Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки и другие предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфицирования может реализоваться во время стоматологических или офтальмологических манипуляций, при использовании необеззараженных медицинских инструментов.

Воздушно-капельная передача вируса

Инфицирование воздушно-капельным путем происходит тогда, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболевания (ОРЗ) или на фоне ОРЗ другой этиологии. При кашле и чиханье вирус попадает во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Контактным и воздушно-капельным путями HSV-1 заражаются чаще всего дети в возрасте 6 мес. — 3 лет, но могут первично инфицироваться и взрослые. В подростковом возрасте чаще заражаются HSV-2. Антитела к HSV-1 обнаруживают у 80—90 % взрослых людей. Различны механизмы передачи ВПГ-1 и ВПГ-2. Ряд авторов относят ВПГ-1 к инфекции с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Однако, хотя инфицирование ВПГ-1 происходит в детском возрасте, в отличие от других детских капельных инфекций для инфекции ВПГ-1 очаговость (например, в детских учреждениях) и сезонность не характерны. Основные субстраты вируса – слюна, секрет слизистой оболочки ротоглотки, содержимое герпетических пузырьков, то есть передача вируса происходит путем прямого или непрямого (игрушки, посуда, другие ослюненные предметы) контакта. Поражение респираторного тракта, наличие катаральных явлений, обеспечивающих воздушно-капельный путь передачи возбудителя, мало значимы.

Передача половым путем

Герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем, которые входят в специальную программу исследований, проводимых ВОЗ.

Основной механизм передачи ВПГ-2 – также контактный, но реализуется он преимущественно половым путем. Поскольку и передача ВПГ-1 также возможна половым путем (орально-генитальные контакты), ГИ относят к заболеваниям, передаваемым половым путем. ВПГ можно обнаружить в слюне и половых путях у клинически здоровых лиц. Однако при наличии активных проявлений инфекции частота выделения вируса возрастает в несколько раз, а титр вируса в пораженных тканях – в 10–1000 раз и более.

От матери к плоду

Возможна трансплацентарная передача вируса при наличии у беременной рецидива ГИ, сопровождаемого вирусемией. Однако чаще инфицирование плода происходит при прохождении через родовые пути, если женщина страдает генитальным герпесом (интранатальный путь).

При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа и глаза

плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального герпеса во время родов составляет около 40 %. При генитальном герпесе вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием развивающегося плода. Наконец, вирус может передаваться и трансплацентарно, в период вирусемии у беременной, страдающей любой формой герпетической инфекции.

Передача вируса возможна при гемотрансфузии и трансплантации органов.

Восприимчивость высокая. В результате перенесенной ГИ формируется нестерильный иммунитет, который в силу многообразных эндо- и экзогенных причин может нарушаться.

Патогенез

Входными воротами при герпетической инфекции служат кожные покровы и слизистые оболочки. Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их гибели с образованием очагов некроза и везикул.

Механизм распространения

Из первичного очага ВПГ путем ретроградного аксонального транспорта мигрирует в сенсорные ганглии: ВПГ-1 преимущественно в ганглий тройничного нерва, ВПГ-2 – в поясничные ганглии. В клетках сенсорных ганглиев репликация вируса подавляется, и он персистирует в них пожизненно. Первичная инфекция сопровождается формированием гуморального иммунитета, напряженность которого поддерживается периодической активацией вируса и проникновением его в слизистые оболочки ротоглотки (ВПГ-1) и половых органов (ВПГ-2). В некоторых случаях реактивация вируса сопровождается клиническими проявлениями в виде пузырьковых высыпаний (рецидив ГИ). проникает в кожу и слизистые оболочки, вызывая образование типичных везикулезных высыпаний в результате расслоения и баллонирующей дегенерации клеток шиповидного слоя эпителия. Везикулы содержат фибринозную жидкость и слущенные эпителиальные клетки. Образуются гигантские клетки, в ядрах которых обнаруживают гигантские внутриядерные включения.

Гематогенное распространение

Возможно и гематогенное распространение вируса, о чем свидетельствует появление генерализованных высыпаний, поражение и внутренних органов, а также обнаружение вируса в крови методом ПЦР.

Рецидивы ГИ связывают со снижением уровня специфического иммунитета под воздействием неспецифических факторов (избыточная инсоляция, переохлаждение, инфекционные болезни, стрессы). Как правило, от одного больного выделяют один штамм ВПГ, но у больных с иммунодефицитом можно выделить несколько штаммов одного и того же подтипа вируса.

Роль иммунного статуса в развитии заболевания

Иммунный статус организма во многом определяет вероятность развития заболевания, тяжесть течения, риск развития латентной инфекции и персистенции вируса, частоту последующих рецидивов. Имеет значение состояние как гуморального, так и клеточного иммунитета. Заболевание у лиц с нарушениями клеточного иммунитета протекает значительно тяжелее. У людей с иммунодефицитными состояниями инфекция может приобрести генерализованный характер с органными поражениями. Иммунная система при ГИ реагирует только на свободные вирусные частицы. На латентные вирусы, находящиеся в сенсорных ганглиях нервной системы и фагоцитах, иммунная система не отвечает.

Цикл репликации вируса в клетке продолжается около 10 ч, затем нередко наступает вирусемия, которая при тяжелом иммунодефиците может приводить к генерализации инфекции, поражению ЦНС, печени, легких, почек и других органов. В противовирусной защите большая роль принадлежит макрофагам, которые захватывают и «переваривают» вирус. Если он не полностью элиминирован из макрофагов, последние становятся источником диссеминации вируса в организме. Большую роль в противогерпетическом иммунитете играет интерферон, защищающий клетки от внедрения вируса.

Патоморфология

Патологоанатомические изменения в ЦНС характеризуются выраженным отеком головного мозга с обширными очагами колликвационного некроза нейронов и глиальных клеток с перифокальной сосудистой и пролиферативной реакцией. При этом чаще всего поражаются височные, затылочные и теменные доли мозга. В процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка, которая становится полнокровной; при гистологическом исследовании в ней выявляют серозное воспаление. Очаги некроза обнаруживают в печени, реже в надпочечниках, селезенке, легких, пищеводе, почках и костном мозге. В некротических очагах клетки нередко содержат типичные внутриядерные включения.

Врожденный герпес

Особую форму представляет врожденный герпес. До инфицирования плода развивается поражение последа, характеризующееся воспалительно-дегенеративными изменениями всех трех оболочек. Характерным при этом является наличие васкулита в плаценте. Плацентит приводит к рождению недоношенного ребенка с пузырьковыми поражениями кожи и патологией ЦНС. Возможно и рождение мертвого плода. При интранатальном инфицировании (в случаях генитального герпеса у матери) наиболее характерны кожно-слизистые формы инфекции и реже генерализованные.

Частота перинатального герпеса широко варьирует от одного на 3000 до одного на 30 000 родов. Поражения при внутриутробном герпесе локализуются в печени, легких, почках, головном мозге и других органах. При этом характерным является наличие васкулитов с преимущественным поражением эндотелиальных клеток, их гибелью с формированием очагов некроза. Тератогенное действие герпесвирусов типов 1 и 2 не доказано.

Вирус герпеса сохраняется в организме пожизненно, чаще всего в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев, периодически вызывая рецидивы болезни.

Герпетическая инфекция является СПИД-индикаторным состоянием вследствие того, что из-за повреждения Т-хелперов и макрофагов она принимает клинически выраженное и рецидивирующее течение.