Хориоидит: классификация, диагностика, принципы лечения

Хориоидит (задний увеит) — относится к большой группе воспалительных заболеваний, развивающихся в собственно сосудистой оболочке глаза от зубчатой линии до зрительного нерва. Хориоидит в изолированной форме встречается достаточно редко – воспалительный процесс, как правило, быстро распространяется на сетчатку и зрительный нерв с развитием хориоретинита, нейрохориоретинита или нейроувеита.

.

Этиология

Причинами воспаления хориоидеи могут быть вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые инфекции и токсины, аллергические, системные, аутоиммунные заболевания, лучевые ожоги. Инфекционные агенты могут являться либо непосредственной причиной развития хориоидита, либо заболевание возникает на фоне инфекции в условиях ослабленного иммунитета. Наиболее часто возникновение воспаления связано со следующими инфекциями:

• Токсоплазмоз;
• Туберкулез;
• Гистоплазмоз;
• Токсокароз;
• Кандидоз;
• Сифилис;
• Вирусной инфекцией (часто – вирусы герпеса).

Большое значение в развитии хориоидитов придается состоянию иммунной системы, в числе значимых отмечаются следующие факторы:

• Наследственно обусловленные нарушения иммунитета, при которых страдает контроль иммунного ответа и клеточные реакции.
• Иммуносупрессия, создаваемая при пересадке органов и тканей, либо при ВИЧ-инфекции;
• Аутоиммунные реакции, особенно на ретинальный S-антиген, развивающиеся на фоне вирусных инфекций или аутоиммунных заболеваний.

Классификация хориоидитов

По этиологии

По этиологическому признаку хориоидиты разделяют на эндогенные и экзогенные:

• Эндогенные: вызываются бактериями, вирусами, простейшими и др. причинами, присутствующими в организме;
• Экзогенные: вызваны внешними причинами, такими как травмы.

По локализации

По локализации воспалительного процесса выделяют хориоидиты:

• Центральные: когда воспалительный инфильтрат расположен в макулярной области4
• Перипапиллярные: воспалительный очаг локализован возле диска зрительного нерва;
• Экваториальные: находятся в области экватора;
• Периферические: очаги воспаления располагаются на периферии глазного дна у зубчатой линии.

По распространенности воспалительного процесса

В зависимости от распространения хориоидиты могут быть:

• Очаговые (фокальные);
• Многофокусные диссеминированные (мультифокальные);
• Диффузные.

Клиническая картина хориоидита

При периферическом расположении, изолированном очаге воспаления, заболевание протекает малозаметно для пациента, боли не беспокоят, жалобы отсутствуют, и заболевание обнаруживается случайно при офтальмоскопии.

При нахождении очага в заднем отделе глаза, воспалительный процесс вовлекается сетчатка и стекловидное тело. Патологический очаг локализуясь в области желтого пятна сетчатки, ответственного за центральное зрение, вызывает его заметное нарушение. Больной отмечает «мушки» и вспышки перед глазами, снижение остроты зрения, искажение предметов, искривление букв и строчек, плавающие помутнения, расстройство сумеречного зрения.

Офтальмоскопия

Хориоидея по всей поверхности покрыта практически прозрачной сетчаткой и однослойным пигментным эпителием, в здоровом состоянии в ней определяются только сосуды: структура хориоидеи не видна, виден красный фон, на котором разветвляются сосуды сетчатки.

При офтальмоскопии хориоидит проявляется хориоретинальными инфильтратами, параваскулярными экссудатами, которым соответствуют скотомы (участки с выпадающей остротой зрения) в поле зрения.

На глазном дне определяются серо-желтые округлые очаги воспаления с нечеткими контурами, на красном фоне. Величина очагов в основном варьирует от ½ до ¼ диаметра диска зрительного нерва, иногда размер очагов может быть меньше, либо крупнее. Образование очагов является реакцией тканей на бактериальные метастазы. Клеточные элементы, образующие инфильтраты, настолько плотно заполняют толщу хориоидеи, что начинают приподниматься над ее уровнем и приподнимать сетчатую оболочку.

В период активного воспаления возможны кровоизлияния в сетчатку, хориоидею, стекловидное тело. При прогрессировании процесса наблюдается помутнение сетчатки над очагом воспаления, небольшие сосуды становятся невидимыми при офтальмоскопии. Задние отделы стекловидного тела также становятся мутными за счет инфильтрации клеточными элементами.

На фоне проводимой терапии и стихании воспалительного процесса, хориоретинальный очаг может исчезнуть, не оставляя последствий. Либо инфильтрат замещается соединительной тканью: сначала становится плоским, более прозрачным, с четкими резкими контурами. На границе очага появляется пигментация в виде мелких точек. Хориоидея в области очага истончается, через нее просвечивает склера, мелкие и средние сосуды исчезают. При офтальмоскопии определяются белые очаги с четкими границами, остатками крупных сосудов в очаге и точками пигментации – воспаление переходит в стадию атрофии хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки.

Локализация хориоидальных воспалительных очагов может быть разной, но чаще соответствует зонам с наибольшей разветвленностью сосудов – зона экватора глаза, а также вокруг диска зрительного нерва и на крайней периферии хориоидеи. При локализации очага в непосредственной близости от диска зрительного нерва, возможно распространение воспалительного процесса на зрительный нерв. При офтальмоскопии это проявляется в виде стушеванности границ зрительного нерва. Развивается перипапиллярный хориоретинит, его другие названия:

• Околососочковый нейроретинит;
• Юкстапапиллярный ретинохориоидит Йенсена;
• Циркумпапиллярный ретинит.

Осложнения хориоидита

Возможно развитие следующих осложнений:

• Вторичная дистрофия;
• Экссудативная отслойка сетчатки;
• Неврит зрительного нерва с переходом во вторичную атрофию;
• Кровоизлияния в стекловидное тело с образованием шварт;
• Кровоизлияния в хориоидею и сетчатку;
• Образование грубых соединительнотканных рубцов и неоваскулярных мембран хориоидеи и сетчатки со значительным снижением остроты зрения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных обследования, полученных методами:

• Прямой и обратной офтальмоскопии;
• Биохимических анализов крови и иммунологический исследований для выявления заболевания, явившегося причиной или фоном для развития хориоидита;
• Эхоофтальмографии и других методов обследования.

Дифференциальная диагностика хориоидитов

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

1. Наружный экссудативный ретинит: для него характерны сосудистые изменения в сетчатке, микро- и макроаневризмы, артериальные шунты.
2. Невус хориоидеи: определяется при офтальмоскопии в виде участка черного цвета, четкими границами, без изменений в сетчатке и без снижения остроты зрения.
3. Меланома хориоидеи в начальной стадии: имеет характерный вид. Диагноз меланомы требует уточнений с помощью радиоизотопного и ультразвукового исследований, регистрации ЭРГ и ЭОГ.

Лечение хориоидита

Лечение подбирается индивидуально, в зависимости от этиологии, локализации процесса, тяжести течения, исходного состояния иммунной системы. Терапия проводится по следующим направлениям:

• Этиотропная терапия;
• Противовоспалительная терапия;
• Иммунокорригирующая терапия;
• Симптоматическое лечение;
• Стимуляция регенерации;
• Мембранопротекторы.

Общее лечение сочетается с местным в виде инстилляций (закапывания) препаратов в виде глазных капель, парабульбарных и ретробульбарных инъекций. При наличии показаний проводится хирургическое лечение.

Этиотропное лечение

Предполагает назначение антибактериальных, противовирусных, противопаразитарных препаратов. Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины, др.), путем парабульбарных, внутривенных и внутримышечных инъекций. Специфическая терапия при туберкулезе, сифилисе, токсоплазмозе, бруцеллезе назначается совместно со специалистами и проводится соответствующими препаратами.

Иммунотерапия

Является основным методом при лечении эндогенных хориоидитов и назначается с учетом состояния иммунного статуса пациента.

Противовоспалительная терапия

Основное значение при лечении воспалительных процессов имеет применение кортикостероидов, причем, более раннее их назначение улучшает прогноз заболевания.

Гипосенсибилизация

Проводится антигистаминными препаратами (тавегил, супрастин, кларитин, телфаст и др.), также в сочетании с кортикостероидами.

Ферментотерапия

Для рассасывания экссудата применяют ферменты: трипсин, фибринолизин, лидаза, папаин, лекозим, флогэнзим, вобэнзим и др. Пути введения: прием внутрь, внутримышечно, ретробульбарно, с помощью электрофореза.

Витаминотерапия

Проводится на всех этапах заболевания. Применяются витамины групп E, B.

Физиотерапия и лазерное лечение

Электрофорез, лазерная коагуляция, криокоагуляция – эти методы также используются на разных этапах лечения.