Аденовирусная инфекция: симптомы, диагностика, лечение

Аденовирусная инфекция — острая антропонозная вирусная инфекция, поражающая слизистые оболочки верхних дыхательных путей, глаз, кишечника, лимфоидную ткань и протекающая с умеренно выраженной интоксикацией.

По МКБ-10 различают:

• A08.2 — Аденовирусный энтерит;
• A85.1 — Аденовирусный энцефалит;
• A87.1 — Аденовирусный менингит;
• B30.0 — Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом;
• B30.1 — Конъюнктивит, вызванный аденовирусом;
• B34.0 — Аденовирусная инфекция неуточненная;
• J12.0 — Аденовирусная пневмония.

Вариативность проявлений заболевания

В большинстве случаев аденовирусные заболевания проявляются как острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) с вовлечением слизистых оболочек дыхательных путей, миндалин, конъюнктивы.
Тем не менее, большое разнообразие типов аденовирусов, поражающих эпителий и лимфоидную ткань человека разной локализации, обусловливает широкий спектр клинических проявлений этих инфекций. Они составляют 5-10% от всех вирусных инфекций человека. Наиболее часто аденовирусной инфекцией болеют дети.

Ведущим местом для размножения и последующего длительного пребывания (персистенции) аденовирусов являются лимфоидные органы – аденоиды, миндалины, лимфоидная ткань кишечника, лимфоузлы.

Многие типы аденовирусов обладают повышенным сродством (тропизмом) к эпителию дыхательных путей, кишечника, конъюнктивы и роговицы глаза, органов мочеполовой системы (мочевой пузырь, уретра, шейка матки).

В клинической картине могут преобладать симптомы, свидетельствующие о поражении респираторного тракта, глаз, кишечника, мочевого пузыря, а также лимфоидной ткани, возможно развитие менингоэнцефалита.

Установлена взаимосвязь аденовирусной инфекции с развитием ожирения.

Основные клинические формы аденовирусной инфекции

По преобладанию тех или иных симптомов и их сочетаний выделяют несколько основных форм болезни:

• Острый ринофарингит;
• Острый ринофаринготонзиллит;
• Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей у детей и взрослых, ринофариногобронхит;
• Фарингоконъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка);
• Аденовирусные глазные инфекции, конъюнктивит и кератоконъюнктивит;
• Аденовирусная пневмония;
• Острый геморрагический цистит;
• Уретрит и цервицит;
• Генерализованные аденовирусные инфекции с поражением внутренних органов: гепатит, гломерулонефрит, миокардит, менингоэнцефалит.

Инкубационный период от 4 до 14 дней, чаще – 5–7 дней. В этот период больной представляет опасность для окружающих. Возбудитель выделяется со слизью дыхательных путей до 25 дня болезни, с фекалиями – более 45 дней. Эти свойства аденовирусов нужно учитывать при оказании медицинской помощи на дому и проведении профилактических мероприятий.

Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и других органов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и т. д.). Исключением является кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно.

Острый аденовирусный фарингит

Проявляется воспалением, отеком и болезненностью слизистой оболочки носоглотки, миндалин, увеличением регионарных лимфоузлов.

Аденовирусные глазные инфекции

Аденовирусные глазные инфекции протекают в форме фолликулярного конъюнктивита и эпидемического кератоконъюнктивита. Возбудителями последнего являются аденовирусы типов 8, 19. 37.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка

Чаще поражает детей в летний период с развитием триады симптомов – лихорадка, фарингит,
конъюнктивит. Заболевание может передаваться через воду с развитием эпидемических вспышек («бассейновый конъюнктивит»). Наиболее частые возбудители – аденовирусы типов 3, 7, 14.

Вирусные бронхиолиты и пневмонии

Отдельный ряд аденовирусов, включающий типы 3, 7 и некоторые другие, способен вызывать вирусные бронхиолиты и пневмонии. До 10% пневмоний в детском возрасте обусловлено аденовирусами. Во многих случаях они имеют тяжелое течение. У детей первых месяцев жизни летальность от аденовирусных пневмоний может превышать 5%.

Вирусные гастроэнтериты

Аденовирусы типов 40 и 41 являются частыми возбудителями вирусного гастроэнтерита (до 10% всех случаев вирусных инфекций ЖКТ у детей раннего возраста).

Воспаления органов мочеполовой системы

Аденовирусы типов 11 и 21 вызывают тяжелый геморрагический цистит, вирусы типа 37 – уретрит и цервицит.

Генерализованные аденовирусные инфекции

Генерализованные аденовирусные инфекции, сопровождающиеся виремией, поражением ЦНС и внутренних
органов (менингоэнцефалит, гепатит, миокардит), всегда протекают тяжело. Часто они развиваются у лиц с иммуносупрессией после курсов химиотерапии (онкопатология, трансплантация органов и тканей).

Симптомы в динамике

В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры тела. Симптомы интоксикации выражены умеренно даже при высокой лихорадке. Температура повышается с первых дней болезни, продолжительность может варьировать от 5–7 дней до 2 нед. Иногда субфебрилитет сохраняется до 4–6 нед, может иметь характер двухволновой лихорадки даже без бактериальных осложнений, иногда наблюдается три волны.

Воспалительный процесс локализуется в области входных ворот инфекции: слизистые оболочки верхних дыхательных путей, конъюнктива глаз. Дальнейшее размножение вируса, которое может происходить в кишечнике, лимфоузлах, что обусловливает соответствующую вариативность клинических проявлений: лимфаденопатия, диарея, гепатоспленомегалия.

Катаральные явления и лимфаденопатия

В связи с тропностью аденовирусов к лимфоидной ткани для начала болезни характерно затрудненное носовое дыхание из-за отечности слизистой, одутловатость лица, обильный серозно-слизистый ринит (особенно у младших детей). Характерный признак болезни -фарингит с выраженным экссудативным компонентом. Фарингит характеризуется умеренной болью в горле или першением вследствие гиперплазии лимфоидных образований на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки. Миндалины увеличены, у некоторых больных видны белые, нежные, легко снимающиеся шпателем наложения.

В большинстве случаев аденовирусная инфекция сопровождается умеренно выраженной лимфаденопатией, в отдельных случаях – генерализованной. Увеличиваются шейные, поднижнечелюстные, медиастинальные и мезентериальные лимфоузлы.

Органы дыхания

Кашель умеренный, непродолжительный, чаще у детей, клинические признаки бронхита у взрослых встречаются достаточно редко. В то же время почти у каждого 5-го заболевшего ребенка развивается острый стенозирующий ларинготрахеит, который протекает тяжело, с выраженным экссудативным компонентом. У некоторых больных детей отмечается обструктивный синдром, имеющий отечную или смешанную формы, который может сохраняться до 3 нед. При этом кашель влажный, навязчивый, выдох затруднен, одышка смешанного типа.

Аускультативно определяется большое количество влажных разнокалиберных и единичных сухих хрипов. У маленьких детей возможно развитие бронхита, бронхиолита.

Сердечно-сосудистая система

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы практически отсутствуют. У части больных имеет место гепатолиенальный синдром, иногда с повышением уровня трансфераз (АЛТ, АСТ).

Органы брюшной полости

Мезаденит проявляется либо на фоне других проявлений аденовирусной инфекции, либо как основной синдром. Главный клинический признак при этом – остро возникающие сильные, приступообразные боли в животе, преимущественно в нижней части, нередко в правой подвздошной области, иногда в околопупочной. Тошнота, могут быть рвота, диарея.

Аденовирусный конъюнктивит

У подавляющего числа заболевших имеет место конъюнктивит. Вначале он бывает односторонним, второй глаз поражается позже. Различают катаральный, фолликулярный и пленчатый конъюнктивит. Последняя форма особенна типична.

Конъюнктива век гиперемирована, зерниста, несколько набухшая; может быть небольшое выделение секрета. Через 1–3 дня на конъюнктиве появляются белые или серовато-белые пленчатые налеты. Частый симптом – отек век.

В самостоятельную форму болезни выделена фарингоконъюнктивальная лихорадка, имеющая довольно четкую клиническую картину с высокой 4–7-дневной температурой, общетоксическим синдромом, ринофарингитом, пленчатым конъюнктивитом.

Другие органы и системы

У взрослых больных при аденовирусной инфекции могут быть клинические признаки геморрагического цистита. Лица пожилого возраста болеют редко.

Есть наблюдения развития острого энцефалита. Среди различных серотипов аденовирусов в связи с острыми энцефалитами наиболее часто упоминается 7-й серотип.

Диагностика

Лабораторные методы исследования

Материалы для исследования в зависимости от формы инфекции – носоглоточный смыв, отделяемое конъюнктивы, при аденовирусном гастроэнтерите – фекалии, вирусном геморрагическом цистите – моча.

Гемограмма

У большинства заболевших нормоцитоз, но возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения.

Серодиагностика

Серологическая диагностика используется для ретроспективной расшифровки острого респираторного вирусного заболевания. С этой целью обычно выполняют реакции с парными сыворотками (ИФА, латекс-агглютинация, РТГА, реакция нейтрализации). Нарастание титра АТ в ходе инфекции в 4 и более раз расценивают как положительный
результат.

Экспресс-диагностика

Методами экспресс-диагностики являются:

• Реакции непрямой гемадсорбции;
• Иммуноферментный анализ (ИФА);
• Реакцию иммунной флюоресценции (РИФ);
• Латекс-агглютинация.

Иммунофлюоресцентный метод позволяет в течение 3–4 ч с момента взятия материала обнаружить антигены аденовирусов в клетках эпителия носовой полости больных, взятых в первые дни инфекционного процесса. Обнаружение антигенов аденовирусов в ядрах эпителиальных клеток свидетельствует о латентном течении инфекционного процесса, наличие антигенов в цитоплазме позволяет диагностировать острое заболевание.

Выявление вирусной ДНК

С целью обнаружения ДНК аденовируса применяется метод ПЦР. Он обладает максимальной чувствительностью и специфичностью при диагностике аденовирусной инфекции.

Прямое обнаружение вируса

Непосредственно вирусные частицы могут быть обнаружены с помощь электронной микроскопии.

Вирусологические методы

Для культивирования и выделения аденовируса используют клетки Hep-2, HeLa, амниона человека и др.
Индикацию вирусов производят по ЦПД (увеличение, набухание и округление клеток, гроздеобразование), а также в реакции гемагглютинации.
Для идентификации аденовирусов применяют реакцию нейтрализации ЦПД в культуре клеток и РТГА с
типоспецифическими антителами.
Молекулярно-генетическую идентификацию вида (группы) и типа аденовирусов проводят при помощи ПЦР и методами секвенирования вирусного генома.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностики аденовирусных инфекций важной особенностью является то, что при них часто наблюдается поражение глаз в виде конъюнктивита. Конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, пленчатый) обычно начинается с поражения одного глаза, спустя несколько дней – другого, но воспаление менее выражено. Характерна светобоязнь и ощущение «песка» в глазах.

Для постановки диагноза аденовирусной инфекции важно последовательное развитие симптомов и длительный лихорадочный период до 7–14 дней.

Дифференциальная диагностика проводится с другими ОРВИ. От гриппа отличается отсутствием симптомов тяжелого токсикоза, мышечных болей, болей в глазных яблоках, нет повышенной потливости. Нередко приходится ее проводить с дифтерией ротоглотки, дифтерией глаза, ангиной. Аденовирусное заболевание имеет ряд сходных симптомов с инфекционным мононуклеозом. С явлениями фарингита, конъюнктивита, гепатолиенального синдрома, диареей и продолжительной лихорадкой протекает иерсиниоз. Необходимо иметь в виду брюшной тиф, коксиеллез.

Показанием к консультации хирурга является развитие аденовирусного мезаденита, протекающего с выраженными болями в животе и рвотой, что может симулировать острую хирургическую патологию. Консультация офтальмолога – при поражении глаз.

Осложнения

Осложнения могут возникнуть в любой период заболевания и чаще всего их появление обусловлено присоединением вторичной бактериальной микрофлоры. Чаще всего встречаются:

• Пневмонии. Это наиболее тяжелое осложнение аденовирусной инфекции. Развивается очаговая или сливная пневмония, присоединение которой значительно утяжеляет состояние больного: усугубляется лихорадка до 39-40С, появляется одышка и цианоз, усиливается кашель, явления общей интоксикации. Лихорадка может сохраняться длительны, до 2–3 недель период, изменения в легких – до 30–40 дней от начала заболевания.
• Ангины и обострения хронического тонзиллита;
• Синуситы: гаймориты, фронтиты.

Лечение

Лечение большинства больных проводится в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелой формой болезни, при наличии осложнений, сопутствующих заболеваний, а также по эпидемическим показаниям.

В лихорадочном периоде необходим постельный режим. Питание должно быть полноценным и богатым витаминами, содержать достаточное количество жидкости.

Большинство больных при неосложненной форме аденовирусного заболевания в этиотропной терапии не нуждаются. При выраженной мотивации пациента и при тяжелом течении инфекционного процесса показан умифеновир (Арбидол*), препараты ИФН и их индукторы.

Среди натуральных ИФН могут быть использованы следующие: ИФН-α (Интерферон человеческий лейкоцитарный*) (аэрозольно), интерлок (для лечения конъюнктивита), ИФН-α (Лейкинферон**) (вводят в/м, ингаляционно) 100 тыс. МЕ.

В последнее время широкое применение получили препараты рекомбинантного интерферона, наиболее безопасного по сравнению с лейкоцитарным. ИФН-а2 рекомбинантный входит в состав топических препаратов: капель и спрея Гриппферон*, мази назальной Гриппферон* с лоратадином. Содержание ИФН – 10 тыс. МЕ.

• Антибиотики показаны только при пневмониях и других осложнениях бактериальной природы.
• Симптоматическая терапия: по показаниям.
• Прогноз обычно благоприятный.
• Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления.
• Диспансерное наблюдение осуществляется в случае осложнений в течение 3-6 месяцев.

Профилактика

Специфическая профилактика аденовирусной инфекции пока не проводится. В процессе разработки находятся
экспериментальные типоспецифические вакцины на основе живых аттенуированных штаммов аденовирусов.
Неспецифическая профилактика инфекции включает деконтаминацию сточных вод, контроль дезинфекции воды
бассейнов, поддержание надлежащих санитарных условий в детских коллективах и медицинских учреждениях.