Грипп: диагностика и лечение

Диагностика гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности. Она основана на выявлении типичных проявлений заболевания (интоксикации, катарального синдрома преимущественно в виде трахеита).

Лабораторная диагностика гриппа

Для быстрой диагностики гриппа применяют лабораторные методы: иммунофлюоресценции (ИФА) – выявляют антигены вируса в мазках и отпечатках из носа. Для постановки окончательного диагноза необходимо выделить возбудитель из полученного от больного клинического материала путем заражения культур клеток или куриных эмбрионов и провести идентификацию выделенного вируса.

Ретроспективно диагноз устанавливают по увеличению титра антител в парных сыворотках крови больных.

МКБ-10

Материал для исследования

Материалом для вирусологической диагностики в острой стадии болезни является носоглоточный смыв или носоглоточное отделяемое и мазок-отпечаток слизистой оболочки носовой полости. Мазки и смывы берут в первые 3 дня болезни. Для проведения серологической диагностики используется сыворотка больного. При летальном исходе исследуется аутопсийный материал.

Экспресс-диагностика

В качестве экспресс-метода обнаружения вируса применяются: реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Наилучшим методом быстрой диагностики является обнаружение вирусной РНК при помощи ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).

Культивирование вируса (вирусологический метод)

Для выделения вируса заражают перевиваемую культуру клеток почек собак (MDCK), обезьян или 10–12-дневные куриные эмбрионы. Эмбрионы заражают в аллантоисную полость смывом с носоглотки, обработанным антибиотиком.

С целью индикации вируса проводят реакцию гемагглютинации (РГА), если она положительна, то для идентификации ставят реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) с антителами против соответствующих подтипов вируса (Н1N1, Н2N2 и др.).

В культуре клеток для идентификации вируса используют реакцию нейтрализации (РН). Тип вируса определяют в ИФА или РН по вирусному типоспецифическому NP-антигену.

Для определения устойчивости вируса к противовирусным средствам применяют реакцию нейтрализации вируса химиопрепаратом на культуре клеток.

Серологический метод

Это ретроспективный метод, его используют для выявления антител к вирусу в реакции с парными сыворотками с помощью РТГА, ИФА, реакции нейтрализации в культуре клеток. Увеличение титра АТ во второй сыворотке в 4 и более раз расценивают как признак острой вирусной инфекции.

Серологические реакции также применяют для оценки коллективного иммунитета у населения. Титр специфических АТ 1/40 и выше считается защитным в отношении вируса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний: протекающими с катарально-респираторным синдромом и характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома.

1. Другие ОРВИ, при которых (в отличие от гриппа) кашель, насморк, боль и першение в горле предшествуют повышению температуры и не сопровождаются общими симптомами интоксикации (отсутствуют или возникают на 2–3 сутки течения заболевания, выражены умеренно, однако могут длиться дольше, чем при гриппе). Сочетание лихорадки, интоксикации и лимфаденопатии с катаральными явлениями позволяет исключить грипп и предположить наличие кори, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза (ИМ). Поскольку при гриппе органы пищеварения в патологический процесс не вовлекаются, это позволяет исключить данное заболевание при сочетании лихорадки и катаральных явлений с диспепсическим синдромом. В этом случае возможно наличие вирусных диарей (ротовирусных, норавирусных), а также иерсиниоза или кори у взрослых.
2. Для многих острых форм инфекционных болезней в первые 1–2 сут характерна гриппоподобная клиническая картина. При этом следует учитывать отличительные особенности гриппа:

•  сильный озноб выявляют редко,
• пик интоксикации на 1-2-е сутки течения заболевания,
• лимфаденопатия и увеличение селезенки и печени никогда не наблюдается;
• со 2–3 суток выражен трахеит,
• длительность лихорадки (при неосложненной форме) – 3–4 сут (не более 5–6 сут), характерна относительная брадикардия или соответствие частоты сердечных сокращений уровню температуры тела.

На практике ошибочный диагноз гриппа часто ставят в следующих случаях:

• При стрептококковых заболеваниях (скарлатине, ангине, роже),
• Внебольничной пневмонии (до появления характерных симптомов),
• Менингококковой инфекции;
• Малярии;
• Пиелите;
• Риккетсиозах;
• Брюшном тифе;
• Сальмонеллезе (до появления диспепсического синдрома);
• Лептоспирозе (в теплое время года);
• Вирусном гепатите А (ВГА);
• Геморрагической лихорадке (ГЛ);
• Трихинеллезе.

В сложных диагностических случаях врач должен оценить тяжесть состояния больного, необходимость и сроки повторного осмотра или экстренной госпитализации. При этом следует избегать назначения антибиотиков и жаропонижающих препаратов, поскольку они могут смазать клиническую картину, создать иллюзию улучшения состояния больного и существенно затруднить дальнейшую диагностику.

Лечение

Показания к госпитализации

Госпитализации подлежат пациенты с тяжелым или осложненным течением гриппа, а также с тяжелыми формами сопутствующих заболеваний: сахарным диабетом, хронической ИБС, хронической обструктивной болезнью легких, болезнями крови, заболеваниями ЦНС.

К синдромальным показаниям для госпитализации относят: высокую лихорадку (выше 40 °С), нарушения сознания, многократную рвоту, менингеальный синдром, геморрагический синдром, судорожный синдром, ДН, сердечно-сосудистую недостаточность.

Госпитализацию и изоляцию больных проводят также по эпидемиологическим показаниям (общежития, интернаты, детские дома, гостиницы, транспорт, воинские коллективы, учреждения пенитенциарной системы).

Режим, диета

Рекомендован постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Назначают полноценное питание, включая молочнокислые продукты, фруктовые и овощные соки. Для дезинтоксикации применяют обильное теплое питье до 1,5–2 л/сут (чай, соки, отвар шиповника, отвар липового цвета, минеральные щелочные воды, молоко).

Медикаментозное лечение

Противовирусная терапия

Противовирусные препараты показаны при среднетяжелом и тяжелом течении болезни, а также больным с сопутствующей патологией, обострение которой может представлять угрозу жизни. Для лечения гриппа используется несколько групп противовирусных средств.

Производные адамантана

Римантадин (Ремантадин*)

Действие основано на связывании с белком M2 вируса гриппа и тем самым блокируют депротеинизацию вируса. Римантадин (Ремантадин*) обладает противовирусной активностью только в отношении штаммов вируса гриппа А. Эффективен при назначении в инкубационном периоде и в первые 2 сут течения заболевания.

Принимают внутрь после еды (запивая водой) по схеме:

• в 1-е сутки – 300 мг в три приема;
• на 2-е и 3-и сутки – 200 мг в два приема;
• на 4-е сутки – 100 мг одномоментно.

Римантадин (Альгирем**)

Это 0,2% раствор ремантадина в сиропе (для лечения гриппа А у детей). Курс лечения: 4 сут в соответствии с возрастным режимом дозирования.

Ингибиторы нейраминидазы

Препараты Озельтамивир, занамивир, перамивир. Действие основано на препятствии выходу вирусов гриппа типа A и B из зараженных клеток. Осельтамивир -Тамифлю*, назначается по 150 мг в два приема в течение 5–7 сут.

Эти же препараты используют для экстренной профилактики инфекции после контакта с пациентом (постконтактная профилактика).

Следует отметить, что происходит повсеместное нарастание устойчивости вирусов к данным химиотерапевтическим средствам. В частности, к ремантадину был полностью устойчив пандемический вариант вируса А/2009/Н1N1. Нарастает резистентность вирусов к озельтамивиру.

Интерферон и интерфероногены

Препарат выбора – умифеновир (Арбидол*, арпетол, группа индолов) – противовирусное лекарственное средство с интерферониндуцирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами. Эффективен в отношении вирусов А и В. Назначают по 600 мг/сут в 3 приема в течение 5–7 сут. Занамивир (Реленза*) – вводится ингаляционно 2 раза в сутки 5 сут.

Препараты интерферона (ИФН)

Наиболее распространенные препараты ИФН: интерферон лейкоцитарный человеческий и рекомбинантные соединения (ИФН-а2 например, Гриппферон*, Гриппферон* с лоратадином).

Индукторы интерферона

• Тилорон,
• Меглюмина акридонацетат (Циклоферон*),
• Кагоцел*,
• Рибонуклеат натрия (Ридостин*).

Коррекция других нарушений

• Дезинтоксикационная терапия
  • 5% р-р декстрозы (Глюкозы*);
  • Декстран [ср. молекулярная масса 35 000–45 000] (Реополиглюкин*).
• Назначают вазо- и кардиопротекторные препараты. При появлении сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (ландыша травы ликозид8, уабаин), 10% раствор Сульфокамфокаина*.
• Для предупреждения или лечения начинающегося отека мозга (или легких) назначают фуросемид по 40–80 мг/сут. С этой же целью вводят преднизолон по 300–500 мг/сут. Для улучшения мозгового кровообращения назначают пентоксифиллин. Больным с тяжелой формой заболевания необходима оксигенотерапия (ингаляции кислородно-воздушной смесью). Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, проводить аспирацию мокроты и слизи.
• Жаропонижающие при высокой гипертермии: ацетилсалициловая кислота, парацетамол с учетом противопоказаний.
• Коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния крови.
• При наличии бактериальных осложнений (пневмония, отит, синусит и др.) применяют антибиотики.

Примерные сроки нетрудоспособности

При неосложненном течении – 5–7 сут и до 14–21 сут при присоединении пневмонии.